Вводимая доза анестетика: Определение дозировки вводимого анестетика зависит от следующих факторов:

• Вид проводимого лечения

• Область обезболивания

• Техника введения анестетика (проводниковая, инфильтрационная, интралигаментарная анестезия и др.)

• Патологические изменения

• Возраст и состояние пациента

Длительность анестезии и максимально-допустимая доза анестетика (мг/кг):

Длительность анестезии (без вазоконстриктора)	Длительность анестезии (с вазоконстриктором)	максимально-допустимая доза анестетика без вазоконстриктора	максимально-допустимая доза анестетика с вазоконстриктором
Новокаин 15-30	Новокаин 30-40	Новокаин 7	Новокаин 14
Лидокаин 30-60	Лидокаин 120-130	Лидокаин 4,5	Лидокаин 7
Мепивокаин45-90	Мепивокаин120-130	Мепивокаин 4,5	Мепивокаин 6,6
Артикаин 60	Артикаин 180	Артикаин 5	Артикаин 7 (12,5 мл или 6-7 карпул)

Инструментальное обеспечение проведения местной анестезии:

В настоящее время применяются две инъекционные системы: общемедицинский и дентальный карпульный шприц. В общемедицинской системе инъекций задействованы одноразовые пластмассовые, стерилизованные на производстве шприцы емкостью 2,5 и 5,0 мл и иглы. Шприц наполняется иглой из ампулы или из флакона. Конструкция современных шприцев в стоматологии предполагает использование анестетиков в специальных герметичных контейнерах – карпулах, содержащих местный анестетик в объеме 1,7 – 1,8 мл. Функция создания повышенного давления для введениия раствора в ткани дополнилась у стоматологических шприцев функцией аспирации. Аспирация – это всасывание среды, в которой располагается кончик иглы. Аспирационная проба используется для того, чтобы удостовериться, что кончик иглы не находится внутри кровеносного сосуда (о чем будет свидетельствовать отсутствие появления крови внутри кровеносного сосуда). Аспирация осуществляется обратным движением поршня, которое создает отрицательное давление в растворе.

Карпульные шприцы: по устройству для фиксации карпул шприцы делятся на 3 вида:

٭ пружинные (пружинное фиксирующее устройство позволяет разместить карпулу в шприце после оттягивания штока, который под действием пружины возвращается на свое место и зажимает карпулу, упор для большого пальца в виде кольца)

٭ блоковидные (блоковидный фиксатор позволяет ввести карпулу на свое место после отведения под углом задней части шприца, которую необходимо вернуть в прежнее положение)

٭ баянетные.

Адаптер для присоединения иглы в большинстве шприцев имеет такую конструкцию, при которой подсоединенная игла расположена по оси шприца. В ряде случаев инъекцию удобнее проводить при положении иглы под углом к корпусу шприца, для чего разработаны конструкции, позволяющие осуществлять поворот оси иглы стоматологического шприца под углом до 90º.

Такие виды местного обезболивания как интрасептальная, интралигаментарная, внутрикостная анестезия, при которых из-за большого сопротивления тканей требуются значительные усилия при давлении на шприц, проводятся при дополнении шприца мультипликационным устройством. Мультипликатор имеет ручку-рычаг, благодаря которому давление на поршень увеличивается в несколько раз. Такие шприцы снабжены сверхтонкими иглами.

В 1997г. В США изобретен новый шприц для местной анестезии в стоматологии с принципиально измененной конструкцией: автоматизированный компьютеный шприц «WAND». Он состоит из рабочего блока с микропроцессором и индикаторами управления, ножной педали, с помощью которой производится подача анестетика, капиллярный удлинитель и палочка с одноразовой иглой. В руках у врача наконечник в виде обычной шариковой ручки с одноразовой иглой на конце, наконечник стерилен, им можно наносить гель аппликационного анестетика в место будущей инъекции. Автоматически выполняется функция аспирации. Конструкция прибора позволяет избежать инфицирования врача иглой после окончания процедуры анестезии, так как колпачок от иглы стоит в приемном отверстии на приборе, и врач, промахнувшись не уколет себя. Вращательная техника повышает точность проводниковой анестезии. Точная дозировка и скорость введения анестетика не зависит от плотности тканей.

Используются также, особенно в детской стоматологии безыгольгые инъекторы. Инъекционная система «безыгольный инъектор» работает на принципе пневматического ружья. У взрослых может быть использовано только для инфильтрационной анестезии.

Иглы:

Основными элементами дентальных игл для карпульных шприцев являются металлическая трубка (фронтальная или рабочая часть) со скосом кончика иглы и канюля (или адаптер), с помощью которой игла соединяется со шприцем. С другой стороны канюли имеется заостренная часть трубки (тыльная) для прокалывания мембраны и погружения ее в карпулу. Некоторые фирмы на иглах указывают положение скоса (ориентационная метка), что удобно для правильной его ориентации перед поглужением иглы в ткани. По форме скоса различают длинный, средний, короткий, очень короткий и сложный.

Иглы различаются по диаметру трубки и ее длине от кончика до канюли. Выпускаются иглы с размерами, соответствующими международным стандартам. Калибр иглы «G» - число, определяющее диаметр просвета иглы. Значение G и диаметр просвета иглы имеют обратно пропорциональную зависимость. Помещенная в корпус шприца карпула прокалывается о тыльную часть иглы, навинченной на носик шприца с винтовой нарезкой. Игла освобождается от крышки контейнера, и шприц готов к работе. Тыльный конец иглы не стандартизирован, у разных фирм имеет разную иглу, может не всегда прокалывать мембрану карпулы. Длина тыльного конца в карпуле зависит и от конструкции шприца, длины его носика с резьбой. При выборе иглы следует учитывать, что чем тоньше и длиннее, тем больше ее острие может отклониться от конечного пункта инъекции; чем длиннее и тоньше игла, тем менее достоверно проведение аспирационной пробы. Толстые иглы могут быть не только длинными (для проводниковой анестезии), но и короткими и очень короткими (для эндодонтического лечения и для внутрикостных способов местного обезболивания).

Для инфильтрационной анестезии в общемедицинской системе инъекций используются короткие, длиной 20 – 25 мм и диаметром 0,5 – 0,6 мм иглы. Игла на шприц не навинчивается, удерживается за счет фрикционности и конусности соединения.

Способы местной анестезии:

В настоящее время в стоматологии чаще используется классификация способов местной анестезии, предложенная А.Ф.Бизяева (1998) на основе классификации А.А.Вишневского (1974):

Аппликационная (лат. Applicatio – прикладывание), терминальная (лат. Terminus – предел, конец), поверхностная анестезия: безинъекционным путем на поверхность тканей наносятся анестезирующие вещества, которые пропитывают поверхностные слои тканей, блокируя при этом расположенные в этих зонах рецепторы и терминальные части переферических нервных волокон.

Инфильтрационная (лат. Infiltratio – пропитывание) анестезия: пропитывание глубоких слоев тканей анестезирующим раствором, который вводится через инъекционную иглу., блокируя рецепторы и переферические нервные окончания в слоях этих тканей.

Регионарная (лат. Region - область) анестезия: направленное введение анестезирующего раствора, который концентрируется вокруг нервных стволов, сплетений или корешков спинного мозга, анестезия развивается в зоне иннервации. Выделяют 3 вида регионарной анестезии: проводниковая, спинномозговая (субарахноидальный блок), перидуральная (экстрадуральный блок). Проводниковая анестезия – вид регионарной анестезии, когда анестезирующий раствор вводится и концентрируется периневрально (вблизи от нервного ствола) и происходит блок проведения нервных импульсов.

Инфильтрационная (лат. Infiltratio – пропитывание) анестезия: пропитывание глубоких слоев тканей анестезирующим раствором, который вводится через инъекционную иглу., блокируя рецепторы и переферические нервные окончания в слоях этих тканей.

При инфильтрационной анестезии обезболивание происходит за счет пропитывания зоны операции анестезирующим раствором, вводимым через инъекционную иглу. При оперативных вмешательствах на мягких тканях лица, слизистой оболочке альвеолярного отростка применяют чаще прямое инфильтрационное обезболивание - обезболивающий раствор вводят непосредственно в те ткани, в которых будет происходить оперативное вмешательство. При операции удаления зуба, вмешательствах на самом альвеолярном отростке челюстей применяют вариант непрямой инфильтрационной анестезии, когда создается депо обезболивающего раствора под слизистой оболочкой, из которого постепенно анестетик диффундирует в губчатое вещество кости, вызывая блокаду нервных окончаний.

При выполнении инфильтрационной анестезии инъекции могут быть выполнены под слизистую оболочку, под надкостницу, внутрикостно, интрасептально, интралигаментарно.

Техника инфильтрационной анестезии под слизистую оболочку: 1. Стоматологическим зеркалом (шпателем) отводим губу. 2. Шприц держим в правой руке как писчее перо. 3. Скос иглы обращен к кости, вкол иглы производим под углом 45º к поверхности альвеолярного отростка в слизистую оболочку переходной складки со стороны свода преддверия полости рта в проекции середины коронки удаляемого зуба, иглу продвигаем на 2-3 мм в сторону верхушки корня удаляемого зуба. Вводим 2-4 мл анестетика. 4. При проведении анестезии на нижней челюсти затем стоматологическим зеркалом отводим язык, делаем второй укол иглы в место перехода слизистой оболочки с альвеолярного отростка на дно полости рта на уровне удаляемого зуба. Вводим 1,5-2,0 мл анестетика. 5. При проведении анестезии на верхней челюсти с небной стороны иглу вкалываем в угол, образованный альвеолярным и небным отростками верхней челюсти, где имеется рыхлая клетчатка, окружающая проходящие там нервные стволы. Вводим 0,5-1,0 мл анестетика.

Анестезия наступает через 5-8 минут.

Анестетик следует вводить медленно, чтобы избежать сильных болевых ощущений от расслаивания тканей раствором. При продвижении иглы вглубь тканей продвижению иглы предшествует анестетик, что снижает болевые ощущения и позволяет предотвратить возникновение гематомы.

При наличии воспалительного процесса инфильтрационную анестезию проводим с учетом состояния тканей в области патологического очага. При остром гнойном периостите анестетик вводят перифокально (инфильтрируют ткани анестезирующим раствором вокруг гнойного очага). Категорически запрещено вводить анестетик интрафокально либо трансфокально!!!

Следует учесть, что нервные волокна в зоне патологического процесса также вовлечены в воспалительный процесс и их чувствительность к боли повышена. При воспалении происходит гиперемия тканей, поэтому спазм сосудов непродолжителен, и всасывание анестетика происходит быстрее, чем в невоспаленной области. К тому же в воспаленных тканях быстрее происходит гидролиз анестетиков группы сложных эфиров.

При проведении анестезии в области верхней челюсти следует отметить, что имеется ряд анатомических предпосылок для преимущественного проведения инфильтрационной анестезии: латеральная поверхность альвеолярного отростка верхней челюсти тонкая, образована пористой костной тканью, растворы легко проникают через нее. И эффективная блокада луночковых нервов зубов верхней челюсти может быть достигнута созданием депо анестетика у верхушки корня зуба.

В отличие от верхней челюсти, наружная и внутренняя поверхности нижней челюсти – это плотное компактное вещество, где практически нет отверстий, поэтому диффузия анестезирующих растворов вглубь костной ткани к луночковым нервам затруднена. Для проведения эффективного обезболивания большинство врачей используют проводниковую анестезию.

При внутрикостной анестезии анестетик вводится непосредственно в губчатое вещество челюсти. Внутрикостную анестезию следует считать сочетанием инфильтрационной и внутривенной анестезии. Анестезирующий раствор распространяется через костномозговые канальцы вокруг лунок зубов, где расположены нервные волокна, через внутрисосудистое русло по кровеносным сосудам парадонта и костномозгового пространства. При внутрикостной анестезии аспирационная проба положительна. Отрицательная аспирация свидетельствует о недостаточной перфорации кортикальной пластинки (непопадание в губчатое вещество кости). Следует продвинуть иглу глубже до появления капель крови в шприце.

Интерпроксимальная (интрасептальная, внутриперегородочная) анестезия является разновидностью внутрикостной анестезии. Раствор анестетика вводится в губчатое вещество межкорневой (межзубной) перегородки. Техника анестезии: 1. Берем короткую иглу 3,0 см. 2. Находим точку вкола иглы на вертикальной линии, проведенной посередине двух соседних зубов на 2-4 мм ниже десневого края, либо местом вкола иглы можно считать срединную точку треугольного десневого сосочка. 3. С мезиально-передней стороны анестезируемого зуба под углом 90º к поверхности прокалываем десну.

Интрасептальная анестезия наиболее показана для обезболивания при удалении зубов на нижней челюсти. Кортикальный слой на верхушке перегородки наиболее тонкий, поэтому в этом месте механическое сопротивление кости к необходимой глубине погружения иглы будет наименьшим, что способствует успешной анестезии. Костная ткань перегородки расположена на 2-4 мм ниже выступа десны, однако при заболеваниях парадонта определить расположение перегородки следует по рентгенограмме. При введении раствора анестетика нужно ощущать сопротивление движению поршня, что является признаком того, что раствор вводится не в десну, а в костную ткань. Раствор не должен попадать в полость рта пациента.

Интрасептальная анестезия проста в исполнении, эффективна, малотравматична, не сопровождается постинъекционной болью. Следует помнить, что при применении интрасептальной анестезии обезболивается только один зуб.

Проводниковую анестезию в области нижней челюсти выполняют у нижнечелюстного отверстия (мандибулярная анестезия), в области торуса (торусальная анестезия), у ментального отверстия (ментальная анестезия).