3. Давно появившееся и постепенно нарастающее снижение жевательной функции (годы, десятилетия) и речи характерно для синдрома частичной или полной утраты зубов.

Жалобы эстетического характера характерны для синдромов врожденных, приобретенных дефектов и деформаций, а также для синдрома частичной или полной утраты зубов.

Жалобы эстетического характера иногда встречаются при синдроме доброка­чественного опухолевого роста, когда больные обращаются за медицинской по­мощью с целью устранения нарастающей деформации лица.

Жалобы тревожно-обоснованного характера. Суть этих жалоб заключается в том, что пациент испытывает тревогу при мысли, что имеющееся у него ново­образование, длительно протекающий воспалительный процесс могут транс­формироваться в злокачественную опухоль. Такие жалобы характерны для син­дрома доброкачественного опухолевого роста.

Часто тревожное состояние возникает у пациентов с синдромом височно-нижнеЧелюстного сустава, так как они боятся, что появление щелчков, хруста является предвестником тяжелого заболевания этого сустава.

Предложив больному рассказать о том, что его беспокоит, следует внима­тельно выслушать его рассказ. Полученной при этом информации бывает до­статочно для того, чтобы у врача сложилось ориентировочное представление (первичная гипотеза) о том, какому синдрому (или двум-трем синдромам) соот­ветствуют симптомы заболевания у обследуемого больного. Для подтверждения этой гипотезы часто требуется уточнить суть некоторых жалоб.

Например.

1. Боль носит постоянный характер или беспокоит больного преимущест­венно ночью (характерно для злокачественной опухоли, пульпита)?

2. Принимает ли больной обезболивающие лекарства? Если да, то какие, как часто, в какой дозе?

3. Нарушение жевания вызвано появлением боли или затрудненным откры­ванием рта?

4. Где возникает боль и куда она распространяется?

5. Есть ли связь между появлением боли и приемом пищи? Анамнез заболевания (Anamnes morbi).

Врач предлагает больному рассказать, когда он заболел, с чем было связано начало заболевания, какая оказывалась медицинская помощь, был ли положи­тельный эффект от проводимого лечения.

Внимательно выслушав больного, врач с учетом гипотезы о соответствии жа­лоб больного с одним или двумя синдромами задает целенаправленно дополни­тельные вопросы.

При синдроме острого воспаления.

1. Принимал ли больной по поводу настоящего заболевания антибиотики? Если да, то какие, в какой дозировке и как долго?

2. Принимал ли больной жаропонижающие лекарства? Если да, то какие, когда в последний раз?

I. Выяснение жалоб всегда начинается с выяснения жалоб в настоящий момент и анамнеза заболевания. Жалобы могут быть:

1. на боли (в определенной области лица, в зубах, при глотании, движении языка), на припухлость, наличие дефекта или деформации в челюстно-лицевой области. Следует установить:

• возможную причину возникновения боли (возникает самостоятельно или в результате воздействия раздражителя)

•интенсивность (сильная, средняя, слабая)

• продолжительность (кратковременная, длительная, постоянная) •распространение ( локализованная, разлитая)

• характер (жгучая, рвущая, режущая, дергающая, ноющая, тупая)

• в какое время суток боль появляется или превалирует. 2.Жалобы на припухлость.

Следует выяснить с чем больной связывает проявление припухлости, скорость нарастания, сопровождается ли припухлость болевыми ощущениями, нарушениями актов глотания и жевания.

3.Жалобы на наличие деформации или дефекта.

Необходимо выяснить происхождение (врожденный, приобретенный), при приобретенных - причину возникновения (травма, заболевание и т.д.) Порядок сбора анамнеза:

• Длительность заболевания

• Причина, вызвавшая заболевание

• Динамику развития патологического процесса

• Предшествующее лечение и применявшиеся препараты, их эффективность

• Перенесенные и сопутствующие заболевания, их взаимосвязь с имеющимся заболеванием

• Аллергические реакции, повышенная чувствительность к мед. препаратам

• При травме ( время, место, обстоятельства получения травмы, её характер, факт потери сознания и рвоты, где, кем и когда и в каком объеме оказана первая помощь).

• Условия труда, быта, вредные привычки

Ц. Физические методы

Внешний осмотр. Внешний осмотр включает:

• оценку позы больного (при затрудненном дыхании, вызванном легочной патологией или сужением просвета верхних дыхательных путей при вос­палительном процессе в области дна полости рта, языка, больной сидит, наклонившись вперед, и упирается руками в край стула);

• оценку состояния видимых кожных покровов головы, шеи, рук:

- гиперемированные или бледные, сухие или влажные;

- цианоз при сердечно-легочной недостаточности;

- множественные гнойничковые поражения при иммунодефицитных со­стояниях,

- высыпные элементы в виде пятен при сифилисе;

- уртикарная сыпь при аллергической реакции;

- экзофитные образования, язвы при опухолях кожи;

- пигментные пятна при меланоме и т.д.

Осмотр лица. При осмотре лица следует обращать внимание на следующее.

1. Симметричность, гармоничное соотношение размеров нижней, средней и верхней части лица (наблюдается при сочетанных зубочелюстно-лице-вых аномалиях развития); асимметрия лица — при врожденных пороках, последствиях травмы, инфекционно-воспалительных заболеваниях с по­ражением зон роста челюсти.

2. Наличие дефектов и деформаций мягких тканей в виде рубцов, незажива­ющих ран.

3. Состояние функции мимической мускулатуры (нарушение смыкания век, губ при поражении лицевого нерва);

4. Состояние носового дыхания.

Осмотр полости рта. Осмотр полости рта может быть прямым, с помо­щью стоматологического зеркала (отраженное обратное изображение), с по­мощью увеличительной оптики с выведением изображения на экран мони­тора.

Рис. 5.19. Последовательность осмотра полости рта

Последовательность осмотра полости рта. Каждый отдел полости рта осма­тривается по ходу часовой стрелки, начиная с левого или левого верхнего секто­ра (рис. 5.19):

1) осмотр губ,

2) осмотр преддверия полости рта,

3) осмотр слизистой оболочки полости рта (крыловидно-челюстная складка справа — твердое и мягкое небо — крыловидно-челюстная складка сле­ва — ретромолярное пространство слева — боковой отдел дна полости рта слева — передний отдел дна полости рта — боковой отдел дна полости рта справа — ретромолярное пространство справа,

4) осмотр языка,

5) осмотр зева и ротоглотки (миндалин, образующих кольцо Пирогова). При осмотре полости рта обращают внимание на:

- цвет и окраску слизистой оболочки (бледная, гиперемированная, циано-тичная, желтушная);

- наличие налета, наслоений (налет фибрина, наслоения колоний грибов);

- толщину (истончена, атрофирована, гипертрофирована);

- наличие ран (резаных, рваных, рвано-ушибленных, колотых);

- наличие первичных (пятно, узелок, бугорок, пузырек, гнойничок, пу­зырь, киста, волдырь) и вторичных (эрозия, афта, язва, трещина, чешуй­ки, рубец, корка, атрофия) элементов поражения кожи;

- состояние слюноотделения по характеру поверхности слизистой оболо­чки (влажная, сухая, покрыта вязкой пенистой слюной).

Для осмотра задних отделов дна полости рта и нижней поверхности языка за­хватывают кончик языка пальцами с помощью марлевой салфетки и оттягива­ют язык вверх и в противоположную сторону.

Внешний осмотр. Определяется

• Конфигурация лица (симметричность правой и левой половины, наличие дефектов и деформаций)

• Состояние наружных кожных покровов ( цвет, эластичность, наличие рубцов, трещин, язв)

• Степень открывания рта.

Пальпация - позволяет при помощи осязания определить физические свойства тканей и органов, их топографо-анатомическое расположение, чувствительность к внешним воздействиям, а также некоторых их функциональные свойства.

Осуществляется по следующему плану: нижняя губа - подбородок, тело нижнее челюсти - её угол - ветвь - височно-нижнечелюстной сустав - область околоушной слюнной железы - щеки - верхняя губа - верхняя челюсть - скуловая дуга- скуловая кость - боковая поверхность и спинка носа - подбородочная и подчелюстная области - боковая поверхность шеи - надключичная область. Определяются утолщение, уплотнение, припухлость, болезненность, состояние лимфатических узлов, флюктуация. При подозрении на опухолевый процесс обращают внимание на консистенцию, размеры, характер поверхности, подвижность. При наличии травматического повреждения пальпацию начинают с заведомо неповрежденной области, постепенно переходя к месту повреждения, устанавливая консистенцию, границы, размеры припухлости и места наибольшей болезненности.

Флюктуация - симптом нахождения жидкости в замкнутой полости. Определяется следующим образом. На исследуемый участок кладут и ли 2 пальца одной руки. Затем одним или двумя пальцами производят резкий толчок в области исследуемого участка. Вызванное ими движение в полости воспринимается приложенными пальцами в виде ощущения удара волны. Флюктуация должна определяться в двух взаимно перпендикулярных направлениях.

Исследование тканей и органов полости рта включает в себя определение прикуса, состояния зубов, краевого периодонта (степени подвижности зубов и глубины патологических карманов), слизистой оболочки полости рта, альвеолярных отростков, подъязычной области при помощи шпателя, стоматологического зеркала и зонда. При необходимости определяют реакцию на температурные, электрические раздражители и механическую нагрузку.

Слизистую оболочку полости рта осматривают, начиная с губ, щек, альвеолярных отростков, твердого и мягкого неба, языка, подъязычной области. Определяют цвет, влажность, наличие высыпаний, отечность, припухлость, наличие изъязвлений, новообразований, рубцов.

Пальпацию мягких тканей полости рта лучше всего проводить двумя руками {бимануальная пальпация): указательным пальцем одной руки пальпируют со стороны слизистой оболочки полости рта, а одним или несколькими пальцами другой руки осуществляют пальпацию снаружи, со стороны кожи. Этот способ пальпации дает возможность установить характер процесса (опухолевый, воспалительный), его локализацию и размеры.

Исследование челюстей. При исследовании верхней челюсти обращают внимание на локализацию боли, наличие и характер выделения из носа, на наличие деформации, патологических процессов в верхнечелюстной пазухе.

При исследовании нижней челюсти обращают внимание на форму, симметричность обеих её половин, величину, наличие неровностей, утолщений, приобретенных и врожденных деформаций.

Исследование височно-нижнечелюстного-сустава. При внешнем осмотре определяется степень открывания рта и боковые движения нижней челюсти. Нормальное открывание рта у взрослого человека соответствует 45 - 50 мм между резцами. Более объективно величину открывания рта можно измерить по ширине пальцев. Открывание считается нормальным, если больной открывает рот на ширину 3-х пальцев. Объем боковых движений заключается в определении расстояния, на которое смещается нижняя челюсть от средней линии, проходящей между центральными резцами.

При пальпации области височно-нижнечелюстного сустава отмечается состояние тканей в этой области: наличие припухлости, гиперемии, инфильтрации и болезненности. При отсутствии воспаления в наружные слуховые проходы вводят концы мизинцев, и оценивается степень подвижности суставных головок, синхронность их движения, болезненность, хруст, щелканье в суставах. Аускультация позволяет определить «шумовые явления» в суставах, как хруст и щелканье. Лучевые методы диагностики рентгенография по Майеру, ортопантомография (зонография), КТ, ЯМР КТ) позволяют определить состояние суставной головки, суставной впадины, суставной щели.

Исследование слюнных желез. Порядок обследования: определение цвета кожных покровов и контура соответствующей анатомической области, объем движений мимической мускулатуры. При бимануальной пальпации соответствующей анатомической области определяют величину и консистенцию слюнных желез. Со стороны полости рта осматриваются выводные протоки слюнных желез, скорость и характер слюноотделения (слюна прозрачная, мутная, гнойная). Зондирование протока проводится при подозрении на наличие камня в протоке, деформацию протока, его сужение и заращение.

Рентгенография применяется для определения наличия и локализации камня в выводном протоке слюнной железы. Контрастная сиалография позволяет получить данные о состоянии железы и её выводных протоков. Ультрозвуковое исследование дает представление о состоянии паренхимы железы. Томография позволяет определить наличие, локализацию новообразований слюнных желез.

Исследование функций тройничного, лицевого, языкоглоточного, блуждающего нервов. При исследовании функциональной деятельности тройничного нерва оценивается:

• тактильная, болевая, температурная чувствительность кожных покровов и слизистых оболочек иннервируемой области при помощи тактильных проб,

• вкусовая чувствительность передних 2/3,

• двигательная функция путем определения тонуса и силы жевательных мышц, правильности положения нижней челюсти при её движениях.

При исследовании функциональной деятельности лицевого нерва определяется состояние мимических мышц лица в покое и при функциональных пробах.

При исследовании функциональной деятельности языкоглоточного нерва определяется вкусовая чувствительность задней трети языка и осуществление акта глотания.

При исследовании функциональной деятельности блуждающего нерва заключается в определении тембра голоса, подвижности мягкого неба и голосовых связок, а так же в наблюдении за актом глотания.