Государственный Медицинский Университет г. Семей
Кафедра детских болезней №2
Электронный учебник по детским болезням модуль: “Физиология и патология новорожденных и детей раннего возраста”
Составитель: к.м.н., доцент Ашимова Ф.М
Тема№1 «Организация педиатрической помощи»
1.Естественное вскармливание.
2.Сроки и правила введения прикорма
3. Понятие смешанного и искусственного вскармливания.
8. Физиологическая потребность в пищевых ингредиентах в зависимости от вида вскармливания.
9. Способы расчета суточного объема пищи детям первого года жизни.
Естественное вскармливание
Естественным вскармливанием называется вскармливание ребёнка молоком его биологической матери в течение первого полугодия жизни.
Пища – источник энергии и пластический материал, из которого строятся и быстро растет детский организм. От характера пищи зависит структура органов и систем и их функции. Течение и исход многих болезней у детей во многом определяются особенностями питания. Поэтому правильное питание является одним из важнейших условий охраны здоровья и жизни ребенка.
Система органов пищеварения у детей первого года жизни имеет ряд особенностей:
Слюнные железы до 4 мес вырабатывают мало слюны с низким содержанием ферментов.
Мышечный слой стенки желудка еще недоразвит.
Деятельность желудочных желез снижена.
Кишечный сок имеет все ферменты, но их активность низкая и нарастает с возрастом.
Желчь относительно бедна желчными кислотами и холестерином, что уменьшает ее пищеварительные возможности.
Из-за незаконченности формирования и недостаточности нервной регуляции, механизм передвижения пищи по кишечнику чрезвычайно неустойчив. Эти особенности строения функции желудочно-кишечного тракта затрудняют переваривание и усвоение пищи организмом ребенка.
На первом году ребенок интенсивно растет и ему на 1 кг массы тела необходимо в 2 с лишком раза больше калорий, чем взрослому человеку. Возможности же переваривания пищи ограничены. Чтобы удовлетворить повышенную потребность ребенка в питательных веществах при такой незавершенности органов пищеварения, наиболее эффективным и идеальным является молоко матери. Молоку матери нет ни естественных, ни искусственных аналогов. Оно отвечает потребностям ребенка и содержит все необходимое для его успешного развития.
К числу важнейших достоинств женского молока относятся:
1.Оптимальный и сбалансированный уровень пищевых веществ, их большая биологическая ценность.
2.Высокая усвояемость пищевых веществ женского молока организмом ребенка при минимальной нагрузке на незрелые органы пищеварения.
3.Наличие в молоке широкого спектра биологически активных веществ и защитных факторов(ферментов, гормонов, иммуноглобулинов, лактоферрина, лейкоцитов и др.)
4.Благоприятное влияние на микрофлору кишечника.
5.Низкая осмолярность
6.Стерильность и оптимальная температура.
7.Грудное молоко всегда свежее.
Материнское молоко содержит в оптимальных количествах и соотношениях биологически полноценные микронутриенты: белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества, гормоны, иммунные тела, ферменты, антимикробные и бифидогенные факторы:
Выделяют 4 основных аспекта значения грудного вскармливания для ребенка:
1.пищевая ценность;
2.иммунологическая защита;
3.регуляторная функция;
4.эмоциональный и поведенческий фактор.
Молозиво – это густая клейкая жидкость желтого цвета, которая заполняет протоки молочной железы в течение последних дней беременности и вырабатывается еще в течение 4-х дней после рождения ребенка. Молозиво – это программа развития ребенка. Молозиво представляет собой продукт питания с небольшим объемом и высокой плотностью. Оно содержит меньше жира, лактозы и водорастворимых витаминов, чем зрелое молоко, но больше белков, жирорастворимых витаминов (включая витамины Е, А и К) и больше минеральных веществ. В нем так высок уровень иммуноглобулинов и множество других защитных факторов, что его можно считать не только продуктом , но и лекарством. Молозиво имеет высокую калорийность. Молозиво – первый естественный продукт питания новорожденного.
Молозиво – продукт, идеально приспособленный к специфическим особенностям организма новорожденного:
1.Неразвившиеся почки новорожденных детей не могут перерабатывать большие объемы жидкости, не испытывая метаболического стресса.
2.Выработка лактозы и других кишечных ферментов только еще начинается.
3.Для защиты ребенка от окислительных повреждений и геморрагических заболеваний в нем имеются ингибиторы и хиноны.
4.Иммуноглобулины покрывают незрелую поверхность кишечника, защищая, таким образом, от бактерий, вирусов, паразитов и других патогенных факторов.
5.Молозиво, как и зрелое молоко, действует как модулятор развития ребенка (факторы роста и развития).
Переходное молоко продуцируется от 4 до 13 дня жизни ребенка, а затем вырабатывается зрелое молоко. Выделяют «раннее» (переднее) молоко, вырабатываемое в начале кормления. Оно имеет голубоватый оттенок и имеет большой объем.,
При соблюдении правильной техники прикладывания к груди в процессе сосания происходит закономерная смена «переднего» молока не «позднее» (заднее). Этомолоко вырабатываемое в конце кормления по цвету более белое, оно более густое и вязкое. В нем больше жира. Этот жир является основным источником энергии при грудном вскармливании, поэтому очень важно не прерывать сосание ребенка слишком рано, пока он не насосался не только «переднего», но и «заднего» молока.
Белок женского молока состоит в основном из так называемых сывороточных белков (альбуминов), которые отличаются самыми полезными свойствами, легко перевариваются и усваиваются. Грубого белка – казеина – в женском молоке . в 10 раз меньше, чем в коровьем.
Жир женского молока легко переваривается и отличается высоким содержанием необходимых ребенку жирных кислот (их в 1,5-2 раза больше, чем в жире коровьего молока).
Одним из ключевых ингредиентов жира является так называемый ДГК (декозагексаеновая кислота), омега-3 жирная кислота, ДГК – одна из нескольких жировых кислот, которые являются необходимыми для здоровья продуктами. ДГК оценивают как жизненно важный компонент для роста, развития и поддерживания мозговых тканей.
ДГК и другие жиры материнского молока способствуют именно росту мозга, поставляя необходимые вещества для производства миелина, жировой оболочки, окружающей нервные волокна, изолируя их таким образом, чтобы по ним могла проходить информация.
. Холестерол грудного молока обеспечивает основные компоненты для построения мозга и выработки гормонов и витамина D.
Углеводы женского молока обеспечивают в кишечнике ребенка рост полезных микроорганизмов, способствующих правильному течению процессов пищеварения. В зрелом молоке в среднем содержится 1,2% белка, 3,5 % жира и 6,5 % углеводов.
Пищевые вещества женского молока легко усваиваются, кроме того, в нем содержатся специальные ферменты, помогающие расщеплению белка, жира и углеводов.
В грудном молоке есть необходимый набор витаминов, минеральных веществ и микроэлементов, которые находятся в доступной, легкоусвояемой форме, что обеспечивает правильное формирование костной, мышечной ткани ребенка, процессов кроветворения и иммунитета.
Женское молоко представляет собой живое вещество, выполняющее как активную защитную, так и иммуномодулирующую функции. Оно также стимулирует соответствующее развитие собственной иммунной системы ребенка. К тому же оно содержит много противовоспалительных компонентов и соответствует дням жизни ребенка.
Таким образом, преимущества грудного вскармливания:
• Грудное молоко является идеальным продуктом питания и содержит все питательные вещества, необходимые ребенку.
• Грудное молоко всегда готово к употреблению и не требует приготовления.
• Бесплатное питание.
• Грудное молоко предохраняет ребенка от инфекций.
• Грудное молоко способствует лучшему физическому и психомоторному развитию ребенка.
• Грудное вскармливание повышает показатели интеллектуального развития ребенка.
• Раннее начало грудного вскармливания уменьшает кровопотери матери при родах и способствует восстановлению ее сил после родов.
• Грудное вскармливание снижает риск развития аллергических заболеваний.
• Грудное вскармливание увеличивает интервал между беременностями (лактационная аменорея).
• Грудное вскармливание уменьшает риск рака молочных желез и яичников.
\
В образовании и отделении молока участвуют гормоны гипофиза, щитовидной железы, плаценты надпочечников, яичников, а также психоэмоциональные факторы.
Стимулирует продукцию молока гормон пролактин. Рефлекс отдачи молока стимулируется физической близостью матери и ребенка.
Первое прикладывание к груди здорового доношенного ребенка должно быть проведено сразу после родов одновременно с процедурой кожного контакта.. С этого момента начинается длительный процесс взаимного приспособления и взаимного обучения в становлении стереотипов вскармливания. Раннее прикладывание к груди не только стимулирует образование и секрецию молока, но также способствует формированию нормальной микрофлоры кишечника у новорожденных.
Таким образом, правильное положение ребенка при грудном вскармливании:
• Голова и тело ребенка выпрямлены, находятся на одной плоскости.
• Лицо и тело ребенка обращено к груди матери, нос на уровне соска.
• Тело ребенка находится вплотную к телу матери (живот к животу)
• Мать поддерживает все тело ребенка, а не только его/ее шею и плечи.
Правильное прикладывание ребенка на грудном вскармливании:
• Подбородок ребенка касается груди матери.
• Рот ребенка широко раскрыт.
• Нижняя губа вывернута наружу.
• Большая часть ареолы видна сверху рта, а не снизу.
• Ребенок делает медленные глубокие сосательные движения. Слышно, как он/она проглатывает молоко.
В конце кормления (ребенок выталкивает сосок) его необходимо подержать в вертикальном положении у плеча или на колене для того, чтобы он мог срыгнуть проглоченный воздух. Накормленного ребенка нужно положить на правый бок или живот, чтобы уменьшить аспирации пищи при срыгивании или рвоте.
Прикорм
Несмотря на то, что материнское молоко представляет собой идеальную пищу для грудного ребенка, в определенный период он уже не может удовлетворить потребности ребенка в основных пищевых ингредиентах. Необходимость расширения питания ребенка обусловлена следующими основными факторами:
1.Потребностью организма ребенка в энергии и ряде пищевых веществ (различных групп углеводов, растительных масел, микроэлементов и др. необходимых для дальнейшего роста и развития ребенка), поступление которых только с женским молоком становится недостаточным, что видно из данной таблицы:
1. Восполнение энергии за счет недостаточности в грудном молоке, в связи с ростом ребенка
2.Нуждой в дополнительном введении сложных углеводов, балластных веществ в виде клетчатки, требующихся для нормального функционирования желудочно-кишечного тракта ребенка.
3.Необходимостью тренировки жевательного аппарата ребенка и подготовки его желудочно-кишечного тракта к усвоению нужных питательных веществ после отнятия от груди.
Оптимальные сроки введения различных продуктов определяется биохимическими и физиологическими особенностями развития младенцев:
- так к 6 мес снижается повышенная проницаемость слизистой оболочки кишечника,
- отмечается созревание пищеварительных ферментов,
- в 4-5 мес формируется достаточный уровень местного иммунитета кишечника,
- развиваются механизмы проглатывания полужидкой и твердой пищи (в том числе угасает «рефлекс выталкивания ложки»).
-важно также наличие готовности ребенка к жевательным движениям при попадании в рот соски или других предметов.
Таким образом:
ПРИКОРМ ДОЛЖЕН БЫТЬ:
• Своевременным
• Адекватным по питательной ценности
• Достаточным по кратности и количеству пищи на прием
• Безопасным:
Прикорм необходимо вводить с 6-ти месяцев жизни ребенка
• К этому возрасту ребенка становится физиологически более зрелым и развитым для того, чтобы принимать другие виды пищи.
Введение прикорма раньше 6 мес может снижать частоту и интенсивность сосания, а следовательно и выработку молока и тогда прикорм будет не столько дополнять грудное молоко, а замещать его, что является совершенно неоправданным.
Таким образом, негативные последствия слишком раннего введения прикорма:
• Снижение выработки молока у матери.
• Повышение риска инфицирования в результате попадания бактерий через пищу и воду.
• Увеличение риска аллергических заболеваний вследствие незрелости кишечника.
• Повышение риска энергетической неполноценности рациона: традиционно для прикорма используют жидкие каши или супы, имеющие более низкую энергетическую и питательную ценность по сравнению с грудным молоком.
Позднее же введение прикорма, после 7-8 мес может вызвать у ребенка проблемы с адаптацией к пище более плотной консистенции, чем молоко. В возрасте 6-7 мес происходит формирование вкуса по всем продуктам и поэтому в этот адаптационный период необходимо давать все блюда прикорма.
Таким образом негативные последствия слишком позднего введения прикорма:
• Отставание в физическом и психосоциальном развитии
• Риск развития кишечных и респираторных заболеваний за счет снижения иммунитета
• Увеличение риска развития анемии
ПРАВИЛА ВВЕДЕНИЯ ПРИКОРМА:
1.Прикорм вводится только здоровому ребенку.
2.Возраст 6-7 мес
3.Умение ребенка и адаптация к продвижению и глотанию густой пищи.
4.Состоявшееся или текущее прорезывание зубов.
5.Уверенное сидение и владение головкой для проявления эмоционального отношения к пище или выражения насыщения.
6.Зрелость функции желудочно-кишечного тракта, достаточная для усвоения густого прикорма без расстройств пищеварения и аллергической реакции на этот продукт.
ТЕХНИКА ВВЕДЕНИЯ ПРИКОРМА:
1.Дается до кормления грудью.
2.Вводится постепенно – начиная с чайной ложечки, увеличивая объем ориентируясь на ребенка.
3.Дается однородная, умеренной густоты (пюре) однокомпонентная пища типичных для данной местности продуктов.
4.В первую очередь начинают вводить с овощей, круп и мяса.
Период ввода новых продуктов не должен быть растянутым. Ребенку необходима разнообразная пища для получения всех важных питательных веществ. В течение месяца ребенок должен получать все виды прикорма.
Первый прикорм – овощное пюре изовощей произрастающих в данном регионе: капусты, картофеля, моркови и др.
Второй прикорм - безглютеновые продукты:рисовая, кукурузная, гречневая крупы, содержащие глютен (пшеничная, ячневая, перловая) вводятся позже на 9 мес жизни.
Третий прикорм – мясной фарш.
Нельзя постоянно кормить протертой пищей. С 6 мес даются гомогенные пюреобразные каши, к 8 мес в виде мелких крупинок, а с 9 мес большую часть пищи можно мелко нарезать острым ножом.
Мясо является полноценным источником железа, белка и других питательных веществ. Дается первоначально в виде пюре из нежирного мяса (баранины, говядины, конины, свинины, кролика, мясо птиц). С 8 мес – в виде котлет или фрикаделек, а с 9 мес – нарезанные на мелкие кусочки и с этого возраста можно вводить в рацион печень, субпродукты, рыбу.
Когда давать прикорм?
Нужно выбрать наиболее удобное время в течение дня:
- когда ребенок более активный;
- когда ребенок голодный;
- когда мать может уделять больше времени ребенку.
Лучше установить ежедневный режим питания и кормить ребенка прикормом приблизительно в одно и тоже время.
Прикорм, адекватный по питательной ценности:
• Должен обеспечивать достаточным количеством энергии
• Пища для прикорма должна быть достаточно густой (опущенная ложка медленно тонет)
• Не рекомендуются бульоны и супы, так как не обладают достаточной энергетической ценностью для ребенка.
• Для обогащения прикорма нужно добавить 1 чайную ложку растительного или сливочного масла, или домашнего каймака.
Приготовление прикорма:
Бобовые (горох, фасоль, чечевица) – предварительно замочить, хорошо отварить и протереть через сито, чтобы удалить кожицу.
Крупы (рис, гречка, кукурузная) – отварить, протереть через сито и довести до готовности с добавлением овощного отвара, а позже с 9 мес коровьего молока.
Орехи – хорошо очищенные и только в виде пасты.
Мясо необходимо очистить от сухожилий, фасций и убрать жир.
Мясо птицы должно быть очищено от шкурки.
Яйца – круто сваренные и размяты, с 9 мес порублены. Используется и белок и желток.
Овощи и фрукты желательно местного производства. Размятые, обеспечивают ребенка не только витаминами и минералами, но и полезными для здоровья компонентами (клетчатка).
Соки лучше домашнего приготовления, которые можно использовать в качестве жидкости для питья во время еды. Соки промышленного производства содержат большое количество сахара, что приносит больше вреда, чем пользы.
Все методы кулинарной обработки подходят для приготовления прикорма: варка, тушение, жарка без масла, гриль, приготовление в духовом шкафу.
Соблюдение гигиенических требований при приготовлении пищи:
• Чистая и кипяченая вода для приготовления пищи,
• Чистые руки, чистая посуда,
• Безопасные пищевые продукты с точки зрения бактериального и химического загрязнения (правильное хранение пищи).
При хранении пищи:
• В возрасте до 1 года – не хранить и готовить на один прием пищи,
• Старше 1 года – хранить в чистой закрытой посуде, в холодном месте
В процессе кормления:
• Чистые руки, чистая посуда,
• Не использовать бутылочки, применять чашки и ложки
Можно использовать пищу с семейного стола такую как отварное мясо, овощи.
Соль, сахар, овощи, чай не рекомендуются для использования в питании детей в возрасте до 3-х лет
СМЕШАННОЕ И ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ
Причины перевода на смешенное и искусственное вскармливание
Снижение секреторной деятельности молочных желез в период лактации – это наиболее часто возникающая при грудном вскармливании проблема.
По причине возникновения выделяют первичную и вторичную гипогалактию, а по времени возникновения раннюю (первые 2 недели после родов) и позднюю. Чаще встречается вторичнаягипогалактия, развивающаяся на фоне какого-либо заболевания матери или носящая психогенный характер.
Выделяют 4 степени гипогалактии (в зависимости от дефицита молока):
• I – дефицит не больше 25%
• II – 50%
• III – 75%
• IV – больше 75%
Показанием для перевода на смешанное вскармливание (введение докорма) является только истиннаягипогалактия.
Признаками недостатка молока у матери являются следующие:
• отсутствие молока в грудной железе после кормления при тщательном сцеживании;
• беспокойство ребенка после кормления;
• недостаточные прибавки массы тела;
• урежение мочеиспускания;
• голодный стул (скудный, зеленоватый, плотной консистенции).
К смешанному вскармливанию относится такое питание, когда в связи с недостатком грудного молокаребенок одновременно получает молочные смеси в течении первого полугодия жизни и количество докорма искусственными смесями составляет более 1/3-1/2 суточного объема пищи.
В этих случаях в течение нескольких дней проводят контрольное кормление (взвешивание ребенка до и после кормления).
При недостаточном количестве молока у матери ребенка нередко переводят на смешанное или искусственное вскармливание. Докорм следует давать после прикладывания к груди Докорм – это молочные смеси, назначаемые в результате недостатка грудного молока.
Искусственное вскармливание такой вид вскармливания , когда грудное молоко или полностью отсутствует, или доля его составляет менее 1/5 суточного объема пищи в течении первого полугодия жизни.
Смешанное и искусственное вскармливание должно назначаться исключительно по жизненным показаниям, т.е.при неспособности матери к адекватной лактации и высоком риске развития хронического голодания ребенка.
В настоящее время для смешанного и искусственного вскармливания детей рекомендуется использование адаптированных смесей, которые смаксимально приближенных по составу к женскому молоку, созданных с использованием современных технологий способных обеспечить адекватный рост и развитие ребенка первого года.
Классификация молочных смесей для ИВ и СВ.
А – смеси, в которых белок коровьего молока предварительно не был подвергнут специальной обработке, это простые или неадаптированные смеси.
Б – смеси, в которых белок коровьего молока подвергнут специальной обработке -адаптированные.
1.Сладкие молочные смеси.
2.Кислые молочные смеси.
3.Сухие молочные смеси.
4.Жидкие молочные смеси.
По химическому составу «начальные» смеси максимально приближены к женскому молоку и соответствуют особенностям метаболизма и функционального состояния желудочно-кишечного тракта детей первых месяцев жизни.