8. Обструктивный, рестриктивный и смешанный типы вентиляционных нарушений. Диагностическое значение.

Обструктивный тип характеризуется затруднением прохождения воздуха по бронхам (вследствие бронхита — воспаления бронхов, бронхоспазма, сужений или сдавлений трахеи или крупных бронхов, например, опухолью и т. д.). При спирографическом исследовании определяют выраженное снижение МВЛ и ФЖЕЛ при незначительном снижении ЖЕЛ. Препятствие прохождению струи воздуха создает повышенные требования к дыхательной мускулатуре, страдает способность дыхательного аппарата к выполнению дополнительной функциональной нагрузки (в частности, нарушается возможность быстрого вдоха и особенно выдоха, резкого учащения дыхания).

Рестриктивный (ограничительный) тип нарушения вентиляции наблюдается при ограничении способности легких к расширению и спадению: при пневмосклерозе, гидро- или пневмотораксе, массивных плевральных спайках, кифосколиозе, окостенении реберных хрящей, ограничении подвижности ребер и т. д. При этих состояниях в первую очередь наблюдается ограничение глубины максимально возможного вдоха, т. е. уменьшается ЖЕЛ (и МВЛ), однако не возникает препятствия для динамики дыхательного акта, т. е. скорости обычной глубины вдоха, а при необходимости — и для значительного учащения дыхания.

Смешанный (комбинированный) тип объединяет признаки обоих предыдущих типов, часто с превалированием одного из них; встречается при длительно текущих легочных и сердечных заболеваниях.

Газы артериальной и венозной крови. Центральный и периферический цианоз. Семиология.

Цианоз — посинение кожи и слизистых оболочек, обусловленное темным цветом капиллярной крови. Различают центральный (легочный) и периферический (сердечный) цианоз.

Центральный цианоз проявляется низким насыщением кислородом и, как следствие, повышением содержания восстановленного гемоглобина в капиллярной и в артериальной крови. Возникает при дыхательной недостаточности, а также при некоторых пороках сердца, из-за смешивания артериальной и венозной крови. Также возможно развитие гипоксии, вторичного эритроцитоза, повышение уровня гемоглобина.

Периферический цианоз развивается при замедленном кровотоке в капиллярах, из-за чего из крови в ткани переходит больше кислорода, а кровь интенсивно насыщается углекислотой. Чаще это связано с развитием правожелудочковой сердечной недостаточности (сердечный цианоз). Реже такой цианоз наблюдается из-за нарушений микроциркуляции, к примеру, при недостаточном притоке артериальной крови. При варикозе, сдавлении вен опухолью, тромбофлебите периферический цианоз может носить местный характер.

Цианоз больше всего заметен на теле с тонкой кожей (лицо, губы, пальцы рук). Центральный цианоз проявляется синюшностью языка, пепельно-серым оттенком кожи, теплой на ощупь. Периферический цианоз проявляется преимущественно на кистях рук, стопах, губах, при чем язык остается розовым; кожа на участках такого цианоза холодная.

Центральный цианоз имеет распространённый характер, проявляется, в частности, синюшностью языка (диффузный цианоз); кожа имеет пепельно-серый оттенок, тёплая на ощупь.

Периферический цианоз носит характер акроцианоза, т. е. он выражен на дистальных участках тела (на кистях, стопах, губах), при этом язык остаётся розовым; кожа на участках цианоза холодная.

В некоторых случаях центральный и периферический цианозы сочетаются (например, при декомпенсации лёгочного сердца). Центральный цианоз может быть подтверждён исчезновением или значительным уменьшением синюшности после 10-минутного вдыхания чистого кислорода; периферический цианоз при этом, как правило, не исчезает.

Исследование мокроты. Микроскопическое и бактериологическое исследование. Эластические волокна. Диагностическое значение.

Мокрота - патологическая жидкость, выделяемая дыхательными путями посредством кашля.

Исследование мокроты: макроскопическое, микроскопическое, бактериоскопическое.

Понятие о бактериологическом методе исследования мокроты

При макроскопическом изучении обращают внимание на: характер мокроты, количество, цвет, запах, консистенцию, слоистость, наличие различных включений.

Микроскопическое исследование мокроты

Микроскопическое исследование мокроты проводится в свежих неокрашенных и фиксированных окрашенных препаратах.

Элементы мокроты, которые обнаруживаются в нативном препарате, можно разделить на три основные группы.

Клеточные элементы – плоский эпителий (одиночные клетки встречаются всегда, множественные – при воспалительных явлениях в ротовой полости); цилиндрический эпителий (встречается при остром катаре верхних дыхательных путей, остром бронхите, бронхиальной астме); макрофаги «жировые шары» (встречаются при раке легкого, туберкулезе, актиномикозе), сидерофаги – «клетки сердечных пороков», макрофаги с гемосидерином (обнаруживают при застое в малом круге кровообращения, при инфаркте легкого), кониофаги – пылевые макрофаги (характерны для пневмокониозов и пылевых бронхитов); опухолевые клетки; лейкоциты (в слизистой мокроте – единичные, в гнойной – покрывают все поля зрения); эритроциты (единичные могут быть в любой мокроте, окрашенной кровью).

Волокнистые образования – эластические волокна, которые указывают на распад легочной ткани при туберкулезе, абсцессе, опухоли, коралловые волокна (отложение на эластичном волокне жирных кислот и мыл) и обызвествленные волокна (пропитанные солями извести); фибринозные волокна (при фибринозном бронхите, крупозной пневмонии, иногда при актиномикозе); спирали Куршмана.

Кристаллические образования – кристаллы Шарко-Лейдена (продукт кристаллизации белков распавшихся эозинофилов, встречается при бронхиальной астме, глистных поражениях легких), кристаллы гематоидина (обнаруживаются при кровоизлияниях в легочную ткань, в некротизированной ткани), кристаллы холестерина (встречаются при задержке мокроты в полостях – туберкулез, абсцесс, эхинококкоз); кристаллы жирных кислот – также образуются при застое мокроты в полостях легкого.

Окраску препаратов производят с целью изучения клеток крови в мокроте и для бактериологического исследования.

Для изучения клеток крови в мокроте применяют способ окрашивания по Романовскому-Гимзе. При этом способе окраски удается дифференцировать клетки лейкоцитарного ряда, эритроциты, однако наибольшее значение имеет выделение эозинофилов (эозинофилия мокроты свойственна для бронхиальной астмы, глистного поражения легких, эозинофильной пневмонии).

Бактериоскопическое исследование мокроты с окраской по Грамму имеет ориентировочное значение для выявления грамм-положительной и грамм-отрицательной микрофлоры. Окраска по Цилю-Нильсену производится с целью обнаружения микобактерий туберкулеза.

В случае, когда при бактериоскопии из-за малого количества микобактерий туберкулеза обнаружить их не удается, прибегают к ряду дополнительных исследований (люминесцентная микроскопия, методы накопления бактерий – флотация и электрофорез).

Иногда в окрашенном препарате можно выявить различные виды грибов – аспергиллы, кандиды, актиномицеты.

Бактериологическое исследование мокроты

Бактериологический метод позволяет выделить возбудителя заболевания в чистом виде при посеве мокроты на питательные среды, определить вирулентность и лекарственную устойчивость (чувствительность) выделенного микроорганизма, что необходимо для рационального подбора антибактериальных средств. В некоторых случаях производят заражение экспериментальных животных мокротой, полученной от больного человека.

При различных патологических процессах в мокроте обнаруживаются лейкоциты, эритроциты, эпителиальные клетки различных отделов дыхательных путей, элементы дрожжевых грибков, клетки злокачественных опухолей; при выраженных деструктивных процессах в легочной ткани обнаруживают элементы соединитальной ткани (эластические волокна, обызвествленные эластические волокна), кристаллы холестерина. При бронхиальной астме — кристаллы Шарко-Лейдена, встречающиеся вместе с эозинофилами и представляющие собой продукт деградации гранул эозинофилов. Эластические волокна представляют собой длинные, двуконтурные, равномерной толщины, сильно преломляющие свет, слегка изогнутые образования, являющиеся элементом соединительной ткани. Они бывают в мокроте часто одиночно, а также группами. Нередко имеют строение легочных альвеол, стенки которых содержат большое количество этих волокон (рис. 118).

Так как при туберкулезе легких происходит разрушение легочной ткани, то наличие в мокроте эластических волокон, ч особенности лежащих в казеозном распаде, заставляет предполагать туберкулез. Для подтверждения необходимо найти в этой мокроте и туберкулезные палочки. При наличии каверн эластические волокна обнаруживаются в мокроте в 100% случаев и в 70—85% при инфильтрации легких.

Эластические волокна могут быть из гортани и бронхов, но они значительно тоньше и более волнисты. Эластические волокна из пищи — плотные и широкие. Они обнаруживаются в мок-

роте также при гангрене и при абсцессе легких. Расположены они большими группами среди гноя в виде тканевых клочков.