Осложнения, возникающие после проведения местного обезболивания.

• Ишемия кожи

Лечения в таких случаях не требуется, так как ишемия кожи постепенно исчезает самостоятельно по мере рассасывания анестезирующего раствора.

• Диплопия

Лечения в таких случаях не требуется, так как через несколько часов диплопия исчезает самостоятельно и потому ни­какого лечения не требует

• Функциональный паралич или парез мимических мышц

Лечения в таких случаях не требуется, так как данное явление исчезает самостоятельно через несколько часов потому никакого лечения не требует

• Ранение сосудов инъекционной иглой

Профилактика: 1)продвигая иглу, одновременно слегка не предпосылать анестезирующий раствор. 2) конец инъекционной иглы должен проходить как можно дальше от крупных сосудов, для этого служат костные ориентиры, которых следует придерживаться; 3) продвигая иглу, нужно следить за окраской раствора в цилиндре шприца; если нем показалась кровь, это свидетельствует о ранении сосуда. Лечение должно начинаться еще период появления гематомы и быстрого ее нарастания: при этом врач должен придавить (на 10—15 мин) место укола большим пальцем правой руки или «косточками» сжатого правого кулака, а со стороны полости рта создать противодавление двумя или тремя пальцами левой руки. Этим прекращают дальнейшее увеличение кровоизлияния в ткани. Если же нарастающая гематома угрожает размерами сдавлению глазного яблока, нужно срочно сделать разрезы для ослабления внутритканевого давления. Убедившись, что гематома больше не нарастает, можно отпустить больного домой (в условиях амбулатории), отложив операцию на 10—12 дней. При наличии неотложных показаний к операции (нарастающее острое воспаление периоста или че­люсти и др.) операцию следует произ­вести через 1—2 ч, сделав анестезию повторно, но на этот раз — другим путем, чтобы не инъецировать новокаин в область гематомы; этим предупреждается нарушение создавшегося внутритканевого гемостаза.

В течение первых 2—3 суток необходимо обеспечить общий покой больному, а местно — применять холод, ограничить жевательные движения. Спустя 2—3 дня назначают тепловые процедуры (сухая повязка, теплая грелка) для рассасывания гематомы. В первые 3—4 дня после возникновения гематомы вводят антибиотики, чтобы предупредить инфицирование и нагноение гематомы. Если гематома, сдавив нервы, вызывает боль — назначают анальгетики. В случае нагноения — терапия по общехирургическим принципам лечения любого гнойно-воспалительного процесса (разрез или эвакуация гноя шприцем, дрени­рование, перевязки, антибиотики, сульфамиды и т. д.).

• Травматическое повреждение периферических ветвей тройничного и лицевого нервов

Профилактика повреждений тройничного и лицевого нервов: прежде всего врач должен хорошо знать топографическую анатомию челюстно-лицевой области, особенно нервных стволов и их разветвлений, теоретически и практически изучить методики проводниковых анестезий. Производя проводниковую анестезию, надо вплотную придерживаться (концом иглы) костной ткани, не прибегать к грубому надавливанию иглой на поверхность челюсти.

Лечение в отличие от функциональных парезов и параличей травматические повреждения являются более тяжелыми осложнения ми, требующими длительного лечения под наблюдением хирурга-стоматолога, невропатолога и физиотерапевта. На первом месте лечении этого осложнения находятся медикаментозные средства, повышающие проводимость нервного ствола (нейромидин, дибазол, галантамин, глутаминовая кислота и др.); из физиотерапевтических процедур обычно назначают дарссонвализацию, электростимуляцию, массаж.

• Поломка инъекционной иглы

Если поломка иглы произошла в области канюли, то в этом случае иглу легко извлечь за выступающий конец; в противном случае это оказывается невозможным. В случае, если отломок иглы стерильный, он инкапсулируется фиброзной тканью, прочно фиксируется ею и не беспокоит больного. В случае же заноса в мягкие ткани вместе с иглой инфекции может развиться гнойно-воспалительный процесс, который будет сопровождаться болью, покраснением слизистой оболочки, припухлостью, явлениями невралгии, неврита или паралича ближайшего нерва.

П о к а з а н и я к удалению отломка иглы: 1) наличие упорных болевых ощущений и объективных признаков воспаления, неврологических симптомов (невралгия, паралич и др.); 2) перемещение отломка иглы, устанавливаемое повторными рентгенограммами; 3) настойчивые требования больного произвести удаление оставшегося инородного тела.

Операцию удаления отломка иглы следует производить только в условиях стационара. Для точного установления локализации отломка иглы большое значение имеет тщательное рентгенотомографическое обследование больного. Операция производится на фоне пред- и послеоперационной антибиотикотерапии, так как возможно обострение воспаления в области операции. Методика этой операции описана в специальных руководствах.

• Повреждения нижней губы и угла рта

Лечение. Если нанесена ссадина, достаточно смазать ее 1 % раствором бриллиантового зеленого (1 раз в день). Если имеется разрез, нужно наложить швы.

Профилактика. Внимательное и бережное отношение хирурга к указанным нечувствительным (анестезированным) тканям.

Поздние осложнения возникающие, после проведения местного обезболивания.

• развитие гнойного воспалительного процесса в области, инъекции (инфильтрат, флегмона, абсцесс);

Лечение. Прежде всего, необходимо выяснить, что явилось источником инфекции. После вскрытия флегмоны проводят комплексные общие терапевтические противовоспалитльные мероприятия.

Профилактика: 1) вводить ткани только стерильные растворы анестезирующих средств; 2) избегать внутриротовых инъекций, особенно при плохом открывании рта, когда конец иглы легко может инфицироваться слизистой оболочкой рта или зубом; следует предпочитать внеротовые пути инъекционной анестезии.

• некроз тканей в зоне обезболевания;

• при введении агрессивных жидкостей нужно устранить острую боль; при появлении предвестников обморока проводят комплекс мероприятий по предупреждению дальнейшего развития (горизонтальное положение тела, свежий воздух, вдыхание кислорода с парами раствора аммиака, инъекция сердечных средств и т. д.). Местно: немедленно произвести разрез тканей, в которые инъецирована агрессивная жидкость, чтобы она могла части излиться. Этому способствует обильное обкалывание (инфильтрирование окружающих тканей 0,25 % раствором новокаина или изотоническим раствором).

Профилактика послеинъекционного некроза ткани состоит, во-первых, в соблюдении образцового рядка на рабочем месте врача, столике, стоящем у стоматологического кресла, должен быть минимум лекарственных веществ: спиртовой раствор йода, спирт этиловый 95% и инструменты для осмотра полости. Остальные медикаменты должны находиться на специальном столике, рабочем месте сестры. Во-вторых, сестра обязана, набирая анестезирующее средство из флакона в шприц каждый раз проверять надпись на флаконе. В-третьих, к столу медсестры должен быть запрещен доступ кому-либо из сотрудников кабинета или отделения, чтобы исключить возможность перестановки флаконов с одного места (привычного для сестры) на другое. В-четвертых, следует выделить в условиях амбулатории специальные дни и часы, когда производятся хирургические операции; последние должны выполняться специалистом хирургом-стоматологом или врачом другого профиля, ответственным за оказание хирургической помощи. Нельзя допускать, чтобы хирургические операции производились одновременно всеми врачами кабинета, и в том рабочем месте, где осуществляется консервативное лечение зубов, болезней пародонта и т. д.. Помимо этих организационных профилактических мероприятий, врач должен соблюдать следующие правила: 1) вводить анестезирующий раствор медленно, не создавая большого давления в тканях, а в случае появления жалоб на резкую боль во время инъекции — извлечь иглу со шприцем и еще раз проверить характер вводимого им раствора; 2) использовать анестезирующий раствор с минимальным количеством вазоконстриктора.

• дерматит в области лица и шеи.

В области лица может возникнуть после инъекции анестетика больному, страдающему идиосинкразией к этому препарату. Иногда дерматит поражает не только лицо, но и кожу шеи, груди и живота. Особого лечения он не требует, так как постепенно самостоятельно проходит. В случае необходимости повторения анестезирующего средства в связи с последующими оперативными вмешательствами следует в порядке предупреждения аналогичной кожной реакции прибегнуть к другому препарату.

ПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ ЗУБА

Показания к удалению зуба, делятся на две группы: общие и местные. К числу общих показаний относят такие, при которых проявления патологического состояния организма, вызванные больным зубом как очагом инфекции, выступают па первый план. Такими состояниями являются: 1. одонтогенный хрониосепсис и одонтогенная хроническая интоксикация; они проявляются общей слабостью, недомоганием больного, субфебрильной температурой и изменениями крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ); 2. одонтогенное заболевание какого-либо органа или системы в организме (эндокарда, миокарда, почек).

Местные показания можно разделить на 4 группы: санационные, функционально-санационные, санационно-протетические, эстетические.

Под санационными показаниями мы подразумеваем такие, которые диктуются наличием одонтогенных заболеваний периодонта, кости или периоста челюсти и не могут быть радикально излечены без удаления зуба; к таким заболеваниям относятся:

1. хронический гранулирующий или гранулематозный периодонтит при наличии изогнутых и непроходимых каналов корней;

2. острые гнойные периодонтиты при условии невозможности обеспечить отток гноя через непроходимый канал корня;

3. острые гнойные одонтогенные остеомиелиты челюстей;

4. наличие патологических процессов вокруг неправильно расположенного полуретинированного зуба (перикоронарит, ретромолярный периостит);

5. причинный зуб, если он поддерживает хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи, невралгию тройничного нерва;

6. разрушенные молочные зубы или их корни если вокруг них имеет место хронический, периодически обостряющийся, воспалительный процесс.

Санационно-функциональные показания к удалению зуба касаются тех случаев, когда:

1. неправильно расположенный зуб (чаще всего - зубы мудрости и клыки) травмирует слизистую оболочку щеки или крылочелюстной складки;

2. сверхкомплектный зуб наклонен в преддверие рта или в сторону языка и травмирует их слизистую.

Пo показаниям санационно-протетическим и ортодонтическим удаляют:

1. одиночные зубы, препятствующие хорошей стабилизации съемного протеза;

2. гангренозные корни зубов, которые не могут быть запломбированы и использованы для опоры съемного или несъемного протеза;

3. выдвинувшиеся из-за отсутствия антагонистов зубы (феномен Попова-Годона);

4. постоянные первые моляры у детей, если эти зубы разрушились;

5. первые постоянные премоляры, которые препятствуют артодонтическому передвижению резцов и клыков.

По эстетическим соображениям удаляют:

1. сверхкомплектные зубы, аномально расположенные и имеющие уродливую форму,

2. зубы, обезображивающие внешний вид лица, особенно во время улыбки.

Среди перечисленных показаний к безотлагательному удалению зуба, т.е. абсолютными являются лишь нарастающие симптомы воспаления в периодонте и кости; все остальные показания являются относительными, при которых удаление зуба может быть отсроченным из-за каких-либо локальных или общих противопоказаний.

Абсолютных противопоказаний к удалению зубов нет, однако при некоторых заболеваниях и физиологических состояниях операцию следует временно отложить. Удаление зуба у этих больных следует выполнять после соответствующей подготовки, как правило, в условиях специализированного отделения.

Вреременными (относительными) противопоказаниями к операции удаления зуба являются:

- сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь в период криза, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии покоя, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, предынфарктное состояние, первые 3-6 месяцев после инфаркта миокарда, ревматизм, асептический эндокардит в период обострения, выраженная декомпенсация сердечной деятельности и др.);

- заболевания почек (острый гломерулонефрит, почечная недостаточность);

• заболевания поджелудочной железы (острый панкреатит, гипер- гипогликемическая кома);

• инфекционный гепатит (острый и в стадии обострения);

- заболевания крови (лейкоз, агранулоцитоз, геморрагические диатезы - гемофилия, тромбоцитопения и другие состояния, протекающие с геморрагическими симптомами);

гиповитаминозы (С-авитаминоз);

- острые заболевания дыхательных путей (грипп, острые респираторные заболевания, бронхиты, пневмонии);

• острые инфекционные заболевания (дифтерия, коклюш, корь, скарлатина, дизентерия, туберкулез и др.);

• заболевания ЦНС (менингиты, энцефалиты, острые нарушения мозгового кровообращения - инсульт);

• психические заболевания в период обострения (эпилепсия, шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и др.);

• беременность (1-3-й и 8-9-й месяцы из-за опасности выкидыша или преждевременных родов);

• острая лучевая болезнь;

• лучевая терапия, проводимая по поводу опухолей челюстно-лицевой области;

• острые воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта и зева (стоматиты, гингивиты, ангина);

• зубы, расположенные в зоне злокачественной опухоли (рак, саркома) или гемангиомы;

• молочные зубы у взрослых лиц при отсутствии смены их постоянными зубами.

В полости рта подготовить асептическое операционное поле невозможно. Различные антисептические растворы в ряде случаев повреждают слизистую оболочку. Однако, перед операцией, следует механически очистить полость рта: полосканием раствора перманганата калия в разведении 1:1000; 0,05% водным раствором хлоргексидина; предварительным снятием зубных отложений.

Инструментарий для удаления зубов верхней челюсти

Основными инструментами для удаления зубов являются анатомические щипцы, вспомогательными - элеваторы.

Операция удаления отдельных групп зубов на верхней челюсти.

Этапы операции удаления зуба:

• Синдесмотомия

• Наложение щипцов

• Продвигание щипцов на область шейки зуба под десневой край

• Фиксация

• Люксация (ротация)

• Тракция (экстракция)

Производя удаление зуба щипцами, нужно соблюдать следующие основные правила: 1) на­кладывать щечки щипцов только на вестибу­лярную и внутреннюю поверхности; 2) продольная ось щечек щипцов должна совпадать о продольной осью удаляемого зуба; 3) избегая наложения кончика щечек щипцов на край аль­веолярного отростка и избегать так называемой субпериостальной резекции краев лунки; 4) производя вывихивание зуба, необходимо помнить о возможности перелома его в области шейки или, у верхушки корня. Зубы с плоскими или несколькими корнями необходимо вывихивать только маятникообразными движениями (в щечно-небном или щечно-язычном направлении). Зубы, имеющие конусовидный корень (клыки, верхние центральные резцы), вы­вихивают ротационными движениями, сочетаемыми с маятникообразными.

Первые маятникообразные вывихивающие движения должны быть особенно осторожными и направляться лишь в сторону наименьшего сопротивления, где стенка лунки наименее прочна.

Удаление верхнего первого резца

Зуб однокорневой, самый крупный и самый прочный среди резцов. Его коронка высотой 9-12 мм и шириной по режущему краю 8-9 мм. Корень конический, длиной 12-15-мм, почти круглого поперечного сечения, диаметром у шейки 7.1-7.5 мм в вестибулонебном и 6.2-6.9 мм в медиодистальном направлении, верхушкой расположен ближе к вестибулярной кортикальной пластинке. Десна в области зуба тонкая, круговая связка прочная.

Удаление проводят после тщательной отслойки десны прямыми щипцами с несмыкающимися широкими щечками. Вывихивают зуб вестибулооральными маятни-кообразными и легкими ротационными движениями. Первое движение делают в вестибулярную сторону. При значительном искривлении корня или склеротизации стенки лунки удаление затруднено, возможен перелом коронки или корня. Опасность перелома значительно возрастает при наличии пришеечного кариеса.

Удаление верхнего клыка

Зуб однокорневой — самый крупный и прочный среди фронтальных зубов. Его коронка имеет копьевидную (клиновидную) форму, высоту 10-12 мм и ширину 7-8 мм. Корень конический, почти овального поперечного сечения ввиду несколько большей, чем у резцов, сплюснутости в медиодистальном направлении, диаметр у шейки 7-8.5 мм в вестибулонебном и 5-6 мм в медиодистальном направлениях, верхушка — в толще кости клы-ковой ямки. Десна в области клыка тонкая, круговая связка прочная.

Удаление начинают после тщательного разрушения круговой связки зуба и отслойки десны гладилкой или распатором. Производят удаление прямыми или S-образ-ными щипцами для удаления премоляров, с широкими щечками. Вывихивают зуб маятникообразными вестибулооральными и вращательными движениями. Первое движение следует делать вестибулярно. При правильном подборе щипцов и строгом соблюдении техники удаления перелома корня или другие осложнения встречаются редко.

Удаление верхнего второго резца

Зуб однокорневой, второй по величине и прочности среди резцов. Его коронка высотой 8-10 мм и шириной по режущему краю 6-7 мм. Корень конический, длиной 11.5-14.5 мм, почти круглого поперечного сечения, но более сплюснутый в медиодистальном направлении, чем первый резец, диаметр шейки 5.8-6.2 мм в вестибулонебном и 4.8-5.4 мм в медиодистальном направлениях, верхушкой расположен ближе к небной кортикальной пластинке. Десна в области зуба тонкая, круговая связка прочная.

Удаление, после тщательной отслойки десны, прово­дят прямыми щипцами с несмыкающимися щечками, несколько более узкими, чем для удаления первого резца. Вывихивание зуба проводят маятникообразными вестибулооральными и ротационными движениями. Первое движение делают наружу. При значительном искривлении корня зуба, склеротизации стенки его лунки, при шеечном кариозном процессе опасность перелома коронки и корня больше, чем при удалении первого верхнего резца.

Удаление верхнего первого премоляра

Зуб чаще всего (50 — 70%) двукорневой, хотя считают, что у него один корень, который раздваивается на два — небный и щечный. Отмечены случаи раздвоения и верхушки щечного корня. Встречаются первые верхние премоляры с тремя корнями — небным и двумя щечными. Коронка почти прямоугольной формы с двумя буграми на жевательной поверхности — небным и щечным. Щечный бугор более выражен и наклонен к небному бугру. Небная поверхность коронки несколько меньше щечной. По величине коронки зуб занимает первое место среди премоляров. Высота коронки с вестибулярной стороны 7.5-9 мм, с небной — 6-8 мм. Ширина в наиболее широкой части вестибулярной поверхности 6.5-7 мм, медиодистальный диаметр коронки 4.8-5.5 мм, вестибулонебный 8.5-9.5 мм. Корень уплощенный в медиодистальном направлении с сужением различной степени в области шейки. Длина корня (корней) 12-16 мм. Часто оба корня очень тонкие, расположены параллельно или расходятся под различными углами, нередко дугообразно изогнуты.

Удаление верхнего первого премоляра по сложности занимает второе место после нижнего зуба мудрости. Оно тем успешнее, чем строже соблюдаются правила удаления с учетом всех указанных анатомических особенностей зуба. Удаление начинают после тщательной подготовки: рентгенографии, отслойки десны. Проводят S-образными щипцами для удаления премоляров. Вывихивают зуб только маят-никообразными вестибулонебными движениями, которые производят плавно, без рывков. Первое движение — в вестибулярную сторону. Несоблюдение этих требований приводит часто к перелому одного или обоих корней, удаление которых еще сложнее.

Уделение верхнего второго премоляра

Зуб в подавляющем большинстве случаев (85%) однокорневой, но может иметь и два, и три корня. Коронка по форме мало отличается от первого премоляра, только она меньших размеров и бугры на жевательной поверхности почти одинаковой величины. Высота коронки с вестибулярной стороны 7.5-8.5 мм, с оральной 6.5-7.5 мм, ширина — 6-7 мм, медиодистальный диаметр — 4.5-5.5, щечно-небный — 8-9.5 мм. Корень плоский, длиной 12.5-16.5 мм. Верхушка корня иногда достигает дна верхнечелюстной пазухи. Само удаление второго верхнего премоляра несколько легче, чем удаление первого, хотя следует строго соблюдать те же правила и учитывать возможные отклонения от принятой анатомической нормы — прежде всего раздвоение корня. Ввиду того, что корень плоский, вывихивание зуба осуществляют маятни-кообразными вестибулооральными движениями, первое из которых делают вестибулярно. Незначительные вращательные движения возможны только в конце люксации. Удаляют этот зуб S-образными щипцами для премоляров. В порядке исключения можно удалять его штыкообразными щипцами с широкими щечками.

Удаление верхнего первого моляра

Зуб трехкорневой, самый крупный среди всех зубов. Коронка имеет форму прямоугольной призмы с закругленными углами. Жевательная поверхность ромбовидной формы с двумя острыми и двумя тупыми углами. На ней расположены четыре бугра — два щечных и два небных, разделенных Н-образной бороздкой. На небной поверхности часто бывает пятый, добавочный бугорок (tuberculum Carabelli). Высота коронки 6-8.5 мм. Диаметр шейки медиодистальный — 9-11 мм, щечно-небный — 11-l3 мм. Корни — небный и два щечных — значительно расходятся, хотя нередко медиально-щечный сращен с небным частично или на всем протяжении. Небный корень самый массивный и длинный, круглый и чаще прямой. Щечные корни конические, медиодистально слегка сплюснуты, часто искривлены в апикальной области. Средняя длина корней 13-16 мм. Удаление зуба нелегкое и осуществляют его S-образными щипцами для моляров. Сложность операции обусловливается массивностью альвеолярного отростка, создающейся скулоальвеолярным гребнем. После хорошей отслойки десны вначале накладывают небную щечку на небный корень, затем щечную (с шипом) на шейку зуба с вестибулярной стороны. Щипцы продвигают до попадания указанного шипа между вестибулярными корнями и прочного захвата коронки и шейки зуба. Это необходимо, так как удаление данного зуба обычно требует больших физических усилий. Люксируют зуб маятникообразными вестибуло-оральными движениями, первое из которых делают в сторону наименьшего сопротивления - в небную. Усилия наращивают постепенно, не делая резких движений. Тракцию проводят вниз и вестибулярно.

Удаление верхнего второго моляра

Зуб трехкорневой, как первый верхний моляр, но отличается рядом особенностей. Различают четыре варианта строения коронки: 1) как у первого, но без добавочного бугорка; 2) имеет ромбовидную форму; 3) жевательная поверхность имеет только 3 бугра; 4) имеет треугольную форму. Чаще встречаются 1-й и 4-й варианты. Часто коронка сжата в медиодистальном направлении. Размеры коронки меньше: высота — 6-8 мм, ширина — 9-12 мм, медиодистальный диаметр — 8-11 мм, щечно-небный — 10.5-13 мм (у шейки). Корни — тоже небный и два щечных — меньших размеров, меньше расходятся. Щечные корни часто сращены, а нередко встречается сращение всех корней в один конусовидный конгломерат. Средняя длина корней 12-15 мм. Удаление второго верхнего моляра легче, чем удаление первого, потому что кортикалькые пластинки в этой области тоньше, по­датливее, корни, которые часто сращены, оказывают меньшее сопротивление. Тем не менее его производят по тем же правилам, соблюдая те же требования. Для удаления используют те же щипцы, что и для первого моляра. Вывихивают зуб маятникообразными вестибуло-оральными движениями, но возможны и легкие ротационные. Первые движения обычно делают в вестибулярном направлении, так как латеральная сторона альвеолы тоньше и слабее медиальной.

Удаление верхнего третьего моляра

Как по форме и объему коронки, так и по форме, длине и количеству корней верхний третий моляр (зуб мудрости) часто отличается от первых двух. Коронка варьирует от формы и величины первого моляра до маленького шипа. В целом она всегда меньше коронок первых двух моляров. Чаще всего коронка имеет 3 бугра, несколько реже — 4, а иногда и 5-8 бугров. Высота ко­ронки не превышает 6 мм. Ширина колеблется не очень сильно. Нередко коронка зуба выходит из зубного ряда и занимает вестибулярное положение. Корни сильно варьируют как по длине, толщине, форме, так и по количеству. Обычно бывают три корня, как и у остальных верхних моляров, хотя очень часто они сращены в виде конуса или могут расходиться в различных направлениях. Число их может колебаться от 1 до 4-5 и больше. Часто отмечаются необычные искривления корней, особенно под прямым углом в области верхушек, что пред­ставляет большие трудности во время удаления и приводит к перелому корня.

Удаляют верхний третий моляр специальными щип­цами для удаления верхних зубов мудрости. Перед началом вывихивания зуба его следует сдвинуть с места дистально прямым элеватором. Этот прием облегчает вывихивание щипцами, часто предотвращает перелом верхушек корней, которые чаще искривлены дистально. Вывихивание проводят при помощи вестибулооральных маятникообразных движений, а в отдельных случаях воз­можны и ротационные движения. Всегда, а тем более в случаях прочной фиксации зуба, вывихивание делают плавно, без рывков, постепенно увеличивая амплитуду и усилия. Первые движения делают вестибулярно, поскольку стенка альвеолы с этой стороны слабее.