62. Астматический статус

Астматический статус – это длительно не купирующийся приступ удушья с развившейся относительной блокадой Н₂ – рецепторов, с формированием тотальной бронхиальной обструкции, развитием легочной гипертензии и острой дыхательной недостаточности.

Неотложная помощь:

• придать больному максимально комфортное положение в постели;

• инсуфляция увлажненной кислородно-воздушной смеси (30 – 40 %кислород 2 – 4 л в минуту), лучше через носовые катетеры;

• пункция и катетеризация периферической или центральной вены;

• начать инфузионную терапию: в/в капельно 5 % раствор глюкозы или 0,9 % раствор натрия хлорида, декстран/натрия хлорид. Общий объем инфузий 50 мл на кг массы тела в сутки, при выраженной перегрузке правых отделов сердца – 25 мл/кг/сут;

• контроль АД, ЦВД, ЭКГ.

• введение бронходилятаторов при сохраненном сознании больного – ингаляция бронхолитиков при помощи небулайзера: 1 – 4 мл или 20 – 80 капель фенотерола с ипратропия бромидом (в 1 мл раствора 0,5 мг фенотерола и 0,25 мг ипратропия бромида).

При отсутствии эффекта:

• при нарушении сознания и угрозе остановки дыхания можно использовать п/к введение 0,18 % раствора эпинефрина в дозе 0,3 мл каждые 20 мин в течение первого часа (или до получения бронхолитического эффекта).

• если в последние 24 часа до развития астматического статуса не применялись лекарственные средства, содержащие теофиллин: в/в введение в течение 20 мин 2,4 % раствора аминофиллина в нагрузочной дозе 3 – 6 мг/кг, затем в/в капкльно;

• 60—120 мг преднизолона на одно введение с целью уменьшения воспалительно-аллергического набухания слизистой оболочки бронхов и восстановления чувствительности β-адренорецепторов, независимо от предыдущего применения кортикостероидов;

• коррекция метаболического ацидоза: в/в капельно 50–100 мл 8,4% раствора натрия гидрокарбоната;

• ввести 5000—10000 ЕД гепарина в/в капельно с одним из плазмозамещающих растворов;

• при сопутствующей артериальной гипертензии – 0,5– 1 мл 2,5% раствора гексаметония бензосульфоната в/в медленно под контролем АД;

• при выраженной тахикардии (суправентрикулярные нарушения сердечного ритма) 2 мл 0,25% раствора верапамила в/в медленно;

• при угнетении дыхания на фоне утраты сознания (брадипноэ 8 и менее дыханий в минуту) интубация и перевод больного на ИВЛ ручным способом (на фоне ИВЛ можно использовать психотропные и наркотические лекарственные средства для седации больного и облегчения ИВЛ – 0,5 мг/кг 0,5% раствора диазепама или 0,2–0,3 мг/кг 1% раствора морфина);

• госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Инфузионные растворы, содержащие соли натрия, использовать нельзя ввиду исходной гипернатриемии и гипертонической дегидратации. Натрия гидрокарбонат в виде 8,4% раствора применять только при коматозном состоянии (из расчета 1–1,5 мл/кг массы тела). При проведении медикаментозной терапии противопоказаны: седативные и антигистаминные средства (угнетают кашлевой рефлекс, усиливают бронхолегочную обструкцию), холинолитики (сушат слизистую оболочку, сгущают мокроту), муколитические средства для разжижения мокроты, антибиотики, новокаин (обладают высокой сенсибилизирующей активностью), препараты кальция (углубляют гипокапиемию), диуретики (увеличивают исходную дегидратацию и гемоконцентрацию).

Ишемия миокарда

Приступ стенокардии – ишемия миокарда вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его реальной доставкой.

Инфаркт миокарда – ишемический некроз сердечной мышцы, возникающей вследствие острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его кровоснабжением по коронарным артериям сердца.

Клиническая картина стенокардии: боль за грудиной или в области сердца, различной интенсивности. Характер боли давящий, сжимающий. В начале приступа боль не очень резкая, затем интенсивность ее увеличивается, и она становится необычно сильной. Типичная иррадиация боли в левую руку – по внутренней ее поверхности до мизинца. Часто боль иррадиирует в левую лопатку, шею, нижнюю челюсть, иногда в обе руки, очень редко в правую. Боль сопровождается рядом функционально-вегетативных расстройств, больные бледнеют, в тяжелых случаях покрываются холодным потом, отмечается подъем АД, появляется страх смерти или тягостное чувство подавленности.

Клиническая картина инфаркта миокарда (острый период): боль, которая чаще локализуется в области сердца, за грудиной, реже захватывает всю переднюю поверхность грудной клетки. В отдельных случаях она отмечается в нижней части грудины и надчревной области. Иногда боль возникает в левой руке, плече затем распространяется на область сердца. Иррадиирует в левую руку, плечо, реже – лопатку, обе руки, правую руку, межлопаточное пространство, шею, нижнюю челюсть, надчревную область. Боль обычно носит волнообразный характер: то усиливается, то ослабевает, она продолжается несколько часов и даже суток. Иногда болевой синдром характеризуется только одним длительным интенсивным приступом. Объективно отмечаются бледность кожи, цианоз губ, повышенная потливость. Часто наблюдается брадикардия, снижение АД.

Атипичные формы инфаркта миокарда:

• Астматическая: протекает по типу сердечной астмы или отека легких.

• Абдоминальная: характеризуется болевым синдромом с локализацией боли в надчревной области.

• Аритмическая: начинается с различных нарушений ритма сердца – приступов мерцательной тахиритмии, наджелудочковой или узловой тахикардии, экстрасистолии.

• Церебральная: характеризуется клинической картиной обморока или инсульта.