Вопрос 48. Исследование речевых функций.
а) Предварительные замечания 1
б) Исследование фонематического слуха 1
в) Исследование понимания слов 3
г) Исследование понимания простых предложений 5
д) Исследование понимания логико-грамматических структур 6
А) Предварительные замечания
Исследование речевых функций представляет собой очень важную часть изучения больных с нарушением высших корковых функций. Это обусловлено тем, что огромная часть высших психических функций человека формируется и протекает при ближайшем участии второй сигнальной системы, а также той значительной ролью, которую играет речь в общении людей между собой и в процессах мышления.
Принято считать, что исследование речевых функций распадается на два четко отграниченных раздела — рецептивной (импрессивной) и моторной (экспрессивной) речи. Под первой из них обычно имеется в виду восприятие звуков речи, понимание значения слова или фразы и, наконец, смысла развернутой речи. Особую форму импрессивной речи представляет чтение. К экспрессивной речи относят артикуляцию речевых звуков, произнесение слов или фраз и, наконец, самостоятельную развернутую речь больного. Особую форму экспрессивной речи представляет собой письмо.
Однако следует помнить, что практически исследование обеих сторон речи осуществляется одновременно, а иногда и при помощи тех же самых приемов. Следует также иметь в виду, что верхне-височные отделы левого полушария, которые являются основным аппаратом анализа и синтеза речевых звуков, работают при ближайшем участии сенсомоторных отделов, обеспечивающих артикуляцию. Поэтому нарушение речевого слуха всегда неизбежно приводит к вторичному нарушению речевых артикуляций и экспрессивной речи, а нарушение артикуляторных процессов и внутренней речи неизбежно сказывается и на таких импрессивных процессах, как восприятие речевых звуков и понимание смысла речи.
К исследованию речевых функций обычно приступают после того, как было проведено предварительное исследование состояния ≪неречевых≫ процессов и дана оценка состояния двигательной и сенсорной (праксической и гностической) сферы больного. Все дальнейшее исследование речи, естественно, должно протекать на основе синтеза всех этих данных и с учетом тех особенностей, которые были уже ранее обнаружены в сенсорных, двигательных функциях и в общем поведении больного.
Б) Исследование фонематического слуха
Исследование дифференцировки звуков речи или фонематического слуха, сохранность которого, является основой как для речевого слуха, так и для возможности развития звуковой речи, следует предварить тщательным исследованием слуховых функций в целом.
Это производится с помощью обычных приемов, принятых в отоневрологии, причем особое внимание должно обращаться на данные об остроте слуха, полученные не только с помощью серии камертонов или с использованием аудиометра, но и с помощью анализа восприятия шепотной речи, широко применяемой при каждом отоневрологическом исследовании.
Исследование различения звуков речи (фонематического слуха) производится обычно с помощью относительно простых приемов. Больному предлагается повторить простые изолированные звуки (б, р, м, д, к, с, ш) или повторить (различить) пары, включающие как резко различающиеся (дизъюнктные) фонемы (м—р, п—с, б—н), так и близкие по звучанию (оппозиционные или коррелирующие) фонемы (б—п и п—б, д—т и т—д, к—г и г—к, р—л и л — р).
В целях усложнения условий в данной пробе больному может быть предложена серия из трех звуков или простых слогов, включающая либо различные (дизъюнктные) фонемы (типа а—о—у, у—а—и, б—р—к, м—с—д), либо близкие (коррелирующие) фонемы (типа б—п—б, п—б—п, д—т—д, т—д—т, т—д—д и т. п.). Если первая проба направлена лишь на дифференцировку звуков речи, то вторая проба включает в свой состав удержание последовательности звуков и одновременно является пробой на сохранение звуко-артикуляторных следов.
Также следует проверять различение звуков речи и с помощью других индикаторов. В качестве таких проб можно использовать пробу, при которой вместо повторения звуков применяется их запись (грубые различия в записи графем ≪б≫ и ≪п≫, ≪д≫ и ≪т≫ дают возможность избежать тех трудностей, которые возникают при тонкой дифференциации соответствующих артикулем) или если предложить больному показывать те положенные перед ним буквы, которые обозначают предъявляемые звуки.
Наконец, можно ограничиться простой инструкцией, предлагающей больному оценивать одинаковые или различные звуки предъявляются ему в соответствующих парах (например, б—п или п—п, д—т или т — т ) .
Для того чтобы проводить все эти опыты в достаточно чистом виде, следует исключать возможность проговаривания больным предлагаемых звуков (которое существенно меняет механизмы такого различия) или по крайней мере сравнивать результаты, получаемые при наличии и отсутствии такого проговаривания.
Проведение контрольного опыта, направленного на различение звуков при исключении артикуляций (проведение опыта с зажатым языком или раскрытым ртом больного), является весьма желательным.
Нарушения фонематического слуха, составляющие основной симптом поражения задневерхних отделов височной коры ведущего (левого) полушария, проявляются в этих пробах в виде отчетливых трудностей дифференциации звуков речи.
Больные с массивными формами таких поражений не в состоянии достаточно четко дифференцировать даже резко различающиеся (дизъюнктные) фонемы. При менее грубых дефектах сохраняется способность дифференцировать дизъюнктные фонемы, но исчезает возможность четко различать близкие (коррелирующие или оппозиционные) фонемы.
Как правило, больные не могут ни четко повторить эти звуки, ни правильно записать их, ни показать, каким буквам они соответствуют. Естественно, что усложненные пробы (например, на повторение или различение цепи из трех звуков) оказываются для таких больных невыполнимыми.
При выполнении описанных проб больные с явлениями ≪эфферентной≫ (кинетической) моторной афазии испытывают затруднения в переключении от одной фонемы к другой и дают явления персеверации, которые затрудняют оценку подлинной природы обнаруженного дефекта. Особенно отчетливые нарушения выступают у этих больных в пробах, при которых им предлагается воспроизводить серии, состоящие из трех одинаковых согласных с меняющимися гласными.
Отчетливые затруднения, связанные с нарушением организации относительно длинного звукового ряда и признаками изменения последовательности воспроизводимой серии звуков, проявляются и у больных с нарушениями лобно-височных систем левого полушария. Наоборот, у больных с поражением правой височной доли, нередко обнаруживающих дефекты в восприятии ритмов, сохранность различения звуков речи выступает как признак, отличающий их от больных с поражением левой височной доли и синдромом сенсорной (акустической) афазии.
Интересно, что у этих больных нарушение фонематического слуха часто протекает на фоне достаточной сохранности музыкального слуха и лишь небольших затруднений, которые они обнаруживают при воспроизведении ритмических структур.