Гепатит в у пожилых людей

Гепатит В у пожилых людей часто имеет тяжелое течение, характерна значительная продолжительность, чаще есть признаки холестаза. Наблюдается значительная диспротеинемия, высокий уровень в крови билирубина, холестерина и щелочной фосфатазы. Одновременно менее значительное, чем у молодых, повышение активности сывороточных аминотрансфераз. На течение гепатита В неблагоприятно влияет сопутствующий хронический реактивный гепатит, жировой гепатоз у больных сахарным диабетом, различные нарушения обмена веществ и другие хронические болезни, часто наблюдаются у пожилых людей.

Гепатит в у беременных и кормящих матерей

Сегодня можно считать установленным, что злокачественная форма гепатита, которая обуславливает летальность беременных и рожениц, часто связана не только с гепатитом В, как считалось недавно, но и с гепатитом Е.

Хроническая форма гепатита в

Острый гепатит В в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. Однако у части больных он переходит в хроническую форму. Полагают, что примерно в 5% случаев желтушная форма гепатита В переходит в хроническую. Однако большинство больных хроническим гепатитом В отрицают желтушную форму гепатита В в анамнезе, то есть болезнь чаще является следствием безжелтушной формы гепатита. Все хронические формы гепатита В разделяют на персистирующие, активные и лобулярные.  Хронический персистирующий гепатит В (ХПГ) характеризуется доброкачественным, вялым течением с периодическими обострениями без тенденции к прогрессированию и перехода в цирроз. Обострение обычно провоцируются интеркуррентных болезнями, грубыми нарушениями режима и диеты, употреблением алкогольных напитков. У больных выявляют гепатомегалия, значительно реже - спленомегалию. Желтуха не является обязательным симптомом персистирующего гепатита даже во время его обострения, а если и возникает, то умеренная. Отмечается увеличение уровня связанной (прямой) фракции билирубина. Во время обострений умеренно повышается уровень АЛТ, может возникать умеренное увеличение гамма-глобулиновой фракции белков, синтез альбуминов испытывает мало изменений. Иногда обострения болезни проявляются только увеличением активности АлАТ - биохимическое обострение. Вне обострениями больные чувствуют себя удовлетворительно. Лишь часть из них жалуются на вялость, слабость, быструю утомляемость, чувство тяжести в правом подреберье после физических нагрузок, иногда после приема пищи. У 60-70% больных обнаруживают HBsAg. Сенсибилизация иммуноцитов к HBsAg и нормализуется липопротеида печени обнаруживается реже, чем при других формах хронического гепатита В. Морфологически для ХПГ характерна инфильтрация портальных полей при сохранении дольковый структуры, поражение гепатоцитов в виде зернистой дистрофии, некроза обычно нет или он незначителен.  Хронический активный гепатит В (ХАГ) возникает примерно в 1% случаев. Как понятно из самого названия, ХАГ отличается от персистирующего большей выраженностью клинических проявлений, биохимических и морфологических изменений. Основные жалобы больных на общую слабость, снижение аппетита, непереносимость жирной пищи, алкоголя. У больных часто возникают метеоризм, боли в правом подреберье, почти у 25% - зуд кожи. Печень увеличена, уплотнена, при пальпации чаще безболезненная. Почти у половины больных увеличена селезенка. Желтуха выявляется примерно у трети больных. Для хронического активного гепатита В характерны печеночные знаки: пальмарна эритема - гиперемия кончиков пальцев, ладоней, телеангиэктазии - сосудистые звездочки или "паучки". Уровень гипербилирубинемии у большинства больных незначителен. Во время обострений значительно повышается активность аминотрансфераз сыворотки крови. Характерные тромбоцитопения, анемия, конечно нормохромного, реже гипохромной типа, гипопротеинемия, в частности гипоальбуминемия, значительное увеличение гамма-глобулиновой фракции. Возникают изменения в коагулограмма, протромбиновый индекс ниже 60%. Клинически геморрагический синдром проявляется кровоизлияниями в кожу, носовыми кровотечениями, кровоточивостью десен.  Хронический активный гепатит В может быть HBsAg-позитивниы и HBsAg-отрицательным. В последнем случае диагноз хронического гепатита В подтверждается обнаружением сенсибилизации иммуноцитов к антигенам вируса гепатита В. У 80% больных в крови обнаруживают HBsAg, у всех - антитела против HBeAg. Так называемый антиген хронизации (HBeAg) обнаруживают почти у 50-55% больных. Антитела против HBeAg обнаруживают лишь у 3% больных. Для хронического активного гепатита В характерно некоторое увеличение количества Т-хелперов и более значительное, чем при персистирующем, уменьшение количества Т-супрессоров, то есть те изменения в соотношении основных иммунорегулирующих популяций, возникающие при аутоиммунных процессах. Часто оказывается сенсибилизация лимфоцитов к нормальной липопротеида печени человека. ХАГ характеризуется чередованием ремиссий и обострений, способностью к прогрессированию. Во время ремиссий состояние больного улучшается. Большинство жалоб исчезает, улучшаются лабораторные биохимические показатели. Обострение связано с теми же причинами, которые приведены для ХПГ.  Морфологически для ХАГ характерно распространение воспалительной инфильтрации с портальных полей на паренхиму, ступенчатый, мостовидный и мультилобулярний некроз гепатоцитов, гипертрофия внутридольковой ретикулярных волокон, пролиферация желчных ходов. Массивность клеточной инфильтрации печеночной ткани является показателем активности процесса.  В последние годы кроме приведенных двух форм хронического гепатита выделяют еще третью - хронический лобулярный гепатит. Для клиники долевого хронического гепатита характерны признаки, приближают его к хроническому персистирующего гепатита. Выделение этой формы хронического гепатита объясняется лобулярный характером морфологических изменений, которые, по А. Ф. Блюгер, оказываются некрозом гепатоцитов в сочетании с внутришньочастковою инфильтрацией. Характерно, что портальные и перипортальные изменения, если и наблюдаются, то по своим проявлениям уступают внутридолевым изменениям. Название формы болезни отражает не клинические, а морфологические проявления.

Осложнения гепатита В Наиболее частым осложнением является поражение желчных путей - у 12-15% реконвалесцентов. Частым осложнением хронического гепатита В цирроза печени являются многочисленные внепеченочные проявления - колит, - панкреатит, артралии, поражение сосудов, кровотечения из вен стравоходушлунка. Печеночная кома при циррозе - порто-кавальную или смешанного типа. Хронический персистирующий гепатит В может тянуться многие Роки "с длительными ремиссиями. "Летальность больных с хроничнони активной формой гепатита В и - циррозом печени высока, преимущественно в первые 5 -10 лет болезни.  Прогноз. Летальность составляет 0,1-0,3%, связанная с злокачественной (фульминантный) формой болезни. Хроническая форма гепатита В возникает примерно у 10% больных, цирроз печени - в 0,6% больных. Большинство случаев хронического гепатита В связана с безжелтушной формой болезни в анамнезе.

Диагноз гепатита В Опорными симптомами клинической диагностики гепатита В в начальном (дожовтяничному) периоде является постепенное развитие болезни, боли или чувство тяжести в правом подреберье, зуд кожи, увеличение и чувствительность печени, потемнение мочи, признаки, шо определяются различными вариантами этого периода, - артральгични, диспепсические, астеновегетативные. Очень важны данные эпидемиологического анамнеза - наличие в анамнезе гемотрансфузий, инъекций, операций, стоматологических или гинекологических вмешательств по 40-180 дней до начала болезни, а также бытовые микротравмы т.д. Значительную помощь в диагностике в этот период может оказать выявления повышенной активности аминотрансфераз сыворотки крови, прежде АлАТ.  В желтушном периоде к указанным симптомам присоединяются желтуха, обесцвечивание кала, у части больных увеличение селезенки, в крови увеличение содержания билирубина с преобладанием связанной (прямой) фракции Активность АлАТ в сыворотке крови сохраняется повышенной или продолжает увеличиваться.

Специфическая диагностика гепатита В

Гепатит В создает большие возможности для иммунологической диагностики. Это обусловлено тем, что в разные стадии болезни можно выявлять определенные иммунологические маркеры инфекции. Для специфической диагностики достаточно выявить HBsAg, который появляется в крови в инкубационном периоде и сохраняется у большинства больных в течение почти всего острого пе риод болезни, у некоторых больных - в период реконвалесценции и даже после выздоровления. Наименее чувствительны - методы преципитации и встречного электрофореза в геле агара или агарозы, Среднечувствительные - РЗНГА, наиболее чувствительные тесты - иммуноферментные и радиоиммунного. Иногда отрицательный результат исследования обусловлен тем, что HBsAg циркулирует в крови в составе иммунных комплексов, то есть заблокирован антителами и не реагирует в серологических реакциях. В этих случаях только структурный анализ иммунных комплексов позволяет выявить антиген. При отсутствии HBsAg важное диагностическое значение придается выявлению анти-НВс, принадлежащих к IgM. Что же касается анти-HBs (также IgM), то их диагностическое значение уменьшается, потому что выявить эти антитела удается значительно позже, обычно после окончания персистенции HBsAg. Диагностическое значение HBeAg ограничивается тем, что он проявляется только при наличии HBsAg.  Дифференциальный диагноз проводится с другими разновидностями вирусного гепатита, а также с группой так называемой подпеченочной (обтурационной) и надпеченочной желтухи и с пигментными гепатозом. Если установлено, что данный гепатит паренхиматозный, возникает необходимость исключить токсические поражения печени и инфекционные болезни, которые могут сопровождаться синдромом гепатита,-лептоспироз, инфекционный мононуклеоз, малярия и др. В связи с тем что эти проблемы касаются всех разновидностей вирусного гепатита, они рассмотрены в разд. "Гепатит А".

Лечение гепатита В Госпитализация обязательна. Большая часть больных гепатитом В не требует активных лечебных мероприятий. У больных легкой и среднетяжелой формах, как правило, ограничиваются базисным лечением. Оно предусматривает щадящий физический режим, диету, витаминотерапию. В остром периоде болезни больные должны соблюдать постельный режим, поскольку известно, что в вертикальном положении кровоснабжение печени уменьшается на 40%. а при физической нагрузке - на 80%.  Важным условием эффективного лечения является лечебное питание - диета № 5а и 5. Глюкозотерапия, проводимое для восполнения энергетических ресурсов, обеспечения процессов гликогенизации печени, предусматривает введение 50-100 г глюкозы в сутки. При наличии анорексии, рвоты ее вводят внутривенно в виде 5-10% раствора Целесообразность витаминотерапии обусловлена участием витаминов в большинстве метаболических процессов. Для улучшения оттока желчи назначают внутрь холекинетики - 5 - 10% раствор магния сульфата по 1 столовой ложке 2-3 раза в день или сорбит.  У больных с тяжелыми (изредка среднетяжелые) формы гепатита В базисное лечение дополняется инфузионной терапии. Она направлена прежде всего на дезинтоксикацию, восстановление гомеостаза, коррекцию нарушений жизненно важных функций, иногда для парентерального питания. Назначают капельные инфузии низкоконцентрированного глюкозы (5-10% раствор), а также сорбитол, полийонни растворы ("Трисиль", "Ацесиль", "Хлосиль", "Лактасиль"). Полийонни растворы способствуют коррекции электролитного баланса, но требуют лабораторного контроля. Назначают желатиноль, реополиглюкин, 5-10% раствор альбумина. Введение плазмы крови противопоказано, поскольку она подавляет процессы регенерации печени.  При любых проявлениях особо опасного течения болезни (угроза печеночной энцефалопатии) и по жизненным показаниям назначают гликокортикостероиды в дозе 1-3 мг / кг в пересчете на преднизолон. Гликокортикостероиды нормализуют функцию клеточных мембран, стабилизируя влияют на лизосомы, нормализуют проницаемость капиллярной стенки, уменьшают проницаемость гематоэнцефалического барьера, снимают отек мозга. Больным легкие и среднетяжелые формы болезни гликокортикостероиды не назначают, поскольку они, особенно при раннем назначении, могут приводить к затяжному течению болезни, увеличивая частоту обострений и рецидивов, способствуют более длительной персистенции возбудителя и перехода процесса в хроническую форму.  В последние годы больным вирусным гепатитом назначают гепатопротекторы (силибор, карсил, легалон и др.), лактулозу (нормазе), а хроническим гепатитом - эссенциале и др. Последние обычно назначают после желтухи и в период реконвалесценции. Желчегонные жовчовмисни и растительные средства (холеретики) назначают только после окончания фазы ахолией, т.е. в период реконвалесценции.  При холестатических формах гепатита назначают сорбенты (холестирамин, билигнин), что способствует выведению с калом компонентов желчи, в основном желчных кислот. Можно вводить внутрь такие сорбенты, как аэросил, полисорб, энтеросгель и др. Назначают также фенобарбитал, зиксорин, которые активируют глюкоронилтрансферазу.  При первых признаках печеночной энцефалопатии проводят интенсивное лечение, постоянный контроль за главными жизненными функциями организма. Лечение предусматривает меры, направленные на дезинтоксикации, восстановление гомеостаза, борьбу с гипоксией, коррекцию нарушений гемокоагуляции, предотвращение и лечение вторичной инфекций, борьбу с недостаточностью почек, психомоторным возбуждением.  Соответствии с этими задачами дополнительно назначают преднизолон до 5 мг / кг / сут, гидрокортизон 300-1000 мг в сутки в комплексе с дегидратационными средствами, для предотвращения или уменьшения отека мозга-маннитол в виде 15-20% раствора 1-2 г / кг внутривенно , фуросемид (лазикс) - 20-ЗО мг / кг 1% раствора струйно или капельно. В случае психомоторного возбуждения вводят натрия оксибутират по 0,5-0,75 мл / кг 20% раствора, сибазон (седуксен) по 0,05-0,1 мл / кг 0,5% раствора. Для подавления аутолиза назначают каждые 8 часов большие дозы ингибиторов протеолитических ферментов - контрикал по 1000-2000 ЕД / кг, гордокс. трасилол или антагосан по 5000-10 000 ЕД / кг / сут. Для выведения из организма церебротоксичних веществ применяют также гемосорбцию, заменимое переливания гепаринизированной крови, гемодиализ, экстракорпоральную перфузию крови через гетеро-или гомопечинку. Учитывая необходимость предотвращения аутоинтоксикации, назначают безбелковую диету, делают сифонные промывания желудка и кишок 2% раствором натрия гидрокарбоната. Для подавления кишечной флоры и уменьшение аутоинтоксикации назначают внутрь лактулозу, антибиотики: неомицин-1 г 4 раза, канамицин - 0,5 г 4 раза, стрептомицин - 1 г 1 раз в сутки.  На ранних стадиях печеночной энцефалопатии считается перспективным назначения гипербарической оксигенизации, что помимо общей оксигенации в комплексе с медикаментозными дегидратационными средствами (маннитол, фуросемид) способствует предотвращению отека мозга.  Этиотропное противовирусное лечение больных гепатитом обработано недостаточно. Лучше изученным среди противовирусных препаратов считают виразол (рибавирин), аденинарабиназид (видарабин), испытывают ацикловир. Эффективность этого лечения незначительна. Перспективным считают применение интерферонов, особенно при тяжелых и хронических формах гепатита В. Под влиянием лейкоцитарного интерферона или генно-инженерного альфа-2-интерферона (реаферон) у некоторых больных наблюдается улучшение состояния, ускорение нормализации биохимических показателей, сокращение персистенции HBsAg. Можно применить стимуляторы эндогенного образование интерферона. Больным затяжные и хронические формы гепатита В назначают иммуномодуляторы (левамизол, тактивин, натрия нуклеинат и др.).  Больным хронический активный гепатит В показано противовоспалительное и иммуносупрессивное лечение малыми дозами преднизолона в комбинации с делагил по 0,25-0,5 г в сутки или азатиоприном 0,05 г 1-2 раза в сутки. При всех формах хронического гепатита назначают желчегонные препараты, гепатопротекторы (эссенциале по 2 капсулы трижды в день), для пополнения энергетических ресурсов - рибоксин по 0,2-0,4 г трижды в день, для стимуляции метаболизма в гепатоцитах липамид по 0,25 -0,5 г трижды в день и др. При наличии портальной гипертензии с асцитом и расширение вен пищевода назначают специальные терапевтические и хирургические мероприятия.  Выписывают больных острым гепатитом В по клиническим показаниям, когда нет жалоб, желтухи, при уменьшении печени, нормализации уровня билирубина в крови. Допускается выписки больных с увеличением печени на 1-2 см и незначительным повышением активности сывороточных ферментов. Наличие в крови HBsAg не является противопоказанием к выписке. Реконвалесценты подлежат диспансеризации. Первый осмотр больного проводится лечащим врачом не позднее чем через месяц после выписки. Далее реконвалесценты находится под врачебным наблюдением в кабинете инфекционных заболеваний - КИЗ, где он обследуется минимум через 3, 6, 9 и 12 месяцев. В случае видсутноти клинических проявлений хронического гепатита В и двух отрицательных результатов исследования на HBsAg, проведенного с интервалом 10 дней, реконвалесцента можно снять с учета. Реабилитацию реконвалесцентов при наличии специализированных санаториев целесообразно проводить сразу после выписки, после чего за ними устанавливается диспансерное наблюдение в поликлинике. Профилактика гепатита В Медицинское наблюдение за очагом осуществляется в течение 45 дней после госпитализации больного. Профилактика гепатита В предусматривает комплекс мероприятий, направленных на предупреждение искусственного распространения инфекции. Прежде всего это предотвращение трансфузионной гепатита путем исследования крови доноров на HRsAg. К донорству запрещается допускать лиц, переболевших гепатитом, имеющих заболевания печени или в течение последних шести месяцев получали препараты крови или общались с больными гепатитом. Чтобы предотвратить заражение во время диагностических и лечебных процедур, надо шире использовать инструментарий одноразового применения, тщательно соблюдать требования по обработке и стерилизации медицинских инструментов многоразового использования.  Специфическая профилактика Вакцина против гепатита В только в нашей стране готовится к выпуску. Вакцинации прежде подлежат новорожденные, матери которых болели гепатитом В после 6-го месяца беременности или являются хроническими вирусоносителями, а также больные, которые часто получают препараты крови, близкие родственники больных хроническим гепатитом В, медицинские работники. Экстренная профилактика заражения у медицинских работников, получивших травмы во время работы с инфицированной кровью, проводится человеческим иммуноглобулином с высоким титром антител против HBsAg.