47. Лимфомы и лифмогранулематоз: клинические проявления, диагностика, лечебная тактика.

Лифогранулематоз (ЛГМ, лимфома Ходжкина) - злокачественная лимфоидная опухоль, характеризующаяся гиперплазией лимфоидной ткани с образованием в л.у. и внутренних органах лимфогранулем, содержащих многоядерные гигантские клетки Березовского - Штернберга – Рид.

Морфологическая классификация ЛГМ:

1) вариант с лимфоидным преобладанием (7-10%) – в пораженных структурах большое количество неопухолевых лимфоцитов и гистиоцитов и единичные клетки Березовского-Штернберга – Рид (БШР) и Ходжкина; имеет более латентное и благоприятное течение

2) вариант с нодулярным склерозом (30-45%) – в пораженных структурах плотные фиброзные перемычки, разделяющие скопления клеток реактивного воспаления и клеток БШР и Ходжкина, лимфоцитов меньше; чаще развивается у молодых женщин

3) смешанно-клеточный вариант (30-50%) – самый частый вариант, в пораженных структурах обнаруживаются клетки БШР в значительном количестве и клетки гетерогенной популяции реактивного воспаления

4) вариант с лимфоидным истощением (7-10%) – развивается редко, чаще у пожилых, в пораженных структурах много гигантских анаплазированных (т.е. с разными ядрами, множеством ядрышек разной величины и цвета) клеток Ходжкина, количестве лимфоцитов уменьшено, есть диффузный фиброз и очаги некроза

Клинические проявления ЛГМ:

а) поражение л.у. и других лимфоидных органов:

- поражение периферических л.у. (90%) – наиболее часто шейно-надключичных (70%), реже подмышечных, паховых и др.; пораженные л.у. множественные, различных размеров (до 5 см в диаметре и более), округлые, плотные, чаще безболезненные, образуют конгломераты, изменяя форму шеи

- часто массивное поражение медиастинальных л.у. (15%) – тень средостения расширяется более, чем на 2/3 от поперечника грудной клетки

- реже – поражения других групп л.у. (забрюшинных и др.)

б) органное поражение: селезенки (25%), легких (20-30%), печени (10-12%), костного мозга (10-12%), костей (14-20%), реже – кожи, ЦНС, ЖКТ, щитовидной железы, молочной желез, тимуса

в) общие симптомы (46%): профузные ночные поты, температура тела свыше 38º С не менее 3 дней подряд при отсутствии реактивного воспаления, похудание более чем на 10% за последние 6 мес

Клиническая классификация ЛГМ:

1 стадия- поражение 1 группы л.у. или 1 экстралимфатического органа

2 стадия - поражение 2 и > групп л.у. по одну сторону от диафрагмы или локальное поражение экстралимфатического органа с наличием или отсутствием поражения л.у. по ту же сторону диафрагмы

3 стадия – поражение л.у. по обе стороны от диафрагмы ± поражение селезенки ±поражение одного экстралимфатического органа

4 стадия- диффузное или диссеминированное поражение экстралимфатических органов или поражение экстралимфатического органа ± поражение нерегионарных л\у

В каждой стадии выделяют подстадию А – отсутствие общих симптомов и В – наличие одного или нескольких из вышеперечисленных общих симптомов.

Диагностика:

1) первичная диагностика: ОАК (характерны лейкоцитоз, абсолютный нейтрофиллез с сдвигом влево, умеренная эозинофилия, лимфоцитопения, ускоренное СОЭ, могут быть лейкопения, тромбоцитоз или тромбоцитопения, нормохромная анемия), БАК (повышение ЛДГ, гаптоглобина, церуллоплазмина, альфа-2-глобулина, фибриногена, целочной фосфатазы), рентгенография легких в двух проекциях, УЗИ органов брюшной полости, пункционная и эксцизионная биопсия (для морфологической верификации диагноза)

2) уточняющая диагностика: КТ грудной и брюшной полости, стернальная пункция, трепан-биопсия подвздошной кости, скелетография, сцинтиграфия костей с Tс^99m, сцинтиграфия лимфоузлов с Ga⁶⁷, лапаротомия со спленэктомией и др.

Прогностические факторы неблагоприятного исхода:

- стадия заболевания (наиболее неблагоприятны Б-варианты)

- формы лимфоидного истощения и смешанно-клеточный вариант

- массивность поражения (размеры периферических л.у. >10см, увеличение средостения >1/3 диаметра грудной клетки, поражение 3 и более зон л.у., экстранодальные поражения, наличие 4 и более очагов или диффузное поражение селезенки)

- СОЭ >30 мм/ч в В-подстадии и >50 мм/ч в А-подстадии

- возраст старше 60 лет

- мужской пол

- вовлечение костного мозга

Принципы лечения ЛГМ.

- комбинированное химиолучевое лечение в 3 этапа:

1-ый этап: полихимиотерапия (ПХТ)

2- ой этап: лучевая терапия (общая доза 30-40 Гр)

3-ий этап: полихимиотерапия

ПХТ 1-ой линии: схема ABVD (адриамицин / доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин) и др. схемы (DOPP+АБ, MOРР, COPP+АБ), 2-ой линии: CEP, IEP. Лечение проводится 2-х недельными циклами с 2-х недельными перерывами, всего 3-6 курсов, затем – лучевая терапия

- при наличии неблагоприятных прогностических факторов лечение интенсифицируется:

а) сокращаются интервалы между кусами лечения или проводится непрерывная ПХТ с облучением в сниженных дозах зон массивного исходного поражения и/или остаточных опухолевых масс

б) применяются колониестимулирующие факторы Г-КСФ, ГМ-КСФ

в) используется высокодозная ПХТ под защитой аутотрансплантации костного мозга или стволовых клеток

Выживаемость больных при ЛГМ: полная ремиссия 60-90%, 20-летняя выживаемость у больных с полной ремиссией >60% (большинство редицивов возникает на протяжении 3-4 лет).

Неходжкинские лимфомы - это гетерогенная группа злокачественных опухолей лимфопролиферативной (иммунной) системы, которые отличаются друг от друга клиническими, морфологическими, иммунофенотипическими характеристиками и ответом на химиотерапию.

Этиология НХЛ:

1) генетически обусловленный иммунодефицит (атаксия- телеангиоэктазия, синдром Вискотта-Олдрича, Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром)

2) аутоиммунные болезни: РА, синдром Фелти, тиреоидит Хасимото

3) приобретенный иммунодефицит: ВИЧ, иммуносупрессивная терапия

4) вирусные инфекции (вирус Эпштейна-Барр)

Характеристика НХЛ:

а) опухоли низкой степени злокачественности – характерны средний возраст заболевших 50-55 лет, медленное течение, длительная выживаемость (5-летняя > 80%, медиана 7-10 лет), умеренная чувствительность к химиотерапии (невозможность излечения при стандартной химиотерапии), клинически – генерализованная лимфаденопатия + спленомегалия, поражение костного мозга (у 75% больных)

Примеры: В-клеточные лимфомы: фолликулярные лимфомы 1-2 типа (длительная генерализованная лимфаденопатия и спленомегалия, отсутствие общей симптоматики, поражение КМ у ¾ больных), диффузная моноцитарная лимфома, МАLТ- лимфома (ассоциирована с инфицированием H.pylori, обычно экстранодальное поражение: желудок, реже легкие, паращитовидные железы и щитовидная железа, прогноз благоприятный), НХЛ селезенки и Т-клеточные лимфомы: грибовидный микоз, синдром Сезари

б) опухоли высокой степени злокачественности – характерны быстрое прогрессирование, высокая летальность (выживаемость месяцы), умеренная и высокая чувствительность к химиотерапии (могут быть излечены стандартными схемами химиотерапии у 80% больных)

Примеры: В-клеточные лимфомы: диффузная крупноклеточная (наиболее частый вариант НХЛ, часты экстранодулярные поражения: мягкие ткани, молочные железы, крайне неблагоприятный прогноз), НХЛ Беркитта (связана с инфицированием вируса Эпштайна-Барр, клинически: поражение лицевого скелета и орбиты, отсутствие лимфаденопатии, поражение ЖКТ и забрюшинных л.у., иногда поражение костного мозга, поражение ЦНС в 2/3 случаев) и Т-клеточные: лимфобластная, периферическая Т-клеточная, иммунобластная, анапластическая крупноклеточная

Диагностика НХЛ аналогична ЛГМ (дополнительно: уровень ЛДГ, иммунофенотипирование, ФГДС, колоноскопия, люмбальная пункция, консультации отолариноголога, невропатолога, офтальмолога, КТ головного мозга).

Лечение НХЛ:

1. Полихимиотерапия - основной метод; при Т-клеточных НХЛ: длительный непрерывный курс лечения, основные препараты– винкристин, АБ, L-аспарагиназа, антиметаболиты, затем поддерживающая терапия 1,5 г.; при В-клеточных НХЛ: короткие циклы высокодозной полихимиотерапии в течение 6 мес, основные препараты – метотрексат, циклофосфан, цитозар, вепезид, поддерживающей терапии нет.

2. Хирургический метод - как самостоятельный метод применяется очень редко при изолированном поражении ЖКТ.

3. Лучевая терапия - высокоэффективна, но эффект кратковременный