4. Основные принципы проведения инфузионной терапии

1. Определение общего обьема переливаемой жидкости.

Определение обьема переливаемой жидкости в большинстве случаев целесообразно определять в виде доли от суточной потребности организма в воде. Суточная потребность организма взрослого человека в воде равна примерно 60 мл/кг/сут.

Для определения суточной потребности ребенка используют различные номограммы, наиболее употребительной из которых является номограмма Абердина (расчет потребности идет в зависимости от конкретной массы тела ребенка).

2. Определение качественного состава переливаемой жидкости. Зависит от типа дегидратационных расстройств.

3. Определение правила возмещения потерь жидкости. Под этим подразумевается будет ли все количество жидкости введено внутривенно, либо инфузионная терапия будет дополнением к оральному приему жидкости.

4. Определение метода переливания.

а) через периферическую вену однократно или кратковременно.

б) через магистральную вену длительно.

в) через артерию.

5. Определение скорости переливания.

6. Определение обьемно-временных соотношений.

Т.е. за какое время какой обьем жидкости будет введен больному для восполнения ее дефицита.

7. Обеспечение точной регистрации естественных и патологических потерь жидкости.

а) Масса тела.

б) Точная регистрация диуреза.

в) Регистрация потерь с рвотой, поносом, по дренажам и т.п.

8. Определение круга лабораторных исследований. Базовые анализы при проведении инфузионной терапии:

а) Электролиты плазмы и эритроцитов - Na, К.

б) Осмолярность крови.

в) Осмолярность и удельный вес мочи.

г) Hb, Ht венозной и капиллярной крови и их соотношение как по- казатели степени обезвоживания.

д) Общий белок и альбумины крови.

5. Задачи итт.

Задачи проведения инфузионной терапии разнообразны: от психологического воздействия на пациента (как же - ведь "ставится капельница!") и разведения до безопасного уровня необходимых сильнодействующих лекарственных средств до решения ряда задач реанимации и интенсивной терапии (Костюченко А.Л., 1999).

Именно последние - задачи реанимации и интенсивной терапии, возникающие перед врачом в конкретных клинических ситуациях - и определяют основные направления инфузионной терапии:

• волюмокоррекция - востановление адекватного объема циркулирующей крови (ОЦК) и нормализация ее состава при кровопотере;

• гемореокоррекция - нормализация гомеостатических и реологических свойств крови;

• инфузионная регидратация - поддержание нормальной микро- и макроциркуляции (в частности - при клинически отчетливой дегидратации);

• нормализация электролитного баланса и кислотно-основного равновесия;

• активная инфузионная дезинтоксикация;

• обменкорригирующие инфузии - прямое воздействие на тканевой метаболизм за счет активных компонентов кровезаменителя.

Волюмокоррекция

При кровопотере и для востановления адекватного ОЦК могут быть использованы инфузионные среды с различным волемическим эффектом.

А. Поддержание адекватного ОЦК является ведущим направлением терапии острой массивной кровопотери.

Для этой цели применяются коллоидные и кристаллоидные объемозамещающие растворы. Использование изолированной инфузии кристаллоидов при терапии острой кровопотери нецелесообразно из-за их низкой волемической эффективности, риска развития отечного синдрома и неблагоприятного влияния на гемостаз быстрой инфузии кристаллоидных растворов в особенности в большом объеме.

Оптимальная схема восполнения острой кровопотери базируется на сочетанном применении коллоидных и кристаллоидных растворов. Основными препаратами при этом являются синтетические коллоидные объемозамещающие растворы (КОР).

Показания к использованию естественных коллоидных растворов - альбумина и СЗП, по современным представлениям, ограничены только гипоальбуминемией и необходимостью восполнения дефицита факторов свертывания соответственно. Однако в ряде случаев им оставлена и функция объемозамещения. Речь идет о ситуациях, когда использование синтетических КОР по тем или иным причинам невозможно (например при декомпенсированных нарушениях гемостаза) или объем инфузии синтетических препаратов достиг максимальной безопасной дозы, а потребность в введении коллоидов сохраняется.

Выбор коллоидных препаратов при острой кровопотере определяется, с одной стороны, волемической эффективностью, с другой - выраженностью побочных эффектов, в первую очередь, на систему гемостаза.

Действие синтетических коллоидов направлено на снижение гемостатического потенциала крови за счет снижения активности тромбоцитарного гемостаза, угнетения системы свертывания и активации фибринолиза:

1. Наибольшим ингибирующим влиянием на систему гемостаза являются декстраны и высокомолекулярные гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК).

2. Промежуточное положение занимают классические среднемолекулярные крахмалы (ГЭК 200/0,5).

3. Минимальные гемостазиологические эффекты отмечены для ГЭК 130/0.4 и растворов модифицированного желатина, что позволяет назвать их, в первую очередь ГЭК 130/0,4 (как гемодинамически более эффективный), препаратами выбора при массивной кровопотере.

Коагулогические эффекты синтетических КОР дозозависимы, т.е. зависят от объема инфузии и длительности применения препарата. Выделяют три рубежа объемов инфузии (Буланов А.Ю., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., 2004), действие которых одинаково для всех КОР:

1. при инфузии в дозе до 500 мл или 5-7 мл/кг массы тела в сутки действие коллоидов на гемостаз практически не проявляется или не выходит за рамки гемодилюции;

2. увеличение суточного объема инфузии от 500 до 1000-1500 мл или до 20 мл/кг массы тела приводит к появлению специфичных для коллоидов эффектов (взаимодействие с факторами свертывания, форменными элементами крови), однако при этом не отмечается появления или усиления геморрагического синдрома;

3. опасной с точки зрения развития геморрагических осложнений следует считать массивную инфузию КОР (свыше 25 % ОЦК или более 1500-2000 мл в сутки).

Минимальное модифицирующее действие на систему гемостаза некоторых современных КОР (модифицированного желатина и ГЭК 130/0,4) позволяет применять их в дозировках до 33 мл/кг и более.

Б. Поддержание уровня факторов свертывания.

На сегодняшний день универсальным препаратом для восполнения дефицита факторов свертывания является свежезамороженная плазма (СЗП). Показаниями для ее применения при острой кровопотере является восполнение факторов свертывания (профилактика и ИТ ДВС). Лабораторно: удлинение хронометрических показателей коагулограммы более чем в 1,8 раз; изолированное снижение одного из факторов свертывания до 20 % или комплекса факторов до 40 %.

Кроме СЗП, для коррекции нарушений гемостаза при острой кровопотере применяются другие препараты плазмы крови, в частности криопреципитат, очищенные или генно-инженерные препараты факторов свертывания или их комплексы, ингибиторы протеаз, ингибиторы фибринолиза, десмопрессин.

В. Восполнение количества циркулирующих эритроцитов.

Восполнение дефицита эритроцитов при острой кровопотере осуществляется трансфузиями эритроцитсодержащих сред. Согласно ныне действующей инструкции по применению компонентов крови (Приказ МЗ РФ № 363) показаниями для их использования является кровопотеря свыше 30 % ОЦК, снижение гемоглобина менее 70 г/л или гематокрита менее 25 %.

Принципиальное замечание - базовая терапия острой кровопотери является единой для каждой из предложенных моделей пациента.