Рак желудка

Рак желудка (cancer ventriculi) занимает по своей частоте второе место среди всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Это заболевание встречается преимущественно в возрасте 50—70 лет, но не является исключением и у лиц более молодого возраста.

Этиология и патогенез. Остаются до конца не выясненными. Определенную роль играют наследственная предрасположенность, наличие А(П) группы крови, канцерогенные вещества, например 3,4-бензпирены, выделяющиеся при копчении мясных и рыбных продуктов, а также нитрозамины, которые образуются в желудке из белков при попадании большого количества нитратов с пищей, инфекция Helicobacter pylori.

В возникновении рака желудка могут иметь значение некоторые предраковые заболевания: диффузный атрофический гастрит, особенно с явлениями дисплазии эпителия, атрофический гастрит культи желудка, множественные аденоматозные полипы, В₁₂-дефицитная анемия, реже — язвенная болезнь.

Патологоанатомическая картина. Наиболее часто рак желудка располагается в антральном и пилорическом отделах (50—60%), реже — в области малой кривизны тела желудка (15—25%), суб-кардиальном отделе (8—10%). Вначале раковая опухоль ограничивается лишь слизистой оболочкой желудка (стадия раннего рака). В дальнейшем развитие опухоли может происходить экзо- или эндофитно. По внешнему виду опухоли выделяют 4 основные формы: полипозный (грибовидный), блюдцеобразный, инфильтративно-язвенный и диффузный рак. В зависимости от гистологического строения опухоли различают аденокарциному (папиллярную, тубулярную, слизистый иперстневидно-клеточный рак), железисто-плоскоклеточный, плоскоклеточный, недифференцированный и неклассифицируемый рак. Метастазирование рака желудка происходит гематогенно и лимфогенно. Чаще всего отмечаются метастазы в регионарные лимфатические узлы, лимфатические узлы левой надключичной области (метастаз Вирхова), пупок, параректальную клетчатку (метастаз Шнитцлера), яичники (опухоль Крукенберга), легкие, печень, кости.

Клиническая картина. Во многих случаях заболевание развивается медленно и скрыто, так что в ранних стадиях больные могут не предъявлять никаких жалоб или же эти жалобы соответствуют жалобам, характерным для хронического гастрита, существовавшего у пациентов в течение многих лет. Первые симптомы рака желудка часто соответствуют так называемому синдрому малых признаков, описанному А. И. Савицким и включающему в себя немотивированную общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности, потерю аппетита, появление чувства тяжести и переполнения в эпига-стральной области, похудание без видимой причины, анемию, потерю интереса к окружающему.

Боли при раке желудка не относятся к числу его ранних симптомов и свидетельствуют, как правило, об уже выраженной стадии заболевания. Боли чаще всего носят постоянный характер, однако при инфильтративно-язвенной форме рака желудка они могут быть связаны с приемом пищи (поздние, голодные, ночные), симулируя таким образом картину доброкачественной язвы. Появление крайне интенсивных, мучительных болей наблюдается при прорастании рака желудка в соседние органы (поджелудочную железу), метастазы в кости.

Клинические проявления рака желудка зависят также от локализации опухоли и формы ее роста. При раке кардиального отдела желудка могут отмечаться дисфагия, усиленное слюнотечение, икота, пищеводная рвота. При поражении антрального отдела и пилоричеекого канала ведущими становятся симптомы, связанные с нарушением эвакуации из желудка (тяжесть и чувство переполнения в эпигастральной области, рвота пищей, съеденной в течение дня и накануне). Экзофитно растущие опухоли большой кривизны желудка проявляются преимущественно общими симптомами, тогда как для эндофит-ных опухолей (инфильтративно-язвенной формы рака) характерным оказывается сравнительно раннее возникновение болей и диспепсических явлений. Нередким симптомом рака желудка служит лихорадка, связанная с распадом и инфицированием опухолевых узлов.

При осмотре больного нередко выявляется целый ряд изменений, свидетельствующих, как правило, об уже далеко зашедших стадиях заболевания. Обращают на себя внимание восковидная бледность и землистый оттенок кожных покровов, сухость кожи, снижение ее тургора и массы тела вплоть до развития тяжелой кахексии.

При осмотре живота опухоль становится заметной в случае ее значительных размеров и резком истощении больного. В других случаях, напротив, может отмечаться увеличение живота за счет асцита.

Пальпация живота позволяет обнаружить опухоль желудка лишь в выраженных стадиях заболевания. Пальпируемая опухоль может иметь различную консистенцию, но чаще бывает плотной, бугристой, с неровной поверхностью, малоболезненной при ощупывании.

Инфильтративно-язвенные формы рака желудка, а также опухоли субкар-диального отдела желудка пальпаторно чаще всего не определяются. Большие опухоли свода желудка сопровождаются при перкуссии уменьшением зоны пространства Траубе.

При лабораторных исследованиях у больных раком желудка в анализах крови выявляют анемию и повышение СОЭ, а при распаде опухоли и ее инфицировании — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево лейкоцитарной формулы.Часто обнаруживается снижение секреции соляной кислоты вплоть до возникновения ахилии, отмечается стойко положительная реакция кала на скрытую кровь.

При рентгенологическом исследовании выявляют характерные признаки рака желудка: дефект наполнения с неровными контурами, деформацию и сужение просвета пораженного отдела желудка, изменение рельефа слизистой оболочки, отсутствие перистальтики (ригидность) стенки желудка.

Гастроскопия дает возможность оценить характер поражения, локализацию и размеры опухоли, форму ее роста. Прицельная биопсия и последующее гистологическое исследование ткани опухоли позволяют уточнить морфологический вид рака.

Гистологическое исследование биоптатов нередко комбинируют с цитологическим исследованием промывных вод желудка или соскоба с его слизистой оболочки.

По показаниям применяют и другие методы диагностики, в частности лапароскопию, позволяющую исключить прорастание рака в соседние органы, метастазы в печень, брюшину.

Течение и осложнения. При раке желудка возможно возникновение профузных желудочных кровотечений, которые иногда бывают первым признаком заболевания. При прорастании опухоли в головку поджелудочной железы и ворота печени появляются симптомы механической желтухи. Прорастание опухоли в поперечную ободочную кишку ведет к образованию желу-дочно-ободочного свища. Сдавление воротной вены и переход процесса на брюшину сопровождаются появлением асцита. В поздних стадиях возникают отдаленные метастазы опухоли.

Лечение. Единственным радикальным методом лечения рака желудка является операция, особенно эффективная при ранних стадиях заболевания. При невозможности удаления опухоли применяют химиотерапию (фторурацил), а также лучевое лечение. В запущенных стадиях рака желудка показана симптоматическая терапия.

КИШЕЧНИК

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ РАССПРОС

Жалобы. Больные с заболеваниями кишечника жалуются в первую очередь на боли в животе, расстройства стула (поносы или запоры), метеоризм (вздутие живота), урчание в животе, кишечные кровотечения.

При наличии болей уточняют их локализацию, иррадиацию, характер, интенсивность, связь их возникновения и исчезновения с определенными условиями.

Отличительным свойством болей при заболеваниях кишечника является их связь не с приемом пищи, а с деятельностью кишечника. При этом боли чаще всего усиливаются перед актом дефекации и, наоборот, уменьшаются после опорожнения кишечника. Реже боли возникают во время акта дефекации или после него. Лишь при поражении поперечной ободочной кишки (трансверзит) боли могут появляться после еды, что обусловливается рефлекторным усилением перистальтики поперечной ободочной кишки после приема пищи.

Механизм возникновения болей при заболеваниях кишечника чаще всего связан с нарушениями его моторики. Боли спастического происхождения воз-

327никают при резком сокращении (спазме) гладкой мускулатуры кишок и носят название кишечной колики. Такие боли отмечаются при воспалительных заболеваниях кишечника (энтерит, колит), интоксикациях никотином, мышьяком, свинцом (свинцовая колика), глистной инвазии, позднем нейросифилисе — спинной сухотке, неврозах, иногда после быстрого приема большого количества холодной жидкости. Спастические кишечные боли носят схваткообразный характер, локализуются в различных областях живота (преимущественно в околопупочной области), при этом часто быстро меняют свое местоположение. В момент кишечной колики больной нередко становится беспокойным и для облегчения состояния может обхватывать и сдавливать живот руками. Уменьшению спастических болей способствуют также прием спазмолитических средств, применение тепла.

Боли, возникающие в результате растяжения петель кишечника содержимым (прежде всего газами), носят название дистензионных. Такие боли могут наблюдаться при выраженном метеоризме, непроходимости кишечника различного происхождения (опухоли, заворот кишки и узлообразование и т. д.). В отличие от спастических болей, дистензионные боли бывают, как правило, более постоянными и носят ноющий характер. При непроходимости кишечника к дистензионным болям нередко присоединяются и интенсивные схваткообразные боли, обусловленные усиленной кишечной перистальтикой выше места препятствия.

При заболеваниях кишечника боли могут быть связаны с развитием спаечного процесса между петлями кишечника, кишечником и сальником и т. д. Такие боли обычно четко зависят от положения тела, усиливаются при поднятии тяжестей. Их возникновение провоцируется также клизмой. Боли при гангренозном (перфоративном) аппендиците связаны с переходом воспалительного процесса на брюшину.

Локализация болей при заболеваниях кишечника может быть различной. Боли, обусловленные поражением тонкой кишки, ощущаются чаще всего в околопупочной области. Боли в правой подвздошной области отмечаются при остром аппендиците (при этом боли вначале могут возникать в эпигастрии и лишь через несколько часов спускаться вниз), при раке слепой и восходящей кишки, туберкулезе кишечника, болезни Крона. У больных с острым аппендицитом при ретроцекальном расположении отростка может наблюдаться иррадиация болей в правое бедро, а при тазовом расположении — в область крестца и промежности.

Боли в левой подвздошной области отмечаются при проктосигмоидите (например, у больных дизентерией), неспецифическом язвенном колите, раке сигмовидной и нисходящей кишки. Поражение левых отделов толстой кишки может сопровождаться иррадиацией болей в область крестца. В случае поражения толстой кишки в области печеночного угла боли локализуются в правом, а при поражении селезеночного угла — левом подреберье. В последнем случае возможна иррадиация болей в левую половину грудной клетки. При воспалении преимущественно поперечной ободочной кишки (трансверзит) боли могут распространяться на всю верхнюю половину живота.

Боли, связанные с поражением сигмовидной и прямой кишки (дизентерия, рак, трещина заднего прохода, геморрой и др.), локализуются часто в области промежности. Эти боли усиливаются при акте дефекации и нередко сочетаются с тенезмами (от греч. teino — напрягать, растягивать) — болезненными ложными позывами на акт дефекации, сопровождающимися иногда выделением комочков слизи из прямой кишки.

Метеоризм (вздутие, пучение живота) является частой причиной жалоб больных с заболеваниями кишечника. Метеоризм возникает в результате уси-ленного газообразования в кишечнике при употреблении продуктов, содержащих большое количество клетчатки и крахмала (бобовых, капусты, картофеля, черного хлеба), чрезмерном заглатывании воздуха (аэрофагия), нарушении выделения газов из кишечника (атония, непроходимость кишечника), расстройствах пищеварения в кишечнике вследствие ферментной недостаточности, нарушении состава кишечной микрофлоры (дисбактериоз), истерии (психогенный метеоризм). При этом в большинстве случаев происходит равномерное вздутие живота.

В случае толстокишечной непроходимости может наблюдаться вздутие живота в каком-либо из боковых отделов.

Понос (diarrhoea) представляет собой учащенное (более 2 раз в сутки) опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений. Иногда понос отмечается даже в тех случаях, когда частота стула не превышает 1—2 раз в сутки. Понос является частым симптомом многих заболеваний внутренних органов. Он встречается при различных кишечных инфекциях (дизентерия, холера), воспалительных заболеваниях кишечника (энтерит, колит), болезнях других органов пищеварения (хронический гастрит со сниженной секреторной функцией, хронический панкреатит, гепатиты и циррозы печени, заболевания желчевыделительной системы), глистных инвазиях, отравлении солями тяжелых металлов (ртуть, свинец и др.), эндогенных интоксикациях (например, при выделении через кишечник продуктов белкового обмена у больных с хронической почечной недостаточностью), эндокринных заболеваниях (тиреотоксикоз, недостаточность функции надпочечников), авитаминозах, пищевой аллергии. Понос функционального происхождения (обычно по утрам) может наблюдаться у лиц, страдающих неврозами (особенно при волнении, страхе).

Механизм возникновения поносов является сложным и включает в себя несколько патогенетических звеньев. К ним относятся увеличение осмолярно-сти кишечного содержимого (например, при приеме слабительных средств), повышение секреции воды и электролитов эпителиальными клетками тонкой кишки (при холере), нарушения процессов пищеварения и всасывания в кишечнике (в частности, после обширной резекции тонкой кишки), расстройства двигательной функции кишечника с ускорением пассажа кишечного содержимого, воспалительные изменения слизистой оболочки кишечника.

Выделяют также ложные (запорные) поносы, которые встречаются при запорах и бывают обусловлены раздражающим действием плотных каловых масс на слизистую оболочку толстой кишки. Различают острые (например, при острых кишечных инфекциях) и хронические поносы, а также поносы, обусловленные поражением тонкой (энтеральные) или толстой (колитические) кишки.

Энтеральные поносы отличаются, как правило, редкой частотой (2—3 раза в сутки), значительным объемом каловых масс и служат ведущим проявлением так называемого синдрома мальабсорбции (нарушенного всасывания), встречающегося при различных заболеваниях внутренних органов. При нарушении переваривания и всасывания жиров происходит их активное выделение с калом (стеаторея), что прежде называлось жировой диспепсией. При нарушении переваривания и всасывания белков отмечается появление жидких испражнений темного цвета щелочной реакции (за счет образования аммиака), содержащих кусочки непереваренной пищи с гнилостным запахом, мышечными волокнами с сохраненной поперечной и продольной исчерченностью (креаторея) и соединительной ткани, обнаруживаемыми при микроскопическом исследовании. Прежде такое состояние носило название гнилостной диспепсии. При нарушении переваривания и всасывания углеводов и активизации бродильной микро-флоры кишечника появляются пенистые кашицеобразные испражнения кислой реакции, содержащие значительное количество крахмальных зерен и йодофиль-ной микрофлоры (старое название — бродильная диспепсия).

Многообразные нарушения процессов переваривания и всасывания, наблюдающиеся при синдроме мальабсорбции, могут в тяжелых случаях вести к истощению больных, различным трофическим расстройствам (выпадению волос, ломкости ногтей), развитию железо- и В,₂-дефицитной анемии, витаминной недостаточности, электролитным расстройствам, нарушениям эндокринной системы.

Поносы, возникающие при поражении толстой кишки, чаще всего бывает связаны с ее воспалительными заболеваниями или дискинетическими расстройствами. В отличие от поносов, связанных с поражением тонкой кишки, толстокишечные поносы характеризуются большей частотой (до 10 раз и более в сутки), выделением небольшого количества каловых масс (нередко с примесью слизи и крови) и обычно сопровождаются схваткообразными болями внизу живота и тенезмами. Толстокишечные (колитические) поносы в отличие от энтеральных, как правило, не отражаются столь отрицательно на общем состоянии больных.

Под запорами (obstipatio) понимают задержку опорожнения кишечника до 48 ч и более. При этом в тяжелых случаях перерывы между актами дефекации могут достигать 5—7 дней. При запорах содержание воды в кале уменьшается, он становится более твердым, выделяется с трудом, часто в виде мелких «орешков» (по типу «овечьего кала»).

Запоры могут быть вызваны многообразными причинами. Достаточно распространенными являются алиментарные запоры, обусловленные недостаточным содержанием в пищевом рационе растительной клетчатки, уменьшением потребления жидкости, а также голоданием. Часто встречаются и так называемые привычные запоры, связанные с ослаблением дефекационного рефлекса. Такие запоры возникают при различных ситуационных обстоятельствах, когда человек в силу некоторых причин (неподходящая обстановка, спешка и т. д.) вынужден подавлять позывы на дефекацию. Предпринимаемая затем попытка вызвать дефекацию с помощью слабительных еще больше затрудняет самостоятельное опорожнение кишечника. Запоры часто отмечаются при малоподвижном образе жизни, необходимости длительного соблюдения постельного режима, при ослаблении мышц брюшного пресса (у пожилых и тучных людей).

Нередко встречаются также нейрогенные запоры, связанные с нарушением нервной регуляции двигательной функции кишечника. К ним относятся, в частности, дискинетические запоры, возникающие при спастических сокращениях толстой кишки (гиперкинетические, или спастические, запоры) или при снижении ее моторики (гипокинетические, или атонические, запоры). Запоры могут появляться рефлекторно при заболеваниях других органов пищеварения (например, при язвенной болезни).

Упорные запоры (часто вместе с нарушением акта мочеиспускания) наблюдаются при тяжелых поражениях центральной нервной системы (опухолях и травмах головного и спинного мозга, нарушении мозгового кровообращения). Запоры, обусловленные вторичным нарушением кишечной моторики, нередко отмечаются у больных с воспалительными заболеваниями кишечника. Отдельно выделяют так называемые проктогенные запоры, возникающие у больных, страдающих геморроем, трещинами анального отверстия, выпадением прямой кишки. Появлению запоров в таких случаях нередко способствует и страх больного перед актом дефекации. Запоры наблюдаются также при интоксикации свинцом и ртутью, при приеме некоторых лекарственных препаратов (вчастности, антацидных, содержащих карбонат кальция и гидроокись алюминия), эндокринных заболеваниях (при микседеме).

В отдельную группу выделяют запоры, связанные с органическими поражениями кишечника. К нарушениям двигательной функции кишечника могут приводить аномалии его развития (долихосигма, мегаколон, опухоли толстой кишки, дивертикулы, непроходимость кишечника вследствие спаечного процесса и др.).

Кишечное кровотечение служит важным симптомом в диагностике различных заболеваний и встречается при опухолях кишечника, геморрое, неспецифическом язвенном колите, дизентерии, брюшном тифе, дивертикулах кишечника, тромбозе брыжеечных артерий. При поражении тонкой кишки кровотечение проявляется обычно черным дегтеобразным стулом (меленой). В тех случаях, когда источник кровотечения локализуется в толстой кишке, в кале отмечается, как правило, примесь неизмененной крови. Характерно, что при дизентерии, раке сигмовидной кишки кровь обычно бывает более или менее равномерно перемешана со слизью и калом. При геморрое наблюдается выделение свежих капель крови в конце акта дефекации.

Анамнез. При расспросе больного обращают внимание на перенесенные заболевания, способные привести к последующему поражению кишечника (дизентерия, брюшной тиф, туберкулез, операции на органах брюшной полости, гельминтозы, лучевое воздействие и др.). Уточняют особенности питания и образа жизни больного, выясняют наличие возможных профессиональных интоксикаций (свинец, мышьяк, ртуть), непереносимости отдельных пищевых продуктов (при врожденной недостаточности некоторых кишечных ферментов), других заболеваний пищеварительной системы.

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Осмотр

Наиболее выраженные изменения при общем осмотре отмечаются при длительном нарушении процессов переваривания и всасывания в тонкой кишке (при синдроме мальабсорбции). У таких больных наблюдаются потеря массы тела вплоть до развития кахексии, различные изменения кожных покровов (бледность, сухость, шелушение, трещины в углах рта и т. д.), обусловленные дефицитом витаминов и железа, гипопротеинемические (безбелковые) отеки. При осмотре полости рта обнаруживаются воспалительные изменения слизистой оболочки (ангулярный стоматит), воспаление, отек и разрыхлен-ность десен (пародонтоз), язык становится ярко-красным, сосочки его сглаживаются.

Осмотр живота проводится в горизонтальном и вертикальном положении больного. Обращают внимание на размеры и форму живота, его симметричность, измеряют окружность живота на уровне пупка.

Увеличение размеров живота наблюдается при ожирении, метеоризме, скоплении в брюшной полости свободной жидкости (асците). При опущении внутренних органов (спланхноптозе), а также при асците может отмечаться выбухание нижней части живота. Асимметрия живота появляется при значительном увеличении органов брюшной полости (печени, селезенки), при больших кистах (например, яичника), вздутии петель кишечника при непроходимости.

При осмотре живота можно выявить также послеоперационные рубцы (особенно часто после аппендэктомии), пупочные грыжи, видимую перистальтику кишечника (при непроходимости кишечника). Важно внимательно про-следить за участием передней брюшной стенки в акте дыхания, которое может быть ограниченным в соответствующих областях при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (например, в правой подвздошной области при остром аппендиците).