Нарушение бронхиальной проходимости.

Критерии бронхиальной обструкции. Наиболее важным для диагностики ХОБЛ является опре­деление хронического ограничения воздушного потока т.е. бронхиальной обструкции. Общепринятыми методами регистрации бронхиальной обструкции являются спирометрия и пневмотахометрия, проведенные во время форсированного экспираторного маневра. Основным кри­терием, определяющим хроническое ограничение воздушного потока, или хроническую обструкцию, является падение показателя ОФВ₁ до уровня, составляющего менее 80 % от должных величин. Обладая высокой степенью воспроизводимости при правильном выполнении дыхательного маневра, данный параметр позволяет документально зарегистрировать у пациента наличие обструк­ции и в дальнейшем мониторировать состояние бронхиальной проходимости и ее вариабельность. Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется при проведении повторных спирометрических исследований как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Для ранней диагностики ХОБЛ, более эффективно исследование парциальной кривой поток-объем.

Для более точной диагностики и выбора лечения необходимо определить наличие и выражен­ность обратимого и необратимого компонентов бронхиальной обструкции.

Обратимость обструкции.

Для исследования обратимости обструкции используются пробы с ингаляционными бронходилататорами, и оценивается их влияние на показатели кривой поток-объем, главным образом, на ОФВ₁. Параметры МСВ 75-25, обозначающие уровень форсированных экспираторных потоков при различных уровнях ФЖЕЛ, не могут сравниваться, т.к. сама ФЖЕЛ, по отношению к которой рассчитываются эти потоки, изменяется при повторных тестах. В связи с этим другие показатели кривой поток-объем (за исключением ОФВ₁) также являются, в основном, произ­водными и расчетными от ФЖЕЛ. Для расчета бронходилатационного ответа рекомендуется использовать параметр ОФВ₁.

Бронходилатационный ответ зависит от фармакологической группы бронхолитика, путей его введения и техники ингаляции. Факторами, влияющими на бронходилатационный ответ, также являются назначаемая доза; время, прошедшее после ингаляции; бронхиальная лабильность во время исследования; исходное состояние легочной функции; воспроизводимость сравниваемых по­казателей; погрешности исследования.

При обследовании конкретного пациента с ХОБЛ необходимо помнить, что обратимость обструкции — величина вариабельная и у одного и того же больного может быть разной в периоды обострения и ремиссии.

Бронходилатационные тесты. Выбор назначаемого препарата и дозы.

В качестве бронходилатационных препаратов при проведении тестов у взрослых рекомен­дуется назначать:

• β₂-агонисты короткого действия (начиная с минимальной дозы до максимально допустимой: фенотерол — от 100 до 800 мкг; сальбутамол — от 200 до 800 мкг, тербуталин от 250 до 1000 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15мин;

• антихолинергические препараты — в качестве стандартного препарата рекомендуется использовать ипратропиум бромид (начиная с минимальных доз — 40 мкг, до максимально возможных доз — 80 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 30-45 мин.

Возможно проведение бронходилатационных тестов своим назначением более высоких доз препаратов, которые ингалируются через небулайзеры. Повторные исследования ОФВ1 в этом случае следует проводить через 15 мин после ингаляции максимально допустимых доз: 0,5-1,5 мг фенотерола или 2,5 —5 мг сальбутамола или 5-10 мг тербуталина или через 30 мин после ингаляции 500 мкг ипратропиума бромида.

Во избежание искажения результатов и для правильного выполнения бронходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата (β_2-агонисты короткого действия — за 6 ч до начала теста, длительно действующие β₂-агонисты — за 12 ч, пролонгированные теофиллины — за 24 ч).

Прирост ОФВ₁ более чем на 15% от исходных показателей условно принято характеризовать как обратимую обструкцию. Следует подчеркнуть, что нормализации ОФВ₁ в тесте с бронходилататорами у больных ХОБЛ практически никогда не происходит. В то же время отрицательные результаты в тесте с бронхолитиками (прирост < 15%) не исключают увеличение ОФВ₁ на большую величину в процессе длительного адекватного лечения. После однократного теста с β₂-агонистами примерно у 1/3 пациентов ХОБЛ происходит существенное увеличение ОФВ₁, у остальных обычно это наблюдается после серии тестов.