Диссеминированный туберкулез легких

На первых этапах дифференциальной диагностики используются характер жалоб, анамнестические сведения, данные туберкулинодиагностики, бактериоскопического и бактериологического исследования мокроты и промывных вод бронхов на микобактерии туберкулеза, результаты рентгенологического исследования.

Отправным моментом рентгенологической дифференциальной диагностики диссеминаций в легких является наше представление о клинико-рентгенологической характеристике диссеминированного туберкулеза и его форм. Так, острый диссеминированный туберкулез характеризуется мономорфной мелкоочаговой симметричной диссеминацией в верхне-средних отделах легкого, которые проявляются на 10-14 день от начала заболевания. Очаги не сливаются, не образуют конгломератов и полостей распада. Стетоакустические признаки поражения легких отсутствуют или скудны. Бактериовыделение как правило отсутствует.

Подострый диссеминированный туберкулез характеризуется полиморфизмом очагов, их расположением в верхнесредних отделах, слиянием и образованием тонкостенных штампованных каверн в подключичных зонах. Бактериовыделение, чаще скудное, регистрируется в 40-50% случаев. Укорочение перкуторного звука, сухие и влажные хрипы над участками поражения отмечаются редко.

В отличие от острой и подострой формы хронический диссеминированный туберкулез характеризуется волнообразностью течения, а рентгенологически - полиморфной очаговой диссеминацией в верхне-средних отделах легкого, образующих участки инфильтрации на фоне выраженного фиброза и множественных полостей распада, формирующегося “легочного сердца”. Бактериовыделение, чаще массивное, регистрируется у 85-90% больных. Стетоакустическая картина многообразна: укорочение перкуторного звука в верхних отделах сочетается с коробочным в нижних, различной выраженности сухие и влажные хрипы.

Мелкоочаговые пневмонии

Мелкоочаговые бронхопневмонии чаще наблюдают у детей после кори и у взрослых после гриппа. Рентгенологически определяют равномерную диссеминацию мелкоочаговых образований. Очаговые тени обычно неинтен­сивны, нерезко ограничены. Верхушки легких относительно свободны от очаговых изменений. Отмечают также и усиление легочного рисунка. В ря­де случаев диссеминацию определяют не на всем протяжении обоих легких, а только на ограниченных участках их, чаще в средних отделах и даже в одном легочном поле. В этих случаях рентгенологическая картина напоми­нает очаговый туберкулез легких.

Мелкоочаговые бронхопневмонии имеют обычно острое начало. Признаки интоксикации выражены больше, чем при диссеминированном туберкулезе. Больные с этой патологией выглядят более тяжелыми, чем больные тубер­кулезом. Мелкопузырчатые хрипы, постоянный симптом пневмоний, выслуши­ваются чаще в подлопаточных областях, чего не бывает при диссеминиро­ванном туберкулезе. В мокроте больного бронхопневмонией никогда не на­ходят микобактерий туберкулеза.

Периферический рак

Начало его развития трудно отличимо от очагового туберкулеза легких. Это обусловлено тем, что на ранних стадиях развития обоих заболеваний отсутствуют или нечетко выражены клинические симптомы, данные бронхос­копии и лабораторных исследований чаще всего отрицательны, а рентгенологические признаки этих заболеваний мало отличаются друг от друга.

При раковом процессе очаги и тяжи чаще всего оказываются взаимосвязанными, а при туберкулезе они располагаются отдельно друг от друга. Дифференциально-диагностическое значение имеет также то, что при раке рано появляются тяжистые тени в сторону корня легкого от зоны поражения, в то время как при неспецифичес­ком воспалительном процессе их появление отмечается в относитель­но поздней стадии развития заболевания. Очаги и тяжи опухолевого генеза на рентгенограммах и томограммах представляются более плотными, а контуры их резкие и четкие. Степень плотности легочных структур устанавлива­ется визуально без дополнительных исследований или же можно при­бегнуть к методике получения "жестких" и "мягких" томограмм или зонограмм. На "жестких" зонограммах воспалительные структуры ока­зываются значительно ослабленными, а раковые тяжи и очаги доста­точно четко сохраняют свою видимость и представляются лучше кон­турированными, чем на "мягких" зонограммах.

Значение имеет производство томограмм и зонограмм в верти­кальном и горизонтальном положениях больного через срединные сре­зы и последующее сравнение сосудистых изменений, отмечаемых в двух положениях. Как известно, сосуды легких человека в горизон­тальном положении более полны, чем в вертикальном, поэтому они отличаются и большими диаметрами, и большей интенсивностью затем­нения на томограммах. Изменчивость сосудов в зависимости от по­ложения больного в норме достаточно четко выражена во всех отде­лах обоих легких. Она таковой остается и при очаговом туберкуле­зе. При раковом же поражении изменчивость сосудов в верхних отде­лах легких в зависимости от положения больного отсутствует или слабо выражена.