9. Синдром полости в легких. Сущность, семиология, субъективные, объективные и параклинические симптомы.

Синдром полости включает признаки, появление которых связано с наличием каверны, абсцессов, кисты, т. е. образований, имеющих плотную, более или менее гладкую стенку, нередко окруженную инфильтративным или фиброзным валом. Полость может быть заполнена целиком только воздухом (пустая полость) или содержать, кроме воздуха, то или иное количество жидкости, оставаться закрытой или сообщаться с дренирующим бронхом. Все это, безусловно, отражается на особенностях симптоматики, которая зависит также от величины полости и глубины ее расположения.

При больших, поверхностно расположенных и изолированных полостях вне зависимости от их содержимого голосовое дрожание ослаблено. Если полость сообщается с бронхом и хотя бы частично содержит воздух, перкуторный звук будет иметь тимпанический оттенок; над полостью, заполненной жидкостью, отмечается притупление или абсолютная тупость. При аускультации над изолированной воздушной полостью дыхание не выслушивается; если воздушная полость имеет сообщение с дренирующим бронхом, будет выслушиваться бронхиальное дыхание, которое легко проводится от места образования (голосовая щель) по воздушному столбу и может приобрести в результате резонанса в гладкостенной полости металлический оттенок (амфорическое дыхание). Полость, частично содержащая жидкость, является источником образования влажных хрипов, которые, как правило, носят звонкий характер, так как их проведение усиливается окружающей уплотненной (инфильтрированной) тканью. Кроме того, аускультативно можно уловить самостоятельный стенотический шум, усиливающий бронхиальное дыхание, возникающий в месте сообщения полости (каверны) с дренирующим бронхом.

Следует отметить, что все указанные симптомы, характеризующие синдром полости, нередко весьма динамичны, поскольку отмечается стадийность в развитии полостного образования, особенно абсцесса легкого: частичное или полное опорожнение сменяется накоплением жидкости, что отражается на особенностях реречисленных выше симптомов наличия полости, содержащей роздух или жидкость.

Причины: Образованию полости в легком как правило предшествует уплотнение легочной ткани. Чаще всего это воспалительная инфильтрация (абсцессы, гангрена легких, стафилококковая деструкция легких, пневмония, туберкулез, распад опухоли, инфаркт легкого).

Симптомы:

Одышка, часто продуктивный кашель, возможно кровохаркание;

Отставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетки;

Усиление голосового дрожания и бронхофонии;

Перкуторно определяется притупленно-тимпаческий звук. При крупной полости, расположенной на периферии наблюдается тимпанический звук;

Аускультативно выявляется бронхиальное, а иногда, и амфорическое дыхание, звучные средне- и крупнопузырчатые хрипы.

Следует подчеркнуть, что все эти признаки определяются при наличии гладкостенной полости не менее 4 см в диаметре, расположенной достаточно близко к поверхности грудной. клетки, содержащей воздух и окруженной уплотненной легочной тканью.

При отсутствии этих условий полость в легком остается "немой" и выявляется только при рентгенологическом исследовании.

Рентгенологическими признаками полостного синдрома в легком служит ограниченное просветление округлой или овальной формы, обычно на фоне затемнения.; Характерен горизонтальный уровень жидкости в полости, если она сообщается с бронхом и содержит экссудат и воздух.

Синдром жидкости в плевральной полости. Сущность, семиология, субъективные, объективные и параклинические симптомы.

Ведущие симптомы:

тяжесть в грудной клетке;

нарастающая отдышка;

ослабление голосового дрожания;

притупление (при небольшом количестве жидкости) или тупость при перкуссии;

ослабление или отсутствие везикулярного дыхания.

Причины: Как правило, осложнение другого заболевания. Причины транссудата - сердечная недостаточность, заболевания почек, гипо- и диспротеинемия. Причины экссудата - воспаление плевры (плевриты) разной этиологии, злокачественное поражения плевры, ранения, хилезный экссудат.

Симптомы:

• Инспираториая одышка;

• При осмотре - выпячивание и ограничение подвижности соответствующей стороны, сглаживание межреберных промежутков;

• Пальпаторно - повышенная сопротивляемость межреберных промежутков, ослабление или отсутствие голосового дрожания;

• Перкуторно - притупление или абсолютная тупость над жидкостью; непосредственно выше ее уровня - притупленно-тимпанический звук; появление тупого звука на здоровой стороне за счет смещения органов средостения (при больших выпотах); смешение печеночной тупости вниз. (линия Дамуазо, треугольники Раухфуса-Грокко и Гарленда).

• Аускультативно - наличие жидкости предполагает отсутствие или ослабление дыхания и бронхофонии, выше уровня жидкости в треугольнике Гарленда - бронхиальный оттенок дыхания (на стороне выпота).

• Рентгенологически определяется гомогенное затемнение в нижней части легочного поля с характерной косой верхней границей при экссудате и более горизонтальной верхней границей при транссудате. В последнем случае процесс часто двухсторонний. Отмечается смещение органов средостения в здоровую сторону.

Этиология. Причинами гидроторакса (невоспалительная жидкость) являются заболевания: застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, ТЭЛА, гипотиреоз и др.

Причины экссудативного плеврита: пневмонии, туберкулез, ревматизм, опухоли, абсцесс и гангрена легкого и др. Клиническая картина. Синдром может развиваться постепенно или быстро (травма грудной клетки). Пациен­ты обращаются за помощью, когда у них появляется рез­ко выраженная одышка. Из анамнеза выясняется, что она нарастала. Пациенты занимают вынужденное (сидячее) положение или на боку, ч.д.д. достигает 30-40 в 1 мин.

Кашель сухой или отсутствует. Температура тела мо­жет быть нормальной (гидроторакс), субфебрильной (туберкулез, ревматизм), высокой (пневмония), гектической (эмпиема). Обращает на себя внимание асимметрия грудной клетки (увеличена половина грудной клетки на сторо­не поражения). Эта половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Отмечается цианоз, набухание шейных вен. Голосовое дрожание не проводится. Перкуторно определяется тупость. Верхняя граница тупости располагается косо, верхняя точка которой расположена на задней подмышеч­ной линии (линия Дамуазо). При наличии транссудата вер­хняя линия тупости располагается горизонтально.

Аускультативно при небольшом скоплении жидкости дыхание ослаблено, при большом количестве дыхание не прослушивается. Выше места тупости можно услышать шум трения плевры, жесткое дыхание.

ДМИ. OAK, OA мокроты (если она есть) на АК, МТ (ВК), реакция Манту, рентгенография. По показаниям плевральная пункция (диагностическая).

Недостаточность внешнего дыхания. Виды и формы недостаточности внешнего дыхания.

дыхательной недостаточности (синоним: удушье) - нарушение функции внешнего дыхания – неспособность органов дыхания обеспечить газообмен и/или газовый состав крови за счёт усиления работы.

Бронхолёгочная вторичная дыхательная недостаточность (нарушение функции внешнего дыхания) бывает трёх видов: вентиляционная (обструктивная, рестриктивная, смешанная), диффузионная и перфузионная.

Обструктивный тип - нарушение проходимости дыхательных путей - встречается при инородных телах, хроническом бронхите, хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) и бронхиальной астме - бронхообструкция возникает при скоплении вязкого стекловидного секрета, который закупоривает бронхи.

Рестрикция - нарушение растяжимости альвеол - встречается при пневмониях, диффузном пневмофиброзе, отёке лёгкого, ателектазе, выпоте в плевре, синдроме Пиквика, кифосколиозе (изменение конфигурации грудной клетки), болезни Бехтерева.

Смешанный тип - сочетание обструкции и рестрикции.

Диффузионный тип – нарушение газообмена - при воспалении и отёке лёгкого.

Перфузионный тип встречается при нарушении гемодинамики в малом круге кровообращения (тромбэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), лёгочная гипертензия, сдавление лёгочных сосудов опухолью).

По скорости возникновения различают дыхательную недостаточность

1) молниеносную - секунды, минуты - ларингоспазм,

2) острую - часы, дни - пневмония, плевриты, ТЭЛА, астматический статус,

3) подострую - недели - опухоли грудной клетки,

4) хроническую - месяцы, годы - кифосколиоз, хронический бронхит, ХОБЛ, пневмоплеврофиброз.

При дыхательной недостаточности развивается гипоксемия - снижение концентрация кислорода игиперкапния - накопление в крови углекислого газа. Следствие гипоксии и гиперкапнии - гипоксия - кислородное голодание тканей.

По изменению газового состава крови различают 3 степени дыхательной недостаточности:

1. латентная (скрытая) - в покое все показатели в норме, изменяются (гипоксемия) при физической нагрузке,

2. парциальная (частичная) - в покое гипоксемия без гиперкапнии,

3) тотальная (всеобщая) - гипоксемия в сочетании с гиперкапнией.

Клинически дыхательная недостаточность проявляется сухим кашлем, сухими разнокалиберными хрипами над всей поверхностью лёгких (при неполной закупорке бронхов), одышкой и тёплым серым диффузным (центральным) цианозом, гипергидрозом, тремором рук из-за гиперкапнии.

Первая степень дыхательной недостаточности сопровождается одышкой при значительной физической нагрузке, ранее хорошо переносившейся, вторая - при небольшой, третья - в покое.

Любой тип дыхательной недостаточности сопровождается компенсаторным эритроцитозом, что увеличивает концентрацию гемоглобина в периферической крови и гематокрит.

При любом типе дыхательной недостаточности компенсаторно развивается гипоксическая вазоконстрикция (сужение лёгочных сосудов за счёт рефлекса Эйлера-Лилиестранда-Китаева), которая приводит к лёгочной гипертензии (повышению давления в лёгочной артерии), что сопровождаетсяперегрузкой правого желудочка, а затем к его гипертрофии (утолщение стенки). Формируется лёгочное сердце.

Для диагностики заболеваний бронхолёгочной системы используются исследование функции внешнего дыхания, пикфлоуметрия, бронхоскопия, бронхография, рентгеноскопия и графия, томография, флюорография, плевральная пункция.