9. Методы изучения и оценки психического развития и нервно-психического здоровья детей и подростков. Основные факторы риска развития нарушений и отклонений.

Критерии оценки гармоничности и соответствия возрасту психического развития изменяются с возрастом детей и подростков. Нервно-психическое развитие новорожденного определяется по соотношению периодов сна и бодрствования, характеру голосовой реакции и мышечного тонуса, наличию симметричных безусловных рефлексов, сенсорных реакций на свет и звук. Нервно-психическое развитие детей первого года жизни оценивается ежемесячно по степени развития зрительно-слуховых реакций, эмоциональной сферы, моторики, сенсорной речи. На 2-3-м году жизни критериями нервно-психического развития служат продолжающееся становление речи, развитие игровой деятельности (появление сюжетных игр), сенсорных функций, моторики и навыков самообслуживания. В дошкольном возрасте нервно-психическое развитие определяют по развитию речи, игровой деятельности (становление ролевых игр), отдельным составляющим интеллекта. Нормативы для оценки соответствия возрасту психического развития детей и подростков содержатся в сборниках морфо-функциональных констант детского организма, руководствах и учебниках по пропедевтике детских болезней [3]. Основными методами исследования нервно-психического развития являются наблюдение за ребенком в привычных для него условиях, опрос родителей и воспитателей.

С 5-6 лет ведущим критерием соответствия нервно-психического развития возрасту начинает служить степень развития отдельных составляющих интеллекта. Традиционное использование педиатрами успеваемости ребенка в образовательном учреждении для оценки его интеллектуального развития не всегда объективно, так как успешность обучения ребенка и подростков определяется не только уровнем развития интеллекта, но и особенностями взаимоотношений учителя, ученика и его родителей. Более объективная оценка может быть проведена с помощью специальных психологических тестов, обязательно прошедших проверку на валидность (совпадение результатов тестирования и экспертной оценки интеллектуального развития ребенка), надежность (способность давать сходные результаты при повторном тестировании) и адаптированность к социокультурным особенностям региона. При установлении задержки психического развития ребенка педиатру необходимо оценить психологический микроклимат и наличие эмоциональной и когнитивной депривации в семье или детском учреждении, организацию питания детей и направить ребенка к невропатологу или психоневрологу.

Гармоничность психического развития детей школьного возраста чаще всего определяется с помощью личностных опросников. Необходимость мониторинга психического развития детей и подростков, организации массовых исследований потребовала создания скрининговых методов оценки психического развития школьников.

Институтом гигиены и охраны здоровья детей, подростков и молодежи ГУ НЦЗД РАМН был разработан сокращенный адаптированный вариант опросника Кеттела. Для определения выраженности черт характера, относящихся к психологическим факторам риска развития нервно-психических заболеваний (негативизм, трудности общения, интеллектуальное развитие, контроль эмоций, гиперактивность, застенчивость, тревожность, фрустрированность) в результате исследования репрезентативных групп детей и подростков и статистической обработки материала были отобраны наиболее чувствительные шкалы и вопросы. Метод рекомендован для использования при организации медицинского контроля за развитием и здоровьем детей в условиях образовательных учреждений [9]. Следует помнить, что дисгармоничность психического развития может служить причиной развития или обострения течения многих соматических заболеваний. Так, по данным специалистов ГУ НЦЗД РАМН, психосоматический компонент выявляется почти в 70% соматических заболеваний детей и подростков, особенно связанных с нарушениями нейро-эндокринной регуляции. Выявленная дисгармоничность психического развития требует углубленного обследования ребенка и его родителей у психолога.

Неспецифическими проявлениями многих преморбидных состояний и скрыто протекающих заболеваний являются снижение умственной работоспособности и эмоционального состояния детей и подростков, что должно учитываться педиатрами. В раннем, преддошкольном и младшем дошкольном возрасте основным методом их изучения являются наблюдение и опрос родителей и воспитателей. Критериями оценки являются время произвольного внимания ребенка (как косвенный показатель умственной работоспособности), наличие, обоснованность и продолжительность различных эмоциональных реакций. Однако такая оценка затруднена отсутствием статистически обоснованных возрастных норм этих показателей. Начиная со старшего дошкольного возраста, для объективной оценки умственной работоспособности рекомендуется использовать метод корректурных проб (фигурных для дошкольников и учащихся 1 класса, буквенных для школьников), когда в течение определенного времени ребенку предлагается выделять один или несколько знаков [7, 8]. Оценка корректурной пробы проводится по объему выполненной работы и количеству допущенных ошибок. В качестве критериев оценки работоспособности обычно используются средние показатели и их сигмальные отклонения для данной возрастно-половой группы. Ориентировочные нормативы для корректурных буквенных проб школьников содержатся в работах Вирабовой А.Р. с соавт., Баранова А.А. с соавт. [1, 2, 8]. Эта методика также широко используется для изучения утомления детей при различных программах, методах и режимах обучения [7]. Выявление детей со сниженным уровнем работоспособности делает необходимым изучение их режима дня, объема учебной нагрузки, организации физического воспитания, обследование их для исключения скрыто протекающих заболеваний.

Эмоциональное состояние в этом возрасте оценивается с помощью скринингового теста цветовыбора Люшера, когда ребенку предлагается осуществить поочередный выбор восьми разноцветных карточек в соответствии с его настроением. Показателем ухудшения эмоционального состояния служит наличие на 1-3-м местах дополнительных цветов - черного, серого, коричневого, фиолетового, а на 5-8-м местах основных - красного, желтого синего, зеленого [4, 9].

Для выявления преморбидных нарушений активности, самочувствия и настроения у подростков рекомендуется также применение стандартизованного опросника субъективной самооценки САН, позволяющего оценить выраженность нарушений и их динамику на фоне лечения и оздоровления [7]. Дети со стойким снижением эмоционального состояния должны быть проконсультированы у психолога и при необходимости направлены к психиатру.

На всякий случай: Последовательность измерения высоты стояния антропометрических точек над полом:

1. верхушечная-p.vertex(наиболее высокая точка головы)

2. верхнегрудинная – p. suprasternale (по средней линии яремной вырезки);

3. лобковая – p.symphysion (середина верхнего края лонного сочленения);

4. плечевая – p.acromion (наиболее латерально выступающая точка акромиального отростка лопатки – при вращательных движениях руки точка остается неподвижной);

5. лучевая – p. radiale («ямка красоты» у локтевого сгиба, на дне которого прощупывается край головки луча);

6. шиловидная – p. stylion radiale (в проксимальной части анатомической табакерки);

7. пальцевая – p. dactylion (мякоть основной фаланги 3 пальца руки);

8. вертельная – p.trochanterion (наиболее выступающая точка в верхней части большого вертела бедра – при сгибании и разгибании ноги в тазобедренном суставе точка передвигается);

9. верхнеберцовая – p.tibiale mediale (верхняя точка внутреннего суставного края большой берцовой кости – по медиальной стороне коленного сустава);

10. нижнеберцовая – p. sphyrion tibiale ( на нижнем крае внутренней лодыжки).

Длина туловища – определяется как разность между высотой стояния над полом верхнегрудинной и лобковой точками.

Длина плеча – плечевой и лучевой точками.

Длина предплечья – лучевой и шиловидной точками.

Длина кисти – шиловидной и пальцевой точками.

Длина верхней конечности – плечевой и пальцевой точками.

Длина бедра – вертельной и верхнеберцовой точками.

Длина голени – верхнеберцовой и нижнеберцовой точками.

Длина нижней конечности – определяется высотой стояния над полом вертельной точки.

Длина стопы – определяется по расстоянию между пяточной точкой (p.pternion ) – наиболее выступающей точкой пяточной кости и конечной точкой (p.acropodion) – на конце фаланги 1 или 2 пальца стопы, на плантограмме.