11. Профилактика бруцеллеза

Основные меры предупреждения бруцеллеза заключаются в искоренении инфекции у сельскохозяйственных животных, что предопределяется строгим соблюдением ветеринарно‑санитарных правил. В целях профилактики бруцеллеза у людей производят обеззараживание молока кипячением и пастеризацией. Продукты, изготовленные из сырого молока, перед употреблением выдерживают необходимые сроки. Следует принимать меры, препятствующие распространению возбудителя с мясом и мясопродуктами. Обеззараживанию подлежат шкуры и шерсть животных.

К работе с инфицированными животными и на предприятиях по обработке животноводческого сырья допускаются лица, положительно реагирующие на бруцеллин или вакцинированные против бруцеллеза. При работе должны использоваться защитная одежда и дезинфицирующие вещества.

Специфическая профилактика бруцеллеза достигается применением живой противобруцеллезнои вакцины, обеспечивающей иммунитет на 1–2 года. Вакцинацию проводят в районах, где имеется заболеваемость бруцеллезом среди животных. Иммунопрофилактике подлежат лица, обслуживающие сельскохозяйственных животных, и работники предприятий по обработке продуктов животноводства.

Несмотря на важную роль иммунопрофилактики бруцеллеза, решающее значение в предупреждении инфекции имеют санитарно‑гигиенические и ветеринарные мероприятия.

29. Принципы диагностики и лечения хронического бруцеллеза хроническая (более 6 месяцев); 

Развивается чаще всего после перенесенных острой и подострой форм болезни и ее рецидивов. Однако допускается возможность развития первично-хронического бруцеллеза непосредственно после периода первичной латенции.

Классификация хронического бруцеллеза по Рудневу.

Висцеральная форма: - сердечно-сосудистая;  - легочная;  - гепатолиенальная. 

Костно-суставная, или локомоторная, форма: -поражение суставов;  -поражение костей;  -поражение "мягкого скелета";  -комбинированная. 

Нервная форма (нейробруцеллез): -поражение периферической нервной системы;  -поражение центральной нервной системы;  психобруцеллез. 

Урогенитальная форма.

Клинически комбинированная форма.

Хронический бруцеллез-микст: бруцеллез + малярия, бруцеллез + туберкулез, бруцеллез + сифилис и т. д.

Наиболее часто при хроническом бруцеллезе наблюдается поражение опорно-двигательной системы в виде артритов, бурситов, тендовагинитов, периоститов, перихондритов с характерными симптомами. Возникает функциональное расстройство нервной системы по типу неврастении, при этом больные предъявляют жалобы на общую слабость, утомляемость, повышенную раздражительность, нарушение сна. Появляются радикулиты, межреберные и другие виды невралгий, расстройства чувствительности, парезы, невритами слухового и зрительного нервов со значительным снижением слуха и остроты зрения. Характерны расстройства психики с астеническим и ипохондрическим синдромами, ослабление памяти, понижение или повышение эмоциональной возбудимости. Закономерно поражается сердечно-сосудистая система и в первую очередь кровеносные сосуды. У больных возникают эндо-, пери- и панваскулиты, повышается проницаемость капилляров. Нередко отмечаются миокардиты, эндокардиты, панкардиты. Печень и селезенка увеличены, уплотнены, их функции нарушены. При хроническом бруцеллезе нередко поражается урогенитальная система: у мужчин возникают орхит, эпидидимит, у женщин - оофарит, сальпингит, эндометрит, нарушение менструального цикла и прерывание беременности. На гемограмме отмечаются лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз, эозинопения, тромбоцитопения. Для хронического бруцеллеза характерно волнообразное течение с ремиссиями и рецидивами. Больные надолго утрачивают работоспособность, могут стать инвалидами.

Диагностика. Диагноз ставится на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Из лабораторных методов обычно используют бактериологический, биологический, серологический и аллергологический. Материалом для бактериологического исследования может стать кровь, костный мозг, желчь, моча, лимфатические узлы, ликвор, суставная жидкость (при артритах), влагалищное отделяемое, пунктат селезенки. Рост бруцелл происходит медленно, в течение месяца. Дополнительно примененяют метод иммунофлюоресценции. В серодиагностике бруцеллеза большое значение имеет реакция Райта, которая часто является положительной в первые дни заболевания; диагностическим считается титр агглютининов в исследуемой сыворотке крови не менее 1 : 200. Диагностическую ценность имеют также РСК, РИГА и реакция Кумбса. Из аллергологических методов диагностики используют реакцию Бюрне путем внутрикожного введения бруцеллина. Реакцию учитывают по величине отека: при его диаметре менее 1 см реакция считается сомнительной, 1-3 см - слабоположительной, 3-6 см - положительной и более 6 см - резко положительной. Как правило, внутрикожная проба становится положительной к концу первого месяца заболевания. Она бывает положительной и у лиц, вакцинированных живой бруцеллезной вакциной. Особое значение реакция имеет в диагностике хронического бруцеллеза. В этой стадии болезни отчетливо преобладают очаговые поражения различных органов и систем, которые протекают на фоне слабо выраженной общей интоксикации и небольшого повышения температуры. Они носят рецидивирующий характер, периоды ремиссии между обострениями длятся 1-2 и более мес. Поражения опорно-двигательного аппарата проявляются длительно текущими моно- и полиартритами с вовлечением околосуставной клетчатки (периартриты), им сопутствуют бурситы, тендовагиниты, перихондриты, периоститы. Чаще обнаруживают фиброзиты и целлюлиты в пояснично-крестцовой области и над локтевыми суставами. В позвоночнике ограничены движения, выявляются деформации и деструктивные изменения, которые сопровождаются сильной болью Возможны и другие жалобы; вегетососудистая дистония, быстрая нервная истощаемость, бессоница, раздражительность. Снижается социальная адаптация, развиваются неврозы. Отчетливей проявляются воспалительные изменения со стороны урогенитальной системы. У мужчин - орхиты и эпидидимиты, импотенция, у женщин -эндометриты, сальпингоофориты, дисменореи, бесплодие или выкидыши. Возможен нейро- и психобруцеллез, сопровождающийся астеническим синдромом и потерей массы тела. Хроническая форма бруцеллеза длится 2-3 года. При уменьшении жалоб и выраженности локальных поражений, с исчезновением возбудителя в крови наступает резидуальная стадия бруцеллеза - клиника его последствий. В этот период клинические проявления хронического бруцеллеза не выражены; преобладают функциональные нарушения. Сероаллергические реакции на бруцеллез становятся отрицательными.

Полиморфизм клинических проявлений бруцеллеза на всех стадиях инфекционного процесса требует проведения серологической диагностики: определения агглютинирующих антител методами Райта и Хеддльсона; комплементсвязывающих антител с помощью РСК, РПГА, РИГА и др., а также постановки аллергической пробы Бюрне. При бруцеллезе проба Бюрне часто положительна. Могут быть серонегативные и аллергоне-гативные формы бруцеллеза. Диагностика их трудна и основывается на клинических, анамнестических и эпидемиологических данных.

Лечение. Тактика лечения больных бруцеллезом определяется стадией болезни. В острой стадии лечение предусматривает купирование инфекционного процесса, приостановление его генерализации, снижение специфической сенсибилизации и аллергических проявлений, восстановление функции пораженных органов и систем. Главное место в лечении бруцеллеза занимает антибиотикотерапия, она проводится на любой стадии болезни, кроме резидуальной. По современной рекомендации ВОЗ антибиотики назначают непрерывно в течение 40 дней. Начинают лечение с препаратов группы тетрациклина: тетрациклин по 0,5 4 раза в день, доксициклин 0,1 в сутки.

Аминогликозиды (стрептомицин, гентамицин, канамицин), тиенам, левомицетин внутрь и парентерально в среднетерапевтических дозах. Применяют также рифампицин (бенемицин, рифадин) в суточных дозах 0,9 г, который назначают по прерывистым схемам: по 10-12 дней с интервалам 7-10 дней. Назначают также десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил). В острой стадии и при обострениях антибиотики комбинируют с глюкокортикоидами, с назначением негормональных противовоспалительных средств (бутадион, диклофенак, бруфен, индометацин и др.). Проводят симптоматическую терапию и назначают витамины группы В и С. Вакцинотерапия бруцеллеза в последние годы стала применяться реже в связи с опасностью аутоиммунных реакций. При очаговых поражениях (невриты, ретиниты, миокардиты) хороший эффект дает лечение Бруцеллином по индивидуальным схемам с учетом степени аллергизации организма. Бруцеллин вводят внутрикожно по методу Банка-Алисова. Важное место занимает полноценное питание больных. В период ремиссии и в резидуальную стадию применяют физиотерапевтические методы лечения (УВЧ, кварц, парафиновые и грязевые аппликации, радоновые ванны и др.), а также санаторно-курортное лечение. Основной источник бруцеллеза для человека - мелкий и крупный рогатый скот, свиньи, больные бруцеллезом, особенно в период окота, отела и опороса, когда с околоплодными водами выделяется большое количество бруцелл. Реже источником инфекции могут быть лошади, верблюды, олени, собаки и кошки. Путь передачи - алиментарный (сырое молоко, сметана, сливки, брынза), контактный (разделка мясных туш), воздушно-пылевой (на скотных дворах), возможен аэрогенный путь (например, при распылении живой культуры в воздухе для совершения биотеррористических акций, а также при утечке культуры бруцелл в атмосферу из специальных лабораторий, связанных с изучением бруцеллеза, и из цехов по приготовлению живой бруцеллезной вакцины). Восприимчивы к бруцеллезу все возрастные группы населения. Чаще заболевают жители сельской местности, связанные с животноводческими и зверохозяйствами (некоторых промышленных пушных зверьков кормят абортированными плодами сельскохозяйственных животных, что с эпидемиологических позиций недопустимо). Чаще болеют лица в возрасте 18-50 лет, но заболевают и дети при употреблении молочных продуктов. Профилактика бруцеллеза сводится к оздоровлению животноводческих хозяйств, недопущению мяса бруцеллезного скота и субпродуктов на общий рынок Мясо бруцеллезных животных используют для приготовления консервов (при автоклавировании и пастеризации бруцеллы погибают). Лечение бруцеллеза Подходы к лечению бруцеллеза резко отличаются в зависимости от характера течения заболевания, выраженности симптомов и степени компенсации инфекционного процесса. При этом основными задачами лечения бруцеллеза, в любом случае, остаются: 1. Ликвидация симптомов бруцеллеза 2. Устранение последствий бруцеллеза 3. Восстановление трудоспособности больных Этиотропное лечение бруцеллеза В лечении бруцеллеза основная роль отводится применению антибиотиков как средств этиотропной терапии. При этом широко применяются левомецитин и препараты из группы тетрациклина (в основном, доксициклин). Продолжительность курса лечения составляет не менее двух недель. При этом в последние годы для лечения бруцеллеза все чаще стали применять препараты из группы фторхинолонов, в частности, офлоксацин, ципрофлоксацин ввиду их довольно высокой эффективности в отношении возбудителя бруцеллеза Лечение бруцеллеза антибиотиками проводят всегда при острой и подострой форме заболевания, тогда как при хроническом бруцеллезе применение антибиотиков показано только в период обострения, когда появляются те или иные симптомы заболевания, тогда как в период ремиссии применять их нецелесообразно. Эффективным методом лечения бруцеллеза на сегодняшний день считается также введение убитой противобруцеллезной вакцины. Ее вводят внутрикожно или внутривенно и дозируют в зависимости от степени иммунной перестройки организма. Последнюю оценивают по выраженности кожно-аллергической пробы Бюрне (смотри диагностика бруцеллеза) Противобруцеллезный иммуноглобулин, который также следует расценивать как метод этиотропного лечения бруцеллеза применяется для предотвращения развития рецидивов заболевания. Патогенетической лечение бруцеллеза предусматривает применение: 1. Глюкокортикоиды применяют, как правило, при тяжелом течении острого бруцеллеза, исключительно редко – при острой или подострой форме заболевания. 2. Хингамин применяют в качестве средства, обладающего иммуномодулирующими свойствами и устраняющего имеющую место иммунную перестройку организма. 3. При артиритах показано внутрисуставное введение глюкокортикостероидов. При поражении суставов и периферической нервной системы эффективными оказываются также нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак). 4. Эффективной в лечении хронического бруцеллеза может быть гипосенсибилизирующая терапия. 5. Немалое значение в лечении бруцеллеза отводится методам лечебной физкультуры и лечебного массажа. ЛЕЧЕНИЕ

1.Режим постельный при выраженных симптомах интоксикации.

2.ДИЕТА. Стол № 5.

3.ЭТИОТРОПНАЯ терапия заключается в применении антибиотиков тетра-циклинового ряда, которые назначают внутрь по 0,3x4 раза в день или ри-фампицина по 0,9 г в сутки. Эффективна комбинация рифампицина и доксициклина. В настоящее время наиболее эффективным препаратом считается пефлоксацин, который назначают по 400 мг 2 раза в день курсом 15 дней. Рекомендуется через 7-10 дней провести повторный курс. Пефлоксацин стимулирует иммунную систему, снимает активность бруцеллезного процесса, обеспечивая нормализацию иммунологических показателей.

Для лечения ХРОНИЧЕСКОГО бруцеллеза хорошо зарекомендовал себя РЕАФЕРОН по 1 млн. ME внутримышечно с интервалом в 3 дня.

4.ИММУНОТЕРАПИЯ проводится при хронической форме лечебной бруцеллезной вакциной подкожно в нарастающей дозе: 10-20-40-80-150250-400-600-900 млн. микробных тел. Всего на курс 8-10 инъекций с промежутками в 3 дня. Наиболее эффективно комбинировать введение вакцины с реафероном (Курманова К.Б.,1989). При такой комбинации достаточно 5-7 инъекций вакцины.

5.Дезинтоксикационная терапия проводится в острый период и в стадии рецидива и имеет целью выведение продуктов метаболизма, токсинов. Обычно достаточно введение гемодеза, 5% раствора глюкозы, 0,9% раствора хлорида натрия.

6.ИММУНОКОРРИГИРУЮЩАЧ\ терапия (тимические гормоны, левомизол, фенобарбитал) оказывает положительный эффект, но процесс протекает более остро, при этом организм быстрее освобождается от возбудителя.

Тимические гормоны (тималин, тимаген, Т-активин) назначают в обычных дозах при отсутствии лейкопении в острый период. Под их действием наблюдается ускорение обратного развития патологического процесса, увеличение количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, возрастание коэффициента Тх/Тс, усиление фагоцитоза (Курманова К.Б., 1991).

Стимуляция фагоцитоза необходима при отсутствии палочкоядерного сдвига и может быть проведена назначением натрия нуклеината, метилураци-ла, пентоксила в обычных дозах.

Стимуляция В-системы не требуется, так как она при бруцеллезе находится в состоянии повышенной активности.

7.Для коррекции нарушений со стороны нервной системы возможно применение седативных и нейролептических препаратов, например, ЕГЛОНИЛА по 100 м 2 раза в день курсом 10-15 дней.

8.ПРЕДНИЗОЛОНОТЕРАПИЯ показана при тяжелом течении бруцеллеза с поражением центральной нервной системы из расчета 1-3 мг/кг массы тела в сутки курсом 2-3 недели.

Лечение суставных поражений производят назначением реопирина, амидопирина, анальгина, а при обширных поражениях показаны хинолиновые препараты (делагил, резохин, хлорохин), а также индометацин.

Применяют физиотерапевтические процедуры (ионофорез, индуктотермию, токи Бернара, УВЧ, согревающие компрессы, парафиновые аппликации и в последнее время лазеротерапия).

Выписка производится при исчезновении клинических проявлений болезни с дальнейшим наблюдением в кабинете инфекционных заболеваний поликлиники.

Диспансерное наблюдение проводится длительно с клинико-лабораторным обследованием реконвалесцентов 1 раз в квартал. При нарастании титра реакции Райта обследование следует проводить чаще, 1 раз в 2 месяца. Реконвалесценты снимаются с диспансерного учета через 2 года при условии отсутствия жалоб и клинических проявлений болезни.

Больные хроническим бруцеллезом в стадии компенсации подвергаются клиническому обследованию не реже 1 раза в 5-6 месяцев. При необходимости им также назначается лечение. Больные хроническим бруцеллезом, латентно протекающим, обследуются клинически не реже 1 раза в год. Диагноз «остаточные явления после перенесенного бруцеллеза» устанавливается в тех случаях, когда на протяжении 2 лет отсутствуют признаки активности бруцеллезной инфекции, а жалобы больных обусловлены необратимыми изменениями. Больные могут жаловаться на нарушение сна, понижение памяти, зрения, похолодание и онемение конечностей, легкое образование гематом, кровоточивость десен, деформацию крупных и мелких суставов, склерозированных бурситов, фиброзитов и другие