Аускультация. Теоретическое обоснование метода исследования. Соотношение между физикальными и современными методами исследования

Аускультация представляет собой метод, основанный на выслушивании звуков над отдельными участками человеческого тела и анализе результатов. Аускультация может производиться непосредственно, без использования специальных инструментов, прикладыванием уха к интересующему участку тела, а также с использованием специальных инструментов – стетоскопов и фонендоскопов. Деятельность органов обычно сопровождается звуковыми явлениями. Звук – это волна, колебания воздушных масс, он проводится на поверхность тела, откуда звуковые явления и выслушиваются исследующим. При использовании фонендоскопа или стетоскопа звуковые колебания не рассеиваются, а, наоборот, улавливаются и передаются посредством трубок фонендоскопа непосредственно в слуховой аппарат. Основным условием для проведения аускультации является создание максимально возможной тишины в помещении, где проводится исследование. При проведении аускультации пациент может лежать или сидеть. Фонендоскоп плотно прикладывают к коже для наилучшего выслушивания.

Обычно выслушивание производится над легкими: во время вдоха или выдоха при прохождении воздуха по дыхательным путям создаются дыхательные шумы (физиологические и патологические – хрипы, крепитация, шум трения плевры). Не менее часто выслушивают звуковые явления в сердце, возникающие при движении крови во время сердечных сокращений (физиологические – тоны, патологические – шумы). Некоторые шумы выслушиваются в положении лежа на левом боку либо после физической нагрузки. Для лучшего выслушивания сердца больного можно попросить задержать дыхание. Иногда больного просят покашлять: после кашля шум трения плевры сохраняется, а хрипы могут пропадать.

Аускультация легких и сердца имеет огромное значение в диагностике заболеваний бронхо-легочной и сердечно-сосудистой системы. Данные, полученные при аускультации сердца, соответствуют данным фонокардиограммы, зарегистрированным графически. Аускультация также применяется для выслушивания кишечных шумов и шума трения брюшины, шумов над патологически измененными сосудами (при стенозе и аневризме артерий).

Теоретические знания и опыт крайне важны при проведении аускультации. При грамотном применении этот метод в сочетании с другими клиническими методами исследования позволяет правильно поставить предварительный диагноз в подавляющем большинстве случаев, не прибегая к инструментальным методам исследования. Применение лабораторных и инструментальных методов только подтверждает и уточняет поставленный диагноз. Аускультация незаменима при выявлении патологии сердца во время профилактических осмотров. Этим методом должны в совершенстве владеть врачи общей практики, поскольку именно они впервые сталкиваются с больными с ревматическими пороками сердца, не имеющими клинических проявлений, больными с заболеваниями легких.

Сравнительная перкуссия легких. Методика. Диагностическое значение.

При проведении сравнительной перкуссии следует придерживаться следующих правил: перкутировать строго на симметричных местах, сила перкуторного удара должна быть одинакова — средняя, перкуссию начинают с правой стороны или со здоровой стороны на больную. Сравнительная перкуссия проводится в определенной последовательности — сверху вниз, спереди назад. Перкутируют в следующих симметричных точках: 1. Над ключицами (верхушка легких); 2. По ключицам (ключица — плессиметр); 3. Под ключицами (1 межреберье); 4. 2 межреберье по срединно-ключичной линии; 5. 4 межреберье на 1 см латеральнее срединно-ключичной линии; 6. 6 межреберье по средней подмышечной линии; 7. Над лопатками; 8-9. В межлопаточной области 2 раза: на уровне верхнего угла и нижнего угла лопаток, палец-плессиметр располагается вертикально, лопатки макси­маль­но отведены в стороны, для чего пациент скрещивает руки на груди; 10. Под лопатками (6 межреберье) — руки пациента опущены вниз. У здорового человека при сравнительной перкуссии в симметричных точках звук может быть не совсем одинаковым. Так, над правой верхушкой звук несколько тише и короче в правой подмышечной области по сравнению с левой. При патологических процессах перкуторный звук может изменяться либо в сторону тупого, либо тимпанического. В сторону тупого различают: укорочение, притупление, тупой звук, абсолютно тупой звук (бедренная тупость). Эти изменения появляются в случаях, когда в легких уменьшается воздушность или воздушность утрачивается полностью, ткань становится более плотной (в ранние стадии крупозной пневмонии); притупление — при очаговой пневмонии, тупой — легкое безвоздушно — крупозное воспаление в стадию “опеченения” (легкое становится плотным как печень); тупой звук при ателектазе. Абсолютно тупой звук определяется при скоплении жидкости в плевральных полостях над проекцией этой жидкости. Тимпанический оттенок или тимпанический звук — когда легкое содержит много воздуха (например, при эмфиземе — коробочный звук, разновидность тимпанического). Локальное появление тимпанического звука — при наличии полости в лег­ком (при абсцессе, туберкулезной каверне), если она опорожнена. Тим­панический звук с металлическим оттенком наблюдается при открытом пневмотораксе.

Топографическая перкуссия легких. Ширина полей Кренига. Высота верхушек легких. Нижний край легких, его подвижность. Диагностическое значение.

Топографическая перкуссия легких. Ширина полей Кренига. Высота верхушек легких. Подвижность нижнего легочного края

Задачами топографической перкуссии являются определение границ легких с обеих сторон и сравнение их с физиологической нормой.

В норме перкуторный звук над легочной тканью самый ясный во всем организме, носит название легочного. Эмфизематозные изменения, повышение воздушности легочной ткани приводят к появлению коробочного перкуторного звука. Он громче ясного легочного звука, носит оттенок тимпанита. Если легкое содержит воздушную полость больших размеров, которая сообщается с окружающей средой через естественный дренаж в виде бронха, звук над этой полостью будет тимпаническим. Если полость имеет значительные размеры, звук над ней приобретает металлический оттенок. Патологические образования, приводящие к снижению воздушности легочной ткани (например, за счет воспалительного экссудата, опухолевого очага, зон пневмосклероза, поджатия легкого за счет накопления экссудата или транссудата в плевральной полости) дают притупленный, менее ясный звук. Накопление жидкости воспалительного характера или крови в плевральной полости изменяет перкуторный звук на тупой. Аналогичный перкуторный звук появляется при крупозной пневмонии в случае заполнения легочной ткани воспалительным экссудатом над полостью, содержащей гной. При топографической перкуссии проводятся определение высоты стояния верхушек легких над ключицами, нижних границ легких, подвижность легочного края.

Верхние границы легких. Как правило, спереди верхушки выступают над ключицами на 3–4 см, сзади верхняя граница легких соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренига – зона легочного перкуторного звука, соответствующая проекции верхушек легких. Среднее значение величины полей Кренига составляет 6–7 см соответственно медиально и латерально от середины трапециевидной мышцы.

Нижние границы легких. Нижние границы легких определяют по топографическим линиям, перкутируя сверху вниз, до изменения ясного легочного звука в тимпанический, тупой или притупленный. Учитывают границы, соответствующие парастернальной, среднеключичной, передней, средней и задней подмышечным, лопаточной и околопозвоночной линиям. В норме границы нижнего края левого и правого легкого совпадают по всем линиям, за исключением парастернальной и срединноключичной (здесь для левого легкого нижняя граница не определяется, поскольку в этой области к грудной стенке прилежит сердце). Для правого легкого по парастернальной линии нижняя граница проходит по V межреберью, а по срединноключичной соответствует VI ребру.

Остальные границы совпадают для обоих легких и определяются соответственно топографическим линиям по VII, VIII, IX, X ребрам.

По околопозвоночной линии нижняя граница легких соответствует остистому отростку XI грудного позвонка. Подвижность нижних границ легких определяют по трем топографическим линиям: срединноключичной, средней подмышечной и лопаточной, на вдохе, на выдохе и суммарную. Полученные значения колеблются от 2до 4 см (в норме), соответственно, суммарные значения достигают 4–8 см по каждой топографической линии. Подвижность правого и левого легкого в норме совпадает.

Топографическая перкуссия легких. Методика. Патологические изменения перкуторного звука над легкими, диагностическое значение.

Включает последовательное определение их нижней границы, подвижности нижнего легочного края, высоты стояния и ширины верхушек. Определение каждого указанного параметра проводят вначале с одной стороны, а затем — с другой. Палец-плессиметр во всех случаях располагают параллельно определяемой границе легкого, причем средняя фаланга пальца должна лежать на линии, вдоль которой проводится перкуссия, в перпендикулярном ей направлении.

Используя тихие перкуторные удары, перкутируют от области ясного легочного звука до места перехода его в тупой (или притупленный), что соответствует границе легкого. Фиксируют пальцем-плессиметром найденную границу и определяют ее координаты. При этом за границу органа принимают край пальца-плессиметра, обращенный к области ясного легочного звука. В тех случаях, когда необходимо произвести измерения, удобно использовать для этого заранее известные длину или ширину фаланг своих пальцев.

Нижняя граница легких определяется по вертикальным опознавательным линиям. Начинают определение по передним подмышечным линиям, поскольку по правой срединно-ключичной линии нижняя граница легкого уже была найдена ранее перед перкуссией правой границы сердца, а слева к передней грудной стенке прилежит сердце.

Врач встает перед больным, просит его поднять руки за голову и последовательно перкутирует по передней, средней и задней подмышечной линиям. Палец-плессиметр располагает в подмышечной ямке параллельно ребрам и перкутирует по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой.После этого врач встает позади больного, просит его опустить руки и аналогичным образом проводит перкуссию по лопаточной линии, начиная от нижнего угла лопатки, а затем перкутирует по околопозвоночной линии от того же уровня.

Следует иметь в виду, что определение нижней границы левого легкого по передней подмышечной линии может быть затруднено вследствие близкого расположения области тимпанического звука в пространстве Траубе.

Для обозначения локализации найденных нижних границ легких используют ребра (межреберья), счет которых ведут от ключицы (у мужчин — от соска, лежащего на V ребре), от нижнего угла лопатки, (VII межреберье) либо от самого нижнего свободно лежащего XII ребра. На практике можно, определив локализацию нижней границы легкого по передней подмышечной линии, отметить ее дермографом и использовать эту отметку в качестве ориентира для определения координат нижней границы данного легкого по другим линиям.

Локализацию нижней границы легких по околопозвоночным линиям принято обозначать относительно остистых отростков позвонков, поскольку прощупать ребра здесь мешают мышцы спины. При счете остистых отростков позвонков ориентируются на то, что линия, соединяющая нижние углы лопаток (при опущенных руках), пересекает VII грудной позвонок.

Изменение перкуторного звука может быть физиологическим и патологическим. Патологическое укорочение перкуторного звука над легкими происходит при ожирении, воспалении, опухолях, кистах, инфаркте и ателектазах, пневмосклерозе, скоплении экссудата в плевральной полости, расширении средостения (опухоли, аневризмы аорты).

Тимпанит появляется при следующих патологических состояниях: истощение, эмфизема, отек легких, наличие воздуха в плевральной полости (коробочный звук), при высоком стоянии диафрагмы, обусловленном вздутием кишечника, релаксации диафрагмы, больших диафрагмальных грыжах с перемещением полых органов, пневмоперикарде.

Высокий тимпанит с металлическим оттенком в нижних отделах грудной клетки характерен для поддиафрагмальных абсцессов. Чередование легочного звука (перкуссия проводится сверху вниз) с металлическим тимпанитом, затем высоким тимпанитом характерно для поддиафрагмального абсцесса с сопутствующим экссудативным плевритом.

Ограничение подвижности нижних краев легких происходит при воспалительных процессах, пневмосклерозе, наддиафрагмалыюм скоплении жидкости, патологически высоком стоянии купола диафрагмы. При аускультации важно уловить не только наличие патологических шумов, но и отсутствие или ослабление нормальных - дыхательных.

Аускультация. История, теоретическое обоснование метода исследования (Р. Лаэннек, И. Шкода, П.А. Чаруковский). Соотношение между физикальными (традиционными врачебными) и современными методами исследования.

Лаэннек начал работу по изучению болезни, которая в то время называлась чахоткой (phtisis) и от которой умирало огромное число больных. Патологоанатомические вскрытия выявляли в различных органах специфические образования, которые Лаэннек назвал туберкулами. Они возникали и развивались без внешних признаков, а когда симптомы болезни проявлялись, спасти больного было уже невозможно. Как распознать болезнь в начальной ее стадии, когда были еще шансы остановить ее и вылечить больного? Выслушивание ухом, приложенным к грудной клетке, не давало ощутимых результатов. Решение, которое так долго искал ' Лаэннек, пришло неожиданно. Возвращаясь из клиники через парк Лувра, он обратил внимание на шумную ватагу ребят, игравших вокруг бревен строительного леса. Одни дети прикладывали ухо. к концу бревна, а другие с большим энтузиазмом колотили палками по противоположному его концу: звук, усиливаясь, шел внутри дерева. Лаэннек увидел решение проблемы.

Поводом для первого применения метода посредственной аус-к у л ь т а ц и и при помощи бумажного стетоскопа послужила полнота 19-летней девушки. «Возраст и пол больной,— писал Лаэннек,— не позволяли мне применить ... непосредственную аускультацию ухом, приложенным к области сердца... Я попросил несколько листов бумаги, свернул их в тугой цилиндр, приставил один его конец к области сердца и приложил ухо к другому. Я был в равной степени и удивлен и удовлетворен, когда услышал удары сердца такие ясные и отчетливые, какими никогда не слышал их при непосредственном. приложении уха к области сердца». На следующий день Лаэннек применил этот метод в своей   клинике в госпитале Necker. Тщательное обследование показало, что одна треть больных страдала активной фазой чахотки (т. е. туберкулеза, термин предложен Лаэннеком).

Первые стетоскопы (от греч. stet-hos — грудь, scopeo — смотрю, исследую). Лаэннек клеил из плотной бумаги, затем в поисках оптимальных акустических эффектов стал вытачивать их из различных пород дерева на специальном станке. Его собственный стетоскоп был деревянным (рис. 134) и состоял из двух цилиндров, которыми в зависимости от целей исследования можно было пользоваться в собранном или разобранном виде.

Изобретение первого в истории медицины прибора    физической диагностики— стетоскопа    прославило    имя Лаэннека, но его вклад в медицину определяется прежде всего разработкой патологической    анатомии, изучением клинической    картины и диагностики заболеваний легких, чему изобретение стетоскопа    способствовало   в значительной степени.

Йозеф Шкода (Skoda, Josef, 1805—1881), чех по национальности. Работая вместе с выдающимся патологом того времени К- Рокитанским, он тщательно проверял свои клинические наблюдения в секционном зале. Исходя из законов акустики, Шкода объяснил происхождение перкуторного звука и дал научное обоснование метода перкуссии.

В 1826 г. ученик Р. Лаэннека Пьер Адольф Пьоррй (Piorry, Pierre Adolp-he, 1794—1879) предложил метод посредственной перкуссии при помощи плессиметра из слоновой кости.

Прохор Алексеевич Чаруковский- Одним из первых в России и за границей понял значение семиотики и необходимости её преподавания как самостоятельного курса. В 1825 году издал первый учебник по общей семиологии, содержащий также сведения о перкуссии и аускультации, в связи с чем считается пионером введения этих методов в отечественной медицине.

Впервые в России ввёл использование стетоскопа при диагностике болезней органов груди; о применении стетоскопа написал статью

Соотношение между физикальными и современными методами исследования

Аускультация представляет собой метод, основанный на выслушивании звуков над отдельными участками человеческого тела и анализе результатов. Аускультация может производиться непосредственно, без использования специальных инструментов, прикладыванием уха к интересующему участку тела, а также с использованием специальных инструментов – стетоскопов и фонендоскопов. Деятельность органов обычно сопровождается звуковыми явлениями. Звук – это волна, колебания воздушных масс, он проводится на поверхность тела, откуда звуковые явления и выслушиваются исследующим. При использовании фонендоскопа или стетоскопа звуковые колебания не рассеиваются, а, наоборот, улавливаются и передаются посредством трубок фонендоскопа непосредственно в слуховой аппарат. Основным условием для проведения аускультации является создание максимально возможной тишины в помещении, где проводится исследование. При проведении аускультации пациент может лежать или сидеть. Фонендоскоп плотно прикладывают к коже для наилучшего выслушивания.

Обычно выслушивание производится над легкими: во время вдоха или выдоха при прохождении воздуха по дыхательным путям создаются дыхательные шумы (физиологические и патологические – хрипы, крепитация, шум трения плевры). Не менее часто выслушивают звуковые явления в сердце, возникающие при движении крови во время сердечных сокращений (физиологические – тоны, патологические – шумы). Некоторые шумы выслушиваются в положении лежа на левом боку либо после физической нагрузки. Для лучшего выслушивания сердца больного можно попросить задержать дыхание. Иногда больного просят покашлять: после кашля шум трения плевры сохраняется, а хрипы могут пропадать.

Аускультация легких и сердца имеет огромное значение в диагностике заболеваний бронхо-легочной и сердечно-сосудистой системы. Данные, полученные при аускультации сердца, соответствуют данным фонокардиограммы, зарегистрированным графически. Аускультация также применяется для выслушивания кишечных шумов и шума трения брюшины, шумов над патологически измененными сосудами (при стенозе и аневризме артерий).

Теоретические знания и опыт крайне важны при проведении аускультации. При грамотном применении этот метод в сочетании с другими клиническими методами исследования позволяет правильно поставить предварительный диагноз в подавляющем большинстве случаев, не прибегая к инструментальным методам исследования. Применение лабораторных и инструментальных методов только подтверждает и уточняет поставленный диагноз. Аускультация незаменима при выявлении патологии сердца во время профилактических осмотров. Этим методом должны в совершенстве владеть врачи общей практики, поскольку именно они впервые сталкиваются с больными с ревматическими пороками сердца, не имеющими клинических проявлений, больными с заболеваниями легких.

Везикулярное дыхание (характеристика), механизм, физиологические и патологические варианты везикулярного дыхания, диагностическое значение.

Шумы, возникающие в процессе дыхания, делят на физиологические (или основные) и патологические (или дополнительные).

К основным шумам относят везикулярное дыхание, прослушиваемое над всей поверхностью легочной ткани, и бронхиальное дыхание, прослушиваемое над проекцией верхних дыхательных путей (гортанью, трахеей, крупными бронхами) на поверхность передней грудной стенки.

К дополнительным шумам относят крепитацию, хрипы, шум трения плевры.

Кроме того, при различных заболеваниях основные дыхательные шумы могут изменять свои качества, усиливаться, ослабевать, и тогда они называются патологическими.

Везикулярное дыхание выслушивается при дыхании больного через нос. Оно представляет собой мягкий, тихий, дующий звук.

Усиление или ослабление его в нормальных условиях могут зависеть от толщины грудной стенки, физической работы. Патологическое усиление везикулярного дыхания в фазу выдоха свидетельствует о бронхоспазме, а в обе фазы дыхания – о наличии жесткого дыхания.

Саккадированное дыхание – усиленное дыхание, при котором вследствие сокращения дыхательных мышц (например, при дрожи) вдох становится прерывистым. Иногда выслушивается патологическое ослабление везикулярного дыхания. Поскольку механизм возникновения везикулярного дыхания связан с колебанием стенок легочных альвеол (звуковой эффект возникает, когда в альвеолы проникает воздух), то ослабление его обусловлено нарушением колебания стенок альвеол или нарушением проведения звуковых эффектов на переднюю грудную стенку. Первая ситуация может быть связана с пропитыванием стенок воспалительным экссудатом или ригидностью стенок альвеол. Вторая возникает при наличии в плевральной полости жидкости – она гасит колебания звука (при гидротораксе, гемотораксе или эмпиеме плевры) или воздуха (при пневмотораксе).

Ослабление везикулярного дыхания может быть связано с механическими причинами: нарушением прохождения воздуха по дыхательным путям (частичной обтурацией) или ограничением дыхательных движений, например при межреберной невралгии, когда акт вдоха сопровождается резкой болезненностью.

Нормальное бронхиальное дыхание выслушивается над проекцией гортани, трахеи и ее бифуркации. Патологическое бронхиальное дыхание выслушивается в определенных случаях над поверхностью легких, там, где в норме определяется бронхиальное дыхание.

Причиной его появления является отсутствие везикулярного дыхания над областью, где легкое уплотнено. В этой области колебания альвеолярных стенок являются незначительными. Это возникает в результате определенных причин (например, при поджатии (ателектазе) легкого).

Патологическими разновидностями бронхиального дыхания являются стенотическое или амфорическое дыхание. Последнее возникает при каверне или крупном опорожненном абсцессе, сообщающемся с крупным бронхом.

Бронхиальное дыхание, его характеристика, разновидности, механизм образования. Диагностическое значение.

При прохождении воздуха через голосовую щель возникает бронхиальное дыхание. Появляющиеся при этом звуковые волны распространяются по всему бронхиальному дереву. Бронхиальное дыхание напоминает звук «х». Оно прослушивается на обеих фазах дыхания, но более продолжительно на выдохе (выдох в отличие от вдоха — пассивный акт и поэтому более длительный).

Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей, иногда в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи, спереди — в области рукоятки грудины, сзади — в межлопаточной области на уровне II—IV грудных позвонков. Над остальными участками грудной клетки у здорового человека оно не выслушивается, поскольку между бронхами и поверхностью грудной стенки располагается массивный слой альвеолярной ткани. Выслушивание же его в этих местах свидетельствует о наличии патологического бронхиального дыхания. Это может наблюдаться в случае уплотнения легочной ткани (в результате она становится хорошим проводником звуковых волн) и достаточной проходимости бронха, находящегося рядом с уплотненным участком (при закупорке бронха ни бронхиальное, ни везикулярное дыхание не выслушивается).

Уплотнение легочной ткани, как указывалось, может быть при заполнении альвеол экссудатом (очаговая сливная пневмония или крупозная пневмония во II стадии) либо кровью (инфаркт легкого), при сдавлении легкого скапливающимися в полости плевры воздухом или жидкостью (если из альвеол полностью вытесняется воздух), при разрастании в легких соединительной ткани.

Патологическое бронхиальное дыхание выслушивается и при образовании в легком полости (абсцесс, каверна), сообщающейся с бронхом. Проведению бронхиального дыхания в данном случае на поверхность грудной клетки способствует уплотнение легочной ткани вокруг полости, усиление звуковых волн в самой полости как резонаторе и возникновение стенотических звуков при прохождении воздуха из бронха в полость во время вдоха и из полости в бронх при выдохе.

Бронхиальное дыхание может быть амфорическим и металлическим.

Амфорическое дыхание возникает при наличии гладкостенной полости большого диаметра, сообщающейся узким отверстием с бронхом. При этом дыхании появляется звук, подобный звуку, возникающему при прохождении струи воздуха над узкогорлым сосудом (амфорой).

Металлическое дыхание отличается громким звуком и низким тембром. Этот звук напоминает звук при ударе по металлу. Такое дыхание выслушивается при открытом пневмотораксе.

Различают также смешанное, или неопределенное, дыхание (бронхо-везикулярное или везикулярное с бронхиальным оттенком). Оно характеризуется тем, что фаза вдоха при нем носит черты везикулярного, а выдоха — бронхиального дыхания. Выслушивается такое дыхание при пневмосклерозе, очаговой пневмонии, инфильтративном туберкулезе, когда очаги уплотнения располагаются в глубине легочной ткани.

Во время вдоха поток воздуха, проходящего через голосовую щель в более широкий просвет трахеи, завихряется. Аналогично, во время выдоха поток воздуха, проходящего через голосовую щель в более обширное воздушное пространство гортани, также завихряется. В обоих случаях возникают звуковые колебания столба воздуха и стенок дыхательных путей. Они распространяются вдоль всего бронхиального дерева. Шумы такого бронхиального происхождения называют бронхиальными (ларинготрахеальными) шумами дыхания. Бронхиальные шумы дыхания напоминают звук «х» определенной продолжительности. Так как при выдохеголосовая щель сужена больше, чем при вдохе, то бронхиальные шумы дыхания при выдохе более интенсивные, более грубые и более продолжительные, чем на вдохе.     ларинготрахеальное дыхание 

     При нормальном внешнем дыхании бронхиальные шумы дыхания выслушиваются над гортанью, трахеей и в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи, то есть спереди - в области рукоятки грудины и места соединения ее с телом грудины, асзади - в межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков. Над другими участками грудной клетки, где расположен массивный слой лёгочной ткани, оно заглушается и не достигает ее поверхности.  

     При развитии патологического процесса в лёгких, над грудной клеткой наряду с везикулярными шумами дыхания или вместо них могут прослушиваться бронхиальные шумы дыхания. Такие шумы дыхания называют патологическими бронхиальными шумами дыхания. Эти шумы проводятся на поверхность грудной стенки только при определенных условиях. Основным условием такого проведения является уплотнение лёгочной ткани. Оно может быть обусловлено заполнением альвеол лёгкого воспалительным экссудатом (крупозное воспаление лёгких, туберкулез и др.), кровью (инфаркт лёгкого) или сдавлением альвеол при накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха и поджатия лёгкого к его корню (компрессионный ателектаз). В таких случаях колебания альвеолярных стенок лёгкого отсутствуют, а безвоздушная лёгочная ткань в результате ее уплотнения становится хорошим проводником бронхиальных шумов дыхания к поверхности грудной стенки.  

     Уплотнение лёгкого может быть и результатом замещения нормальной лёгочной ткани соединительной тканью (пневмосклероз, карнификация доли лёгкого).  

     Патологические бронхиальные шумы дыхания в зависимости от степени уплотнения лёгочной ткани, величины уплотненного участка и места его расположения в лёгком могут иметь неодинаковую силу и тембр. При наличии массивного участка уплотнения лёгочной ткани и поверхностного его расположения в лёгком прослушиваются громкие патологические бронхиальные шумы дыхания. Они возникают словно под самым ухом и тембр их в таких случаях бывает более высоким. Патологические бронхиальные шумы дыхания могут прослушиваться при крупозной пневмонии во второй стадии её течения, когда поражается целая доля лёгкого. 

     При уплотнении сегмента лёгкого или части его, расположенного в глубине лёгочной ткани, проводимые на поверхность грудной стенки бронхиальные шумы дыхания будут тише, а тембр их - ниже. Их можно выслушивать и при очаговой пневмонии, когда несколько очагов близко располагаются друг к другу или сливаются, образуя более крупный очаг уплотнения (сливная пневмония).  

     Особенно тихие и более низкого тембра бронхиальные шумы дыхания прослушиваются у больных с компрессионным ателектазом лёгкого. Эти бронхиальные шумы дыхания напоминают слабый звук «эхо», издалека доносящийся до уха врача. Патологические бронхиальные шумы дыхания можно выслушивать и при образовании в лёгком полости (абсцесс, каверна), свободной от содержимого и сообщающейся с бронхом. Лучшему проведению звуковых волн ларинготрахеальных шумов дыхания на поверхность грудной стенки при этом способствует уплотнение лёгочной ткани вокруг полости, усиление звуковых волн в самой полости как резонаторе и возникновение завихрения воздуха в полости в момент поступления его из узкого просвета бронха во время вдоха.    пат. бронхиальное дыхание   

     Амфорическое дыхание возникает при наличии гладкостенной полости диаметром 5 - 6 см, сообщающейся с крупным бронхом. В этом случае вследствие сильного резонанса наряду с основным низким тоном бронхиальных шумов дыхания появляются дополнительные высокие обертоны, которые изменяют тембр основного тона бронхиальных шумов дыхания. Подобный звук можно получить, если сильно дуть над горлом пустого стеклянного или глиняного сосуда. Именно поэтому такие измененные бронхиальные шумы дыхания называются еще амфорическими шумами дыхания.     амфорическое дыхание 

     При аускультации лёгких можно услышать патологические шумы с металлическим оттенком не альвеолярного и не бронхиального происхождения. Они характеризуются громким звуком и очень высоким тембром. Такие шумы дыхания могут быть признаком открытого пневмоторакса, когда воздух находится в плевральной полости, сообщающейся отверстием с внешней средой.  

     Стенотические шумы дыхания характеризуются усилением бронхиальных шумов дыхания. Они наблюдаются при сужении трахеи или крупного бронха опухолью и обнаруживаются в основном в местах выслушивания нормальных бронхиальных шумов дыхания.  

     При очаговой пневмонии или инфильтративном туберкулезе лёгких, а также при пневмосклерозе, когда очаги уплотнения располагаются в глубине лёгочной ткани и на значительном расстоянии друг от друга, нередко вместо ослабленных бронхиальных шумов дыхания выслушиваются смешанные шумы дыхания. Во время вдоха выслушиваются везикулярные шумы дыхания, а во время выдоха - бронхиальные шумы дыхания. Смешанные шумы дыхания называют везикулобронхиальными шумами, или бронховезикулярными шумами дыхания.

Побочные дыхательные шумы. Сухие низкие и высокие хрипы. Диагностическое значение.

К побочным дыхательным шумам относятся хрипы, крепитация и шум трения плевры.

ХРИПЫ (ronchi): Возникновение хрипов в дыхательных путях связано с выделение и накоплением секрета (мокроты) при воспалительных изменениях слизистой оболочки бронхов и самой паренхимы легких. Кроме наличия в дыхательных путях секрета в происхождении хрипов играют роль и набухания слизистой оболочки и сужение вследствие этого просвета бронхов.

Сухие хрипы имеют различное происхождение. Основным условием возникновения сухих хрипов нужно считать сужение просвета бронхов — тотальное (при бронхиальной астме), неравномерное (при бронхитах) или очаговое (при туберкулезе, опухоли бронха). Оно может быть вызвано следующими причинами: 1) спазмом гладких мышц бронхов, который возникает во время приступа бронхиальной астмы; 2) набуханием слизистой оболочки бронхов во время развития в ней воспаления; 3) скоплением в просвете бронхов вязкой мокроты, которая может прилипать к стенке бронха и тем самым суживать его просвет, и колебанием ее «нитей» при перемещении во время вдоха и выдоха: мокрота вследствие своей тягучести во время движения воздуха по бронхам может вытягиваться в виде нитей, которые прилипают к противоположным стенкам бронха, и движением воздуха натягиваться, совершая колебания наподобие струны.

Сухие хрипы выслушиваются как в фазе вдоха, так и в фазе выдоха. По своей громкости, высоте и тембру они бывают крайне разнообразными, что зависит от распространенности воспалительного процесса в бронхах и от различной степени сужения их просвета. На основании суммации некоторых общих свойств звуковых феноменов (высоты и тембра звука) сухие хрипы делятся на высокие, дискантовые (rhonchi sibilantes) или свистящие, и на низкие, басовые (rhonchi sonoris), гудящие или жужжащие хрипы.

Сужение просвета мелких бронхов вызывает возникновение высоких, дискантовых хрипов. При сужении просвета бронхов среднего и крупного калибра или при скоплении в их просвете вязкой мокроты в основном выслушиваются низкие, басовые хрипы.

Распространенность и громкость сухих хрипов зависят от обширности поражения «бронхиального дерева», от глубины расположения пораженных бронхов и от силы акта дыхания. При ограниченном поражении стенки бронхов среднего и крупного калибра может выслушиваться небольшое количество низких по тембру и негромких хрипов. Распространенное воспаление бронхов или бронхоспазм, возникающий во время приступа бронхиальной астмы, сопровождается появлением как высоких, дискантовых, так и низких, басовых, хрипов различного тембра и громкости. Такие хрипы в фазе выдоха бывают слышны на расстоянии. Если сухие хрипы вызваны скоплением в просвете бронхов вязкой тягучей мокроты, во время глубокого дыхания или сразу после кашля вследствие перемещения мокроты в просвете бронхов их количество может в одних случаях увеличиваться, в других — уменьшаться или на некоторое время они могут совсем исчезать.

Побочные дыхательные шумы: влажные хрипы звонкие, незвонкие, мелко-, средне-, крупнопузырчатые. Локализация, распространенность. Отличие от других дополнительных дыхательных шумов. Диагностическое значение.

Влажные хрипы образуются в основном в результате скопления в про­свете бронхов жидкого секрета (мокрота, отечная жидкость, кровь) и прохо­ждения воздуха через этот секрет с образованием в нем воздушных пузырьков разного диаметра. Эти пузырьки, проникая через слой жидкого секрета в сво­бодный от жидкости просвет бронха, лопаются и издают своеобразные звуки в виде треска. Подобные звуки можно получить при лопании пузырьков, возни­кающих в воде, если в нее вдувать воздух через узкую трубочку. Такие звуки на­зываются пузырчатыми, или влажными, хрипами. Влажные хрипы выслуши­ваются как в фазе вдоха, так и в фазе выдоха. Поскольку скорость движениявоздуха по бронхам в фазе вдоха больше, чем в фазе выдоха, влажные хрипы несколько громче в фазе вдоха.

Влажные хрипы в зависимости от калибра бронхов, в которых они возникают, делятся на мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопу­зырчатые.

Мелкопузырчатые хрипы образуются в бронхах малого калибра. Они вос­принимаются ухом как короткие множественные звуки. Хрипы, возникающие в мельчайших бронхах и бронхиолах, по своему звучанию напоминают крепи­тацию, от которой их необходимо отличать.

Среднепузырчатые хрипы образуются в бронхах среднего калибра.

Крупнопузырчатые хрипы образуются в крупных бронхах, в больших бронхо-эктазах и в полостях легких (абсцесс, каверна), содержащих жидкий секрет и сообщающихся с крупным бронхом. Эти хрипы отличаются продолжитель­ным,- низким и более громким звуком. Над поверхностно расположенными большими полостями диаметром 5—6 см влажные хрипы могут приобретатьметаллический оттенок. При образовании в легком полости или сегментарных_ ' бронхоэктазов хрипы обычно выслушиваются на ограниченном участке груд­ной клетки. Хронические бронхиты или выраженный застой в легких, возни­кающий при недостаточности левых отделов сердца, как правило, сопровож­даются двусторонним появлением влажных, нередко разнокалиберных хрипов в симметричных участках легких.

Влажные хрипы в зависимости от характера патологичес­кого процесса в легких могут быть звучными, или консонирующими, и незвучными, неконсонирующими.

Звучные влажные хрипы выслушиваются при наличии жидкого секрета в брон­хах, окруженных безвоздушной (уплотненной) легочной тканью, или в гладко-стенных полостях легких, вокруг которых располагается уплотненная легочная ткань в виде защитного «воспалительного валика». Кроме того, сама полость как_резолахар..шосрбствует усилению звучания влажных хрипов. При выслу­шивании звучных хрипов создается впечатление возникновения их под самым ухом. Появление таких звучных хрипов в нижних отделах)легких может указы­вать на воспаление легочной ткани, окружающей бронхи,ah^ подключичных или подлопаточных областяхj— на наличие туберкулезного инфильтрата или каверны в легком.

Незвучные влажные хрипы выслушиваются при воспалении слизистой обо­лочки бронхов (бронхит) или остром отеке легкого вследствие недостаточности левых отделов сердца. При этом звук, возникающий при лопании пузырьков в просвете бронхов, в процессе распространения его на поверхность грудной клетки заглушается «воздушной подушкой» легких, которая прикрывает («оку­тывает») бронхи.

Методом аускультации можно выслушивать еще и так называемый шум падающей капли —guttacadens. Он может появляться в больших полостях легких или в полости плевры, содержащих жидкий гной и воздух при перемене положения больного из горизонтального в вертикальное и наоборот. В таких случаях гнойная жидкость, прилипая к верхней поверхности полости, скапли­вается в виде капель, которые одна за другой постепенно падают вниз и ударяются о поверхность находящейся в полости жидкой мокроты или гноя.

Появление звонких хрипов в нижних отделах легких может свидетельствовать о воспалении легочной ткани, которая окружает бронхи, а в верхних – о наличии туберкулезного инфильтрата или каверны. В отдельных случаях над большими кавернами на фоне амфорического дыхания звонкие хрипы могут иметь металлический оттенок.

Незвонкие хрипы выслушиваются в случае развития бронхита, острого отека легких (неуплотненное легкое заглушает лопание пузырьков в бронхах). После кашля они могут изменяться (увеличиваться, уменьшаться).

По мнению А.Форгача, возникновение влажных хрипов тоже обусловлено механизмами экспираторного коллапса: во время выдоха стенки бронхов смыкаются, а во время вдоха раскрываются, что сопровождается появлением коротких звуков – «щепу», которые имеют традиционное название — влажные хрипы. На основании концепции А.Форгача Американская ассоциация грудных болезней классифицирует все хрипы на «свист» и «треск» (грубые, нежные), которые, в свою очередь, разделяют на инспираторные и экспираторные.

Иногда образуется звук, котрый напоминает шум падающей капли. Такое явление выслушивается над каверной или плевральной полостью, в которой содержится жидкость (обычно гной), в случае изменения положения, лежа на положение, сидя, когда капли жидкости падают вниз и стучат по поверхности гнойного экссудата.

Побочные дыхательные шумы: крепитация, механизм образования, отличие от других дополнительных дыхательных шумов. Диагностическое значение крепитации.

Крепитация. В отличие от хрипов крепитация (crepitatio — треск) возникает в альвеолах. Некоторые авторы неправильно называют ее крепитирующими или субкрепитирующими хрипами. Крепитация появляется только на высоте вдоха в виде треска и напоминает звук, который получается при растирании над ухом небольшого пучка волос.

Основным условием образования крепитации является накопление в просвете альвеол небольшого количества жидкого секрета. При таком условии в фазе выдоха альвеолярные стенки слипаются, а в фазе вдоха разлипаются с большим трудом только на высоте его, в конце усиленного вдоха, т. е. в момент максимального повышения давления воздуха в просвете бронхов. Поэтому крепитация выслушивается только в конце фазы вдоха. Звук от одновременного разлипания огромного количества альвеол и представляет собой крепитацию.

Крепитация наблюдается в основном при воспалении легочной ткани, например в первой (начальной) и третьей (конечной) стадиях крупозной пневмонии, когда в альвеолах имеется небольшое количество воспалительного экссудата, или при инфильтративном туберкулезе легких, инфаркте легких и, наконец, при застойных явлениях в них, которые развиваются вследствие ослабления сократительной функции мышцы левого желудочка или выраженного сужения левого венозного отверстия сердца. Крепитация, обусловленная понижением эластических свойств легочной ткани, обычно выслушивается в нижнелатеральных отделах легких у пожилых людей при первых глубоких дыханиях, особенно если перед выслушиванием они лежали в постели. Такая же преходящая крепитация может быть и при компрессионном ателектазе. При воспалении легких крепитация наблюдается в течение более продолжительного времени и исчезает при накоплении большого количества воспалительного секрета в полостях альвеол или при полном рассасывании его.

Иногда крепитация может иметь кратковременный характер. Например, у людей преклонных лет, ослабленных после пребывания в положении, лежа, во время первых вдохов (потом исчезает).

У больных тяжелыми сердечными заболеваниями в нижних отделах легких с обеих сторон можно услышать так называемую застойную крепитацию.Иногда трудно отличить крепитацию от мелкопузырчатых хрипов. Необходимо помнить, что хрипы слышны на вдохе и выдохе, они разнообразны, изменяются после кашля (иногда могут исчезать); крепитацию слышна лишь на высоте вдоха, она однообразна, постоянна (в случае воспаления), после кашля не изменяется.

Побочные дыхательные шумы: шум трения плевры. Механизм образования, отличие от других дополнительных дыхательных шумов. Диагностическое значение.

Шум трения плевры. Висцеральный и париетальный листки плевры в норме имеют гладкую поверхность и постоянную «влажную смазку» в виде капиллярного слоя серозной (плевральной) жидкости. Поэтому скольжение их в процессе акта дыхания происходит бесшумно. Различные патологические состояния плевры приводят к изменению физических свойств плевральных листков и создают условия для более сильного трения их друг о друга и возникновения при этом своеобразного дополнительного шума — шума трения плевры. Такими условиями являются: 1) шероховатость или неровность поверхности плевры, которая образуется при ее воспалении за счет отложения фибрина, развития в очаге воспаления соединительнотканных рубцов, спаек и тяжей между листками плевры, а также при раковом или туберкулезном обсеменении плевры, 2) резкая сухость плевральных листков, которая может появляться при быстрой потере организмом большого количества жидкости (неукротимая рвота, диарея, например при холере, большая потеря крови) и недостаточном образовании «влажной смазки» в плевральной полости.

Шум трения плевры прослушивается в фазе как вдоха, так и выдоха. Его различают по силе или громкости, по длительности существования и месту выслушивания. В начале развития сухого плеврита шум бывает более нежным, тихим и по тембру напоминает звук, который получается при трении шелковой ткани или кожи пальцев под ушной раковиной. В период активного течения сухого плеврита шум трения плевры меняет свой характер: он может напоминать крепитацию или мелкопузырчатые хрипы, а иногда и хруст снега. При экссудативном плеврите в период быстрого рассасывания экссудата в результате массивных наложений на поверхности плевральных листков шум трения становится более грубым. Его (вернее, вибрацию грудной стенки) можно определить и пальпацией.

Продолжительность существования шума плевры различна. При одних заболеваниях, например при ревматическом плеврите, шум трения плевры может наблюдаться только в течение нескольких часов, затем пропадает, а через некоторое время появляется вновь. При сухом плеврите туберкулезной этиологии и экссудативном плеврите в стадии рассасывания такой шум можно наблюдать в течение недели и более. У некоторых больных после перенесенного плеврита в результате больших рубцовых изменений плевры и образования неровной поверхности плевральных листков шум трения плевры может прослушиваться в течение многих лет.

Место выслушивания шума трения плевры зависит от расположения очага ее воспаления. Наиболее часто этот шум выявляется в нижнелатеральных отделах грудной клетки, где происходит максимальное движение легких при дыхании. В редких случаях этот шум можно выслушать и в области верхушек легких — при развитии в них туберкулезного процесса и распространения его на плевральные листки.

При локализации воспалительного очага в плевре, соприкасающейся с сердцем, может появляться так называемый плевроперикардиальный шум, который прослушивается не только в фазах вдоха и выдоха, но и во время систолы и диастолы сердца. В отличие от внутрисердечных этот шум отчетливее выслушивается на высоте глубокого вдоха, когда плевральные листки плотнее прилегают к перикарду.

Отличить шум трения плевры от мелкопузырчатых хрипов и крепитации можно по следующим признакам:

1) после кашля хрипы изменяют свой характер или на некоторое время совсем исчезают, а шум трения плевры при этом не изменяется;

2) при более сильном надавливании стетоскопом на грудную клетку шум трения плевры усиливается, а хрипы не меняются;

3) крепитация выслушивается только на высоте вдоха, а шум трения плевры — в обеих фазах дыхания;

4) при втягивании и последующем выпячивании больным живота при закрытом рте и зажатом носе шум трения плевры вследствие смещения диафрагмы и скольжения плевральных листков улавливается ухом, а хрипы и крепитация ввиду отсутствия движения воздуха по бронхам не определяются.

Необходимо помнить, что шум трения плевры часто сопровождается болью во время дыхания. В случае значительной боли больной может щадить дыхание, шум трения плевры может ослабевать, исчезать или приобретать прерывистый характер (напоминать саккадированное дыхание).

Во время поражения плевры, которая  покрывает средостение или лежит близко к сердцу, может выслушиваться так называемый плевроперикардиальный шум. Его можна услышать не только во время дыхания, но и синхронно с работой сердца (во время систолы и диастолы).

Часто шум трения плевры  исчезает не только после выздоровления, но и в случае появления в плевральной полости жидкости или воздуха. После исчезновения жидкости или воздуха шум трения плевры может возникать опять. В отдельных случаях он может отмечаться на протяжении длительного времени.