Ревматические болезни

Задача

Больная 52 лет, поступила в отделение ГКБ №4 с жалобами на одышку в покое, сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки на нижних конечностях и увеличение живота, слабость, кашель, кровохарканье, тяжесть в правом подреберье. Из анамнеза: В детстве перенесла полиартрит. В возрасте 26 лет обнаружен порок сердца. В течение 10 лет отмечает перебои в работе сердца и одышку при физической нагрузке. В последние два года появились отеки, усилилась одышка, кашель.

Объективно: состояние средней тяжести, астенического телосложения, пониженного питания. На лице - румянец с цианотичным оттенком, акроцианоз. Кожные покровы желтушные, сухие, горячие на ощупь, отмечаются отеки нижних конечностей до середины бедер. При перкуссии над легкими - притупление в нижних отделах. При аучкультации: жесткое дыхание, в задне-нижних отделах легких - влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД - 24 в 1 мин. Шейные вены набухшие, пульсируют. При осмотре области сердца определяется сердечный толчок в эпигастральной области. При пальпации верхушечный толчок смещен влево, вниз, не усилен, ограниченный. Определяется <кошачье мурлыкание> над верхушкой. Перкуторно - левая граница сердца - в 5 межреберье по среднеключичной линии, правая - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - на уровне III ребра. Тоны сердца приглушены, аритмичные, на верхушке - хлопающий 1 тон, ритм "перепела", диастолический шум, у основания мечевидного отростка - систолический шум более грубый, усиливающийся на вдохе. Акцент II тона во II межреберье слева у грудины. ЧСС - 115 в мин., пульс - 90 в мин. малый, аритмичный, частый. АД - 110/75 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет свободной жидкости. Печень выступает из-под края реберной дуги на 7 см, плотная с острым краем, пульсирует.

Общий анализ крови: эритроциты- 3,3х10*12/л, гемоглобин- 100г/л, лейкоциты-10х10*9/л п/яд - 3%, сегм/яд - 59%, эоз - 3%, лимф- 25%, мон - 10%, СОЭ 21 мм/ч

Общий анализ мочи: прозрачная, относительная плотность 1014, белок - отр.

Биохимический анализ крови: белок-85г/л, СРБ ++, билирубин общий - 38 мкмоль/л.

ЭКГ: ритм неправильный, частота 100 в мин., признаки гипертрофии обоих желудочков, интервалы R-R различной величины, зубцы Р отстутствуют, волны ff, комплексы QRS не расширены.

ВОПРОСЫ:

1. Как можно оценить изменения на ЭКГ?

2. Каков Ваш предварительный диагноз?

3. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

4. Укажите основные группы лекарственных препаратов, необходимых для лечения.

Задача

Вы - врач приемного отделения московской городской больницы. По дежурству к Вам бригада СМП доставляет пациентку 35 лет в крайне тяжелом состоянии. Собрать анамнез со слов больной не возможно. Со слов родственников - больная только что вернулась из длительной командировки за полярный круг, которая длилась на 1,5 месяца дольше рассчитанного срока, в связи с чем у пациентки закончились препараты, которые она принимала (какие - родственники не знают). Удалось выяснить, что в детстве больная перенесла ОРЛ, после чего ее оперировали в институте кардиологии и установили искусственный клапан сердца. Настоящее ухудшение остро в течении 6 часов, когда у пациентки внезапно пропала речь, появилась асимметрия лица с перекосом влево, пропали движения в правой руке и ноге. Через 1,5 часа внезапно повысилась температура до 39,7°. При осмотре - больная в ступоре, вяло реагирует на внешние раздражители. Правосторонний гемипарез, ассиметрия лица с перекосом влево. Снижение сухожильных рефлексов на стороне поражения. Отмечается озноб, профузный пот. В легких дыхание слева везикулярное, хрипов нет. Справа - дыхание ниже угла лопатки резко ослаблено, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. ЧД 30 в мин. Сердечные тоны ослаблены, аритмичны по типу мерцательной аритмии. Выслушивается диастолический шум на верхушке. АД 90/50 мм рт. ст. Живот мягкий. Б/б Физиологические оправления в норме. На ЭКГ - мерцательная аритмия, правограмма. ЧСС около 110. На рентгенограмме легких - расширение талии сердца, диффузное усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента, очаговая инфильтративная тень в проекции 3 сегмента левого легкого. Анализ крови – лейкоциты - 22,4х10⁹/л, сдвиг влево, эритроциты 4,2х10¹²/л, СОЭ 35 мм/ч.

ВОПРОСЫ:

1. Каков предположительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования помогут Вам уточнить диагноз.

3. Консультации каких специалистов Вам необходимы.

4. Какие первоочередные лечебные мероприятия Вы назначите.

Задача

Вы - врач терапевт-консультант челюстно-лицевого госпиталя. Ваш пациент - мужчина 28 лет, который находится на плановом лечении после автомобильной катастрофы с переломом костей верхней челюсти. Больному предстоит восстановительная операция под общим наркозом. Пациент - героиновый наркоман со стажем 6 лет. 3 года назад перенес инфекционный эндокардит с формированием недостаточности трикуспидального клапана.

В настоящий момент состояние больного удовлетворительное. Жалоб нет. Температура 36,6, В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны звучные, ритмичные, I тон ослаблен на верхушке, акцент II тона на 3 точке аускультации, систолический шум на мечевидном отростке. Имеется сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация вен шеи. По другим органам без видимой патологии.

В анализах крови и мочи без патологических изменений.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте диагноз пациента.

2. Надо ли, и если - да, то какое лечение назначить Вашему пациенту.

3. Дайте рекомендации для послеоперационного ведения больного.

Задача

Больная 52 лет, поступила в отделение ГКБ №4 с жалобами на одышку в покое, сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки на нижних конечностях и увеличение живота, слабость, кашель, кровохарканье, тяжесть в правом подреберье. Из анамнеза: В детстве перенесла полиартрит. В возрасте 26 лет обнаружен порок сердца. В течение 10 лет отмечает перебои в работе сердца и одышку при физической нагрузке. В последние два года появились отеки, усилилась одышка, кашель. Объективно: Состояние средней тяжести, астенического телосложения, пониженного питания. На лице -румянец с цианотичным оттенком, акроцианоз. Кожные покровы желтушные, сухие, горячие на ощупь, отмечаются отеки нижних конечностей до середины бедер. При перкуссии над легкими - притупление в нижних отделах. Аускультативно: жесткое дыхание, в задне-нижних отделах легких - влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД - 24 в 1 мин. Шейные вены набухшие, пульсируют. При осмотре области сердца определяется сердечный толчок в эпигастральной области. При пальпации верхушечный толчок смещен влево, вниз, не усилен, ограниченный. Определяется <кошачье мурлыкание> над верхушкой. Перкуторно - левая граница сердца - в 5 межреберье по среднеключичной линии, правая - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - на уровне III ребра. Тоны сердца приглушены, аритмичные, на верхушке - хлопающий 1 тон, ритм "перепела", диастолический шум, у основания мечевидного отростка - систолический шум более грубый, усиливающийся на вдохе. Акцент II тона во II межреберье слева у грудины. ЧСС - 115 в мин., пульс - 90 в мин. малый, аритмичный, частый. АД - 110/75 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет свободной жидкости. Печень выступает из-под края реберной дуги на 7 см, плотная с острым краем, пульсирует.

Общий анализ крови: эритроциты- 3,3х10¹²/л, гемоглобин- 100 г/л, лейкоциты-10х10⁹/л палочкоядерные - 3%, сегментоядерные - 59%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 25%, моноциты - 10%, СОЭ 21 мм/ч.

Общий анализ мочи: прозрачная, относительная плотность 1014, белок - отр.

Биохимический анализ крови: белок – 85 г/л, СРБ ++, билирубин общий - 38 мкмоль/л.

ЭКГ: ритм неправильный, частота 100 в мин., признаки гипертрофии обоих желудочков, интервалы R-R различной величины, зубцы Р отсутствуют, волны f, комплексы QRS не расширены.

ВОПРОСЫ:

1. Как можно оценить изменения на ЭКГ?

2. Как объяснить шум у мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе, и изменения печени?

3. Ваш предварительный диагноз?

4. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

5. Укажите основные группы лекарственных препаратов, необходимых для лечения, и какова ваша тактика в отношении мерцательной аритмии?

Задача

Больной С., 28 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в области сердца, связанные с умеренной физической нагрузкой, одышку, сердцебиение при ходьбе, головные боли, головокружение, обмороки, слабость и повышенную утомляемость. Из анамнеза: с 16 лет страдает ревматизмом. Объективно: Состояние средней тяжести. Положение активное. Выраженная бледность кожных покровов. Над легкими перкуторно легочный звук, при аускультации- дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 22 в мин. При осмотре области сердца: пульсация верхушки в - 6 межреберье. Пальпаторно: верхушечный толчок смещен вниз и влево, разлитой, высокий, резистентный, у основания сердца определяется грубое систолическое дрожание, особенно на выдохе. Границы сердца расширены влево на 2 см от левой среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка (2 межреберье) -12 см. При аускультации: тахикардия, 1 тон на верхушке ослаблен, грубый систолический шум во 2-м межреберье справа, проводящийся на сонные артерии, лучше выслушивается в горизонтальном положении на выдохе. Ослабление 2 тона на аорте. ЧСС 90 в мин. Пульс малый, медленный. АД 110/95 мм рт.ст. Живот мягкий, не увеличен, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см. Отеков нет.

Общий анализ крови: Эритроциты- 4,3х1012/л, гемоглобин- 128 г/л, лейкоциты 7,8х109/л п/яд 3%, сегм/яд 59%, эоз 3%, лимф- 29%, мон 6%, СОЭ 10 мм/ч

Общий анализ мочи: прозр., удельный вес 1023, белок -отр., лейкоциты единичные в п/зрения

Биохимический анализ крови: белок - 80 г/л, холестерин - 3,8 ммоль/л, СРБ - отр, билирубин общий - 18 мкмоль/л, титр АСЛ-О 1:150, АСК 1:300

ЭКГ: синусовый ритм, частота - 90 в мин., RI>RII>RIII, в грудных отведениях - смещение переходной зоны влево, Sv1+Rv5 =38 мм; Rv6>Rv4

ЭХОКГ: Аорта уплотнена, в просвете аорты дополнительные эхосигналы, клапаны аорты склерозированы, кальцинированы, открытие клапанов аорты недостаточное. Митральный клапан М-образной формы, створки не уплотнены. Увеличение полости левого желудочка. Гипертрофия стенок левого желудочка. Сократительная способность миокарда умеренно снижена.

ВОПРОСЫ:

1. Назовите прямые и косвенные клинические признаки порока.

2. Перечислите рентгенологические признаки, наблюдаемые при этой патологии

3. Сформулируйте диагноз у данного больного.

4. Тактика лечения. Возможно ли оперативное вмешательство?

Задача

Мужчина 42 лет предъявляет жалобы на загрудинные боли при физической нагрузке длительностью до 20 минут, однократно использовал нитроглицерин 1 таблетку – после чего был обморок. Кроме того жалобы на потери сознания без предвестников при физической активности; на перебои в работе сердца. Данные жалобы около одного года, последний месяц симптомы появляются чаще. Три года назад умер родной брат в возрасте 43 лет (внезапная смерть).

При осмотре: состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, кожные покровы обычной окраски, чистые. Признаков недостаточности кровообращения нет. ЧДД 17 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧСС 80 в минуту, ритм правильный. Аускультативно справа во втором межреберье выслушивается систолический шум, без проведения. АД 135/70 мм. рт. ст. По органам и системам без особенностей.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, 52 в минуту, Отклонение ЭОС влево (угол а - 15). Гипертрофия левого желудочка.

Рентгенография органов грудной клетки без особенностей.

ЭХОКГ: аорта не изменена, полости сердца не расширены, глобальная и локальная сократимость не нарушены, ТМЖП 1,8 см, ТЗСЛЖ 1,2 см.

ВОПРОСЫ: