Дифференциальная диагностика

Клинические признаки	Приступ стенокардии	Инфаркт миокарда
Интенсивность боли	менее интенсивная и продолжительная	более интенсивная и продолжительная
Прием нитроглицерина	снимает боль	не снимает боль, а лишь несколько облегчает ее
Реакция на боль	страх смерти, застывают в одной позе	общее возбуждение
Артериальное давление	в норме или повышено	снижено
Симптомы шока	отсутствуют	наблюдается картина шока
Изменения на ЭКГ	отсутствуют	специфические

КЛИНИЧСКЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ (Приложение 20 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 484 от 13.06.2006 г.)

20. Стенокардия.

20.1. Диагностика.

Приступообразная, сжимающаяся или давящая боль за грудиной на высоте физической нагрузки (при спонтанной стенокардии (в покое), продолжается 5—10 мин (при спонтанной стенокардии более 20 мин, проходящая при прекращении нагрузки или после приема нитроглицерина. Боль иррадиирует в левое (иногда и в правое) плечо, предплечье, кисть, лопатку, в шею, нижнюю челюсть, надчревную область. При атипичном течении возможна периферическая локализация (от нижней челюсти до надчревной области), эквиваленты боли (труднообъяснимые ощущения, нехватка воздуха), увеличение продолжительности приступа. Изменения на ЭКГ могут отсутствовать. Оценка приступов стенокардии с учетом классов тяжести.

Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев с нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда, кардиалгиями.

20.2. Алгоритм оказания неотложной медицинской помощи.

20.2.1. При ангинозном приступе:

• усадить больного с опущенными ногами;

• сублингвально нитроглицерин по 0,5 мг трижды через каждые 3 мин;

• коррекция артериального давления и нарушений сердечного ритма.

20.2.2. При сохраняющемся приступе стенокардии:

• регистрация ЭКГ;

• вводить в зависимости от выраженности боли, возраста, состояния: фентанил 0,05—0,1 мг (1—2 мл 0,005% раствора) или тримеперидин 10—20 мг (0,5— 1 мл 2% раствора), или метамизол 1 г (2 мл 50% раствора) с 2,5—5 мг (1—2 мл 0,25% раствора) дроперидола медленно в/в, или кеторолак 10—30 мг в/в;

• при стенокардии напряжения сублингвально пропранолол 40 мг или 5—10 мг в/в (5—10 мл 0,1% раствора);

• внутрь ацетилсалициловая кислота 0,25—0,325 г (разжевать).

20.2.3. При желудочковых экстрасистолах III—V градаций:

• вводить 2% лидокаин 2—4 мл в/в медленно (1 — 1,5 мг/кг), затем каждые 5 мин по 0,5—0,75 мг/кг до эффекта или суммарной дозы 3 мг/кг. Для продления эффекта — лидокаин до 5 мг/кг в/м.

20.2.4. При нестабильной стенокардии или подозрении на инфаркт миокарда госпитализировать больного.

Основные опасности и осложнения:

• острый инфаркт миокарда;

• острые нарушения сердечного ритма или проводимости;

• артериальная гипотензия (в том числе лекарственная);

• острая сердечная недостаточность;

• нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков.

Анафилактический шок.

Задача врача во время стоматологического приема в плане профилактики лекарственной аллергии должна заключаться в тщательном, педантичном сборе анамнеза, выяснении скрытой предрасположенности к аллергии. При необходимости следует направить пациента на консультацию к врачу-аллергологу для проведения исследований на переносимость местных анестетиков и других препаратов и материалов, которые предполагается применить при его лечении.

Особое внимание следует уделять больным с высокой степенью риска: страдающим различными аллергическими и инфекционно-аллергическими заболеваниями (ревматизм, бронхиальная астма, коллагенозы, экзема и т.д.); имеющим в анамнезе непереносимость какого-либо пищевого продукта, медикамента, бытовых химических веществ; пациентам, у которых в прошлом наблюдались тяжелые аллергические реак­ции или грибковые заболевания.

В амбулаторных стоматологических карточках у больных с выявленной аллергией на титульном листе должна быть предупреждающая запись о непереносимости больным соответствующего медикамента или иного аллергена. Безусловно, врачу-стоматологу не следует использовать такие препараты и медикаменты.

Необходимо особо тщательно подходить к выбору местных анестетиков с учетом не только основного действующего вещества, но и вазоконстриктора, консервантов и других компонентов местноанестезирующего раствора в карпуле. В случае поливалентной аллергии на все местноанестезирующие препараты С.А. Рабинович и соавт., (1999) рекомендует проводить местное обезболивание 1% растворами димедрола, супрастина в количестве до 3 мл или использовать электронную анальгезию.

В практике хирурга стоматолога встречается 2 типа аллергических реакций:

1. реакции замедленного типа, причинами которых могут быть вещества и материалы, применяемые в стоматологии (пластмассы; металлы; сплавы; эфирные масла и др.);

2. реакции немедленной типа (анафилактический шок, отек Квинке и.др.). Одним из наиболее тяжелых осложнений является анафилактический шок. Под аллергией понимают иммунную реакцию, сопровождающуюся повреждением собственных тканей организма. На первом этапе происходит сенсибилизация организма, затем развивается непосредственно аллергическая реакция в виде тех или иных клинических признаков.

В развитии аллергии выделяют 3 стадии: иммунологическую; патохимическую; патофизиологическую.

Различают 4 типа аллергических реакций:

1. тип - реагиновый (анафилактический);

2. тип - цитологический;

3. тип Артюса - повреждение иммунными комплексами;

4. тип - замедленная гиперчувствительность.

Первые 3 типа реакции относятся к реакциям немедленного типа и пациенты нуждаются в неотложных мероприятиях.

Анафилактический шок - самое тяжелое и грозное проявление аллергической реакции, возникающее в ответ на введение разрешающей дозы антигена, к которому организм сенсибилизирован. При этом ни доза, ни путь введения антигена не имеют решающего значения.

К факторам риска развития лекарственного анафилактического шока можно отнести:

• лекарственную аллергию в анамнезе;

• аллергические заболевания в анамнезе;

• длительное применение лекарственных веществ, особенно длительными курсами; использование депо-препаратов;

• полипрагмазия,

• высокая сенсибилизирующая активность лекарственного препарата;

• длительный профессиональный контакт с лекарствами;

• наличие дерматомикозов (эпидермофитии), как источника сенсибилизации к пенициллину.

В результате образования комплексов антиген + антитело происходит выброс из тучных клеток медиаторов аллергии (гистамин, серотонин, ацетилхолин, брадикинин, каллидин, гепарин, медленно действующая субстанция анафилаксии, фактор, активирующий тромбоциты, и др.). Последствия выброса данных медиаторов анафилаксии сказываются в первую очередь на работе сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что вызывает иногда необратимые повреждения всего организма. Развиваются следующие изменения:

1. нарушения гемодинамики, обусловленные вазомоторным параличом (приводящим к резкому расширению сосудистого русла), что вызывает →

• гиповолемию из-за несоответствия емкости сосудистого русла объему циркулирующей крови (ОЦК), в результате развивается →

• падение артериального давления,

• замедление кровотока, что, в свою очередь, приводит к →

• нарушению реологических свойств крови, способствующих усилению гиповолемии.

2. нарушается проницаемость сосудистой стенки и возникают: →

• интерстициальные отеки (прежде всего в мозге и легких);

• поражения эндотелия мелких сосудов;

• нарушения свертываемости крови.

Данные изменения могут приводить к петехиальным кровоизлияниям вокруг мелких сосудов в коже и в жизненно важных органах - мозге, легких, печени, почках и др. В связи с переходом жидкости в интерстиций наблюдается сгущение крови (увеличивается гемоглобин и гематокрит) и еще больше уменьшается ОЦК.

Со стороны дыхательной системы отмечается ларинго- и бронхиолоспазм, а присоединение интерстициального отека и накопление мокроты в дыхательных путях провоцируют экспираторное их закрытие.

Связанные с этим гипоксия, респираторный и метаболический ацидоз еще больше увеличивают проницаемость сосудистых стенок, усиливая интерстициальные отеки и поражение легких.

Отмечаются также спастические сокращения кишечника, мочевого пузыря, матки с соответствующей клинической картиной.

Наконец, если больной переживает острый период, в дальнейшем могут развиться органные расстройства, связанные с цито- и гистотоксическими эффектами аллергии, гемолиз и тромболиз с последующей коагулопатией, острой почечной и печеночной недостаточностью, а в более поздние сроки - поражение мозга, гепатит, нефрит, миокардит. Клинически (в зависимости от преобладания симптомов поражения систем организма) выделяют следующие формы лекарственного анафилактического шока (ЛАШ):

• типичная форма (поражения различных систем организма);

• гемодинамическая или кардиальная (с преобладанием расстройств со стороны сердечно-сосудистой системы);

• астмоидная или асфиксическая (основные симптомы поражения дыхательной системы);

• церебральная (основными являются неврологические симптомы);

• абдоминальная.

В зависимости от тяжести течения и времени развития симптоматики (от момента введения антигена) различают молниеносную (1-2 мин), тяжелую (через 5-7 мин), средней тяжести (до 30 мин) и легкую формы ЛАШ. Чем короче время от момента введения препарата до возникновения клиники, тем меньше шансов на благополучный исход лечения.

Наиболее часто встречается типичная форма ЛАШ. Клиника: прогрессирующее беспокойство, страх смерти, жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, онемение губ, языка и лица, чувство жара и прилива крови, кожный зуд, чувство затруднения дыхания и сдавления в грудной клетке.

Кожные покровы гиперемированы, могут отмечаться элементы крапивницы, отек Квинке, акроцианоз, холодный пот. Дыхание шумное, одышка, пульс частый, нитевидный, резкое снижение АД (диастолическое падает до 40-50 мм рт. ст.). Характерна гипотония мышц, снижение температуры тела. Дыхание поверхностное, учащенное. Возможен отек легких. Могут развиваться тонические и клонические судороги. Иногда наблюдается быстрая потеря сознания.

Врач должен четко определять предвестники развития данного состояния, которые заключаются в резком ухудшении общего самочувствия в ответ на введение медикаментозных средств, появлении беспокойства, слабости, головокружения, чувства удушья, повышенной потливости, малого пульса.

При возникновении симптоматики ЛАШ на амбулаторном стоматологическом приеме необходимо вызвать бригаду скорой помощи и в ее ожидании приступить к четкому и быстрому самостоятельному оказанию неотложной помощи (смерть может наступить через 5-30 мин).

Неотложная помощь врача-стоматолога состоит в срочной отмене лекарственного средства, вызвавшего аллергию. На мероприятия по замедлению его поступления в кровоток не следует расходовать время, т.к. в отличие от интоксикации при аллергии нет четкой пропорциональной зависимости между тяжестью патологического эффекта и дозой всосавшегося препарата.

Фармакотерапия анафилаксии проводится в целях подавления выработки и высвобождения медиаторов аллергии и блокады тканевых рецепторов для предотвращения их взаимодействия с медиаторами. При анафилактическом шоке и других реакциях немедленного типа используют препараты главным образом четырех групп лекарственных веществ, а именно катехоламины (адреналин, изадрин, норадреналин), ингибиторы фосфодиэстеразы (эуфиллин), антигистаминные препараты (дипризин, димедрол, циметидин) и кортикостероиды (гидрокортизон, метилпреднизолон). Кроме того, проводится инфузионная терапия, направленная на возмещение внутрисосудистого объема жидкости и симптоматическое лечение.

Адреналин. Установлено, что при анафилактических реакциях и шоке наиболее эффективным препаратом и препаратом выбора является адреналин, который следует вводить немедленно при развитии анафилаксии. При этом необходимо помнить, что адреналин способен провоцировать нарушения ритма сердца, особенно в условиях гипоксии и ацидоза. С другой стороны, он обладает многими свойствами, превосходящими потенциальный риск развития побочных эффектов в неотложной ситуации. Целесообразность введения адреналина определяется следующим: