Острые кровотечения из пищеварительного тракта

Причины острых кровотечений из пищеварительного тракта разнообразны. Наиболее частыми причинами подобных кровотечений являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, распад раковой опухоли желудка, варикозное расширение вен пищевода и желудка, наблюдающееся при синдроме портальной гипертензии, спонтанный надрыв слизистой оболочки пищевода (синдром Маллори—Вейсса) и т. д. Профузные кровотечения из кишечника могут быть обусловлены распадом злокачественной или доброкачественной опухоли, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, некрозом участка стенки кишки, наличием инородного тела. Они могут также развиться при некоторых гельминтозах. Сильные кровотечения из дистальных отделов толстой кишки нередко наблюдаются при распаде раковой опухоли прямой кишки, геморрое, трещинах заднего прохода.

Клиническая картина. Проявления острого кровотечения из пищеварительного тракта нередко достаточно характерны. Наиболее яркими являются два вида симптомов: 1) выделение крови (свежей или измененной, со рвотой или с испражнениями) и 2) сосудистый коллапс. Во многих случаях острое кровотечение возникает у больных с давно установленным диагнозом: варикозное расширение вен пищевода, язвенная болезнь, геморрой и т. д.; однако следует иметь в виду, что в некоторых случаях причиной острого кровотечения может быть и другое заболевание пищеварительного тракта, наличие которого ранее не предполагалось.

При желудочных кровотечениях у больных с сохраненной секрецией желудочного сока цвет крови в рвотных массах меняется: вследствие взаимодействия гемоглобина с соляной кислотой образуется солянокислый гематин, имеющий коричневый цвет. При пищеводном кровотечении кровь в рвотных массах чаще алая, артериальная или темно-вишневого цвета (при кровотечении из варикозно-расширенных вен).

Кровотечение из верхних отделов кишечника проявляется появлением черного, дегтеобразного стула — мелены (от греч. melanos — темный, черный). Кал приобретает темную окраску вследствие постепенного, по мере продвижения крови по кишечнику, образования из гемоглобина под влиянием пищеварительных ферментов сернистого железа, имеющего черный цвет.

При кровотечениях из дистальных участков толстой кишки кровь выделяется в неизмененном виде и чаще носит венозный характер.

Вторым проявлением острого массивного кровотечения является сосудистый коллапс: падение артериального давления, общая слабость, нитевидный пульс, бледность кожных покровов и др. Больные ощущают внезапно возникшую слабость, головокружение, отмечают мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах, сердцебиение, поташнивание.При осмотре выявляют характерную резкую, в ряде случаев «мертвенную» бледность больного. Кожа покрыта холодным липким потом. Определяются тахикардия, тахипноэ.

Общее состояние больного определяется не только степенью кровопотери, но и ее скоростью. Так, быстро развивающееся кровотечение с потерей '/з ~~ '/2 общего объема крови может грозить больному гибелью, относительно медленное кровотечение даже при потере ³Д общего объема крови при условии его остановки может закончиться благополучно.

Для распознавания источника острых кровотечений из пищевода, желудка и двенадцатиперстной и толстой кишки в последнее время широко применяют рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Эндоскопическое исследование, проводимое на высоте кровотечения, преследует не только диагностические, но и лечебные цели, его остановку с помощью инъекций скле-розирующих веществ в варикозно-расширенные вены пищевода, аппликаций гемостатических и коагулирующих веществ на кровоточащий участок слизистой оболочки, язвы и др.

Неотложная ангиография также позволяет подтвердить диагноз и выявить источник кровотечения (по наличию и локализации «депо» контраста, изливающегося из поврежденного сосуда).

Диагноз острого кровотечения из пищеварительного тракта устанавливают на основании внешних проявлений такого кровотечения (кровавая рвота, мелена, выделение большого количества неизмененной крови с калом) в сочетании с признаками сосудистого коллапса. Исследование гематокрита, объема циркулирующей крови позволяет подтвердить этот диагноз. Содержание гемоглобина и эритроцитов в крови, а также гематокритное число в первые часы не меняются, а затем они снижаются.

Следует помнить, что темная окраска рвотных масс и испражнений не обязательно свидетельствует о желудочно-кишечном кровотечении, а может быть обусловлена предшествующим приемом больным некоторых продуктов (черный кофе, свекла, черная смородина и др.) и лекарственных препаратов (карболен, Нитрат висмута основной и т. д.). Анамнез (выяснение, что больной ел или принимал накануне) и лабораторные исследования рвотных масс и испражнений на содержание в них крови позволяют уточнить диагноз. Мелена иногда может появляться при кровотечениях не только из тонкой кишки, но из пищевода и желудка при отсутствии рвоты или вследствие того, что не вся кровь вместе с рвотными массами выделилась наружу, а часть ее поступила в кишечник. При очень обильных, профузных кровотечениях из верхнего отдела кишечника кровь, быстро продвигаясь, может выделяться с испражнениями и в неизмененном виде. Выделение со стулом алой крови, однако, чаще всего наблюдается при кровотечениях из дистальных отделов толстой кишки.

Нужно помнить, что при острых внутрижелудочных и кишечных кровотечениях выделение крови со рвотой и испражнениями обычно наблюдается не сразу, а через некоторое время после начала кровотечения.

Лечение. Больного с острым кровотечением из пищеварительного тракта (или подозрением на таковое) необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар. Лечение зависит от причин кровотечения, но основными его принципами являются следующие: 1) устранение источника кровотечения — оперативным путем или с помощью эндоскопов. Так, для остановки желудочных кровотечений в последнее время применяют электрокоагуляцию и лазерную фотокоагуляцию кровоточащего участка слизистой оболочки через эндоскоп; 2) остановка кровотечения с помощью кровоостанавливающих средств; 3) возмещение кровопотери: переливание одногруппной крови и кровезамещающих жидкостей; 4) борьба с шоком и коллапсом с по-мощью введения средств, повышающих тонус сосудов, улучшающих деятельность сердца, и т. д.

Профилактика острых кровотечений из пищеварительного тракта заключается в своевременном лечении заболеваний, которые могут осложниться такими кровотечениями.

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ

Среди различных болезней кишечника в клинической практике наиболее часто встречаются заболевания воспалительной природы (дуоденит, энтерит, колит), функциональные изменения (дискинезии) толстой кишки, доброкачественные и злокачественные опухоли.

ДУОДЕНИТ

Под дуоденитом (duodenitis) понимают острое или хроническое (чаще) заболевание, при котором отмечаются воспаление и структурная перестройка слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Этиология и патогенез. Первичный дуоденит возникает в результате нарушений режима и характера питания, злоупотребления алкоголем, курения. Вторичный дуоденит является следствием других заболеваний: хронического гастрита, панкреатита, заболеваний желчевыделительной системы, глистных и паразитарных инвазий (например, лямблиоз). К развитию гастродуоденита предрасполагают выраженная гиперсекреция соляной кислоты, нарушение эвакуации дуоденального содержимого (дуоденостаз), уменьшение выработки панкреатических бикарбонатов.

Патологоанатомическая картина. В зависимости от характера и выраженности структурных изменений выделяют поверхностную, диффузную, эрозивную и атрофическую формы дуоденита

Клиническая картина. Острый дуоденит протекает по типу пищевой токси-коинфекции: с болями в эпигастральной области, рвотой пищей, повышением температуры тела.

Клиническая картина хронического дуоденита может быть различной. При язвенноподобном варианте ведущими симптомами становятся боли, характерные для язвенной болезни. При гастритоподобном варианте наблюдаются в первую очередь диспепсические явления. При холецисто- и панкреатоподобном вариантах отмечается картина, напоминающая проявления хронического холецистита или панкреатита (боли в правом подреберье или опоясывающие боли в верхней половине живота, усиливающиеся после приема пищи). При нервно-вегетативном варианте хронического дуоденита на первый план выступают такие симптомы, как слабость, утомляемость, повышенная возбудимость и др. Нередко встречается и полностью бессимптомное течение заболевания.

При объективном исследовании больных хроническим дуоденитом отмечается болезненность при пальпации в пилородуоденальной зоне. При рентгенологическом исследовании выявляют изменения рельефа слизистой оболочки и различные нарушения двигательной функции двенадцатиперстной кишки. При гастродуоденоскопии можно обнаружить гиперемию, отек, эрозии, а иногда атрофические изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Течение и осложнения. Течение хронического дуоденита чаще всего бывает достаточно благоприятным. Осложнения (желудочно-кишечные кровотечения) могут возникнуть при эрозивном дуодените. При длительном течении дуоденита присоединяются другие заболевания пищеварительной системы: хронический холецистит, хронический панкреатит, язвенная болезнь. В некоторыхслучаях (при повторных обострениях язвенной болезни, дивертикулитах) возможен переход воспалительного процесса на серозную оболочку двенадцатиперстной кишки (перидуоденит).

Лечение. Лечение больных хроническим дуоденитом включает в себя нормализацию режима питания, прием антацидных, обволакивающих и спазмолитических препаратов, прокинетиков (мотилиум), а также санаторно-курортное лечение.

Профилактика дуоденита сводится к соблюдению правильного режима питания, борьбе с курением и употреблением алкоголя, своевременному выявлению и лечению других заболеваний пищеварительной системы.