Послідовність

Зміст

Примітка

Мета

Показання

Протипоказання

Місцевиконання

Підготуватинеобхідне

Алгоритмвиконання

Заповнитидокументацію

Визначення стану нервової системи.

Звертання пацієнта до молодшого медичного працівника за медичною допомогою.

Немає.

Медичний заклад, домашні умови

Неврологічний молоточок, тонометр, медична документація.

1. Проведіть суб’єктивне обстеження: розпитайте паспортні дані пацієнта, його скарги, зберіть анамнез хвороби і життя.

2. Виявіть загальномозкові симптоми: головний біль, запаморочення, нудота, блювання, які не пов’язані із прийманням їжі і не приносять покращення, розлади пам’яті, свідомості, корчі.

3. Перевірте наявність менінгеальних симптомів: менінгеальна поза ( голова закинута назад), загальна гіперестезія, ригідність м’язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського.

4. Обстежте черепно-мозкові нерви.

5. Обстежте рухову діяльність:

- об’єм і силу рухів в кінцівках для виключення наявності парезів і паралічів, контрактур;

- гіперкінезів;

- тонус м’язів;

- стан рефлексів.

6. Обстежте стан функцій мозочка.

7. Перевірте чутливість.

8.Обстежте вищі кіркові функції.

9. Обстежте стан вегетативної нервової системи.

Опишіть стан у медичній картці пацієнта.

При відсутності даних про патологію нервової системи, проведіть обстеження пацієнта за програмою мінімум:

При неможливості пацієнта розмовляти розпитайте про нього у родичів.

Завданя медпрацівника пацієнту

Дії медпрацівника

Роздягніться до пояса, встаньте навпроти мене, обличчям до світла.

Загальний огляд

Подивіться вдалину, або доверху, не кліпайте і не закривайте очей.

Огляд форми зіниць,оцінка реакції зіниць на світло.

Подивіться вдалину, тепер на палець (молоточок), тепер знову вдалину, знову на палець (молоточок).

Оцінка реакції зіниць на акомодацію і конвергенцію

Спостерігайте за моїм молоточком (пальцем).

Оцінка рухів очних яблук, при відведенні в боки можна виявити ністагм.

Закрийте очі.

Визначення тремтіння повік.

Міцно закрийте очі, досить, відкрийте;

нахмурте лоб до верху, досить; наморщіть ніс, досить;покажіть зуби, досить; відкрийте рот, покажіть язик.

Оцінка іннервації

обличчя і язика.

Витягніть руки вперед, розведіть пальці.

Візуальна оцінка кистей рук, виявлення тремтіння.

Тримайте руки вільно, розслабте їх.

Оцінка променево – зап’ясткового, ліктьового (біцепс) згинального рефлексу обох рук.

Опустіть свою руку на мою, розслабтеся.

Оцінка ліктьового розгинального (тріцепс) рефлексу.

Попадіть вказівним пальцем правої руки в молоточок сюди і сюди( те саме зробити і лівою рукою)

Визначення координації рухів верхніх кінцівок

Лягайте на кушетку на спину, розслабте живіт, спокійно дихайте.

Оцінка черевних рефлексів.

Розслабте ноги ,не напружуйтесь.

Визначення колінних рефлексів.

Покладіть ноги вільно.

Оцінка підошовних

рефлексів.

Закрийте очі, поставте п’ятку ноги на коліно і проведіть п’яткою від коліна до ступні (почергово для кожної ноги).

Оцінка координації рухів нижніх кінцівок.

Встаньте на коліна поперек кушетки спиною до мене, розслабте ступні.

Зауваження! При виявленні відхилень від норми потрібно обстежувати пацієнта повністю, відповідно до попередньої схеми.

Медсестринську історію здоров'я пацієнта.

Оцінка ахілових рефлексів.

Послідовність

Зміст

Примітка

Мета:

Показання:

Протипоказання:

Місце виконання:

Підготувати необхідне:

Алгоритм виконання:

Заповнити документацію.

Діагностична, лікувальна.

Черепно-мозкові травми; запальні процеси; пухлини головного і спинного мозку; гостре порушення мозкового крово­обігу; менінгіт, субарахноїдальний крововилив; епілептич­ний статус; нормалізація тиску спинномозкової рідини, визначення лікворного тиску у центральному каналі спин­ного мозку; цитологічне і біохімічне дослідження спинномозкової рідини, введення лікарських засобів у спинномозковий канал .

Вклинювання мозочка у великий потиличний отвір; кома; шок; колапс; пролежні і гноячкові ураження шкіри в поперековій ділянці.

Процедурний кабінет

Стерильні: 2 лотки, голка Біра з мандреном, пін­цет, шприци, голки, затискач, серветки, ватні кульки, пелюшка, пробірки, рідке мило, однора­зовий рушник, гумові рукавички, маска; розчин йодонату, 0,5 % розчин новокаїну, 0,5 % спирто­вий розчин хлоргексидину біглюконату, 70 % роз­чин етилового спирту, липкий пластир, мано­метр, валик, каталка, посуд з одним із дезінфек­ційних розчинів: 0,2 % розчин хлорантоїну; 0,2 % розчин дезактину.

Психологічно підготуйте пацієнта до маніпуляції. Поясніть мету (лікувальна і діагностична) і хід процедури. Отримайте згоду на її проведення. Уточніть у лікаря час, місце проведення (палата, процедурний кабінет, спец. відділення), положення пацієнта (на боку, сидячи) і спосіб транспортування. Руки вимийте на гігієнічному рівні. Висушіть паперовим рушником (серветкою) (див. алг. №18). Одягніть маску. Здійсніть гігієнічну асептику рук (див. алг. №19). Надягніть гумові рукавички (див. алг. № 20).

1.Зберіть шириц із голкою. Наберіть 10 мл 0,5 % розчину новокаїну. На стерильний лоток пінцетом покладіть голку Біра з мандреном, серветки, ватні кульки, шприц із ново-каїном, стерильну пелюшку, на робочий стіл викладіть 70 % розчин етилового спирту, 0,5 % розчин хлоргексидину біглюконату, липкий пластир, штатив із пробірками.

2. Покладіть пацієнта на бік із зігнути­ми в колінах і підведеними до живота ногами, голова нахилена до грудей під поперек підкладіть валик,якщо пацієнт при свідомості –робить замок китицями рук під коліньми.

Якщо дозволяє стан пацієнта можна посадити його на крісло, обличчям до спинки крісла, як на коня, щоб обняв спинку руками і голову поклав на спинку.

3. Процедуру проводить лікар в асептичних умовах, надягає маску, знезаражує руки, надягає сте­рильні гумові рукавички.

Обробляє шкіру поперекової ділянки розчином йодонату, потім – 0,5 % спиртовим розчином хлоргексидину біглюконату. Висушує шкіру сте­рильною серветкою. Підкладає стерильну пелюшку під поперек пацієнта

Проводить знеболювальну інфільтраціну анестезію 0,5 % розчином новокаїну.

Голку Біра з мандреном бере стерильною серветкою і вводить між остистими відростками попе­рекових хребців, витягує мандрен.

Підставляє пробірку, куди надходить краплями спинномозкова рідина (у нормі прозора і безбарв­на), а при запаленні мозкових оболонок мутна, при крововиливах має домішки крові і при підвищенні внутрішньочерепного тиску витікає цівкою.

Вимірювання внутрішньочерепного тиску.

Для дослід­ження лікар бере 4 мл рідини.

Видаляє голку, місце проколу обробляє 0,5 % розчином хлоргексидину біглюконату і накладає асептичну пов’язку.

4.Транспортуйте пацієнта на каталці в палату

5.Спитайте у пацієнта про його самопочуття.

6.Продезінфікуйте використане оснащення.

7.Вимийте і висушіть руки.

Пробірки із спинномозковою рідиною закрийте стерильними корками. До пробірок прикріпіть направлення і відправте до лабораторій в біксах: першу пробірку із люмбальною рідиною в біксі із грілкою терміново в бак лабораторію. Другу – в біохімічну лабораторію.

Зробіть позначку у процедурній картці пацієнта.

Голка Біра (голка для спинномозкової пункції з мандреном) – довжина голки 12 см

Місце пункції: між остистими відростками III, IV або IV і V поперекових хребців, місце перетину лінії, що сполучає найвищі точки клубових кісток і хребта.

Запам’ятайте!

Після пункції протягам 2 год пацієнт лежить без подушки на животі.

Спостерігайте за загальним станом пацієнта, пульсом, артеріальним тиском, станом пов'язки. Протягом 2 діб пацієнт повинен дотримуватися суворого ліжкового режиму для запобігання ускладненням (колапсу, кровотечі, корінцевого головного болю). Можна покласти пацієнта так, щоб голова була дещо нижче за ноги. У разі виникнення ускладнення негайно повідомте лікаря.

Послідовність

Зміст

Примітки

Мета:

Показання:

Протипоказання:

Місце проведення:

Підготувати необхідне:

Алгоритм виконання:

Заповнення документації:

Лікувальна, для знеболення.

Визначає лікар (радикуліт, неврит певного нерва).

Алергічна реакція на новокаїн.

Лікувальний заклад.

Стерильні: лоток, шприц (10 або 20 мл), голки для внутрішньом’язових ін’єкцій, шприц ємкістю 1 мл із голкою для проведення проби на чутливість до новокаїну, ватні кульки, серветки, пінцет, гумові рукавички, маска.

Бікси зі стерильним матеріалом та інструментарієм, спирт етиловий 70, ампули або флакони із 0.25% -0,5% розчином новокаїну, ємкість для використаного матеріалу, який не був в контакті з пацієнтом ( відро з педаллю); лоток для використаного матеріалу, ємкості з дезрозчинами, аптечка “АНТИ-СНІД”, тонометр, фонендоскоп, протишоковий набір.

1.Психологічно підготуйте пацієнта до маніпуляції, отримайте згоду на її проведення.

2. Уточніть індивідуальну чутливість до препарату.

3. Руки вимийте на гігієнічному рівні. Висушіть паперовим рушником (серветкою) (див. алг. №18). Одягніть маску. Здійсніть гігієнічну асептику рук (див. алг. №19).

4. Проведіть пробу на чутливість до новокаїну, оцініть її результати.

5. Спитайте пацієнта, як він себе почуває, запропонуйте і допоможіть зайняти зручне положення, залежно від місця проведення блокади.

6. Подайте лікарю ватні кульки, змочені розчином спирту, для обробки місця проведення блокади.

7. Подайте лікарю шприц, наповнений відповідним розчином новокаїну.

8. Після введення лікарем розчину новокаїну, подайте ватні кульки, змочені спиртом.

9.Спитайте пацієнта про його самопочуття, допоможіть зручно лягти в ліжку.

10.Продезинфікуйте використане обладнання.

Зробіть запис про проведення процедури.

Запам’ятайте!

При наявності – почервоніння, припухлості –првідомити лікаря!

Послідовність

Зміст

Примітки

Мета:

Показання:

Місце виконання:

Підготовити необхідне:

Алгоритм виконання:

Заповнити документацію.

Попередження зрощень суглобів.

Призначення лікаря, паралічі.

Стаціонар, домашні умови.

Приставний столик або стілець, ватно – марлеві валики ( 2-3 шт.), мішечки вагою 1,5 – 2 кг (2 шт) або лонгет, бинт, підставка для опори, пелюшка. подушка.

1 Психологічно підготуйте пацієнта до виконання маніпуляції, отримайте згоду на її проведення.

2.Руки вимийте на гігієнічному рівні. Висушіть паперовим рушником (серветкою). (див. алг. №18). Надягніть гумові рукавички. (див. алг. № 20).

3. Проведіть комплекс пасивних лікувально-гімнастичних вправ для паралізованої кінцівки протягом 15 хв.. Виконайте в кожному суглобі по 10-20 рухів із врахуванням фізіологічного обсягу рухів в конкретному суглобі.

Виконуйте пасивні рухи із максимально можливим, але обережним скороченням м’язів.

4. Проведіть легкий масаж основних груп м’язів паралізованої кінцівки.

5.В проміжках між вправами змінюйте положення паралізованих кінцівок:

А) пацієнт із геміплегією лежить на паралізованій стороні:

- покладіть подушку так, щоб голова дещо нахилялась вперед;

- розгорніть тулуб дещо до заду і підкладіть подушку;

- витягніть паралізовану руку вперед під прямим кутом до тулуба, передпліччя розгорніть долонею доверху;

- витягніть плече таким чином, щоб внутрішній край лопатки був притиснутий до грудної клітки;

- покладіть здорову руку вздовж тулуба і заведіть дещо дозаду;

- покладіть подушку під здорову ногу, зігнуту в кульшовому і колінному суглобах;

- розігніть паралізовану ногу в кульшовому і злегка зігніть в колінному суглобі.

В) пацієнт із геміплегією лежить на здоровому боці:

- покладіть паралізовану руку вздовж тулуба, або під прямим кутом на подушку:

- зігніть паралізовану ногу в кульшовому і колінному суглобах, підкладіть під неї подушку;

- розверніть тулуб під прямим кутом до площини ліжка.

С) пацієнт із геміплегією лежить на спині:

- покладіть паралізовану руку на подушку так, щоб плечовий суглоб і рука знаходились на одному рівні в горизонтальній площині:

- відведіть руку в сторону і випряміть:

- поверніть китицю долонею доверху із розігнутими пальцями:

- положіть в долоню мішечки із вантажем:

- зігніть злегка паралізовану ногу в колінному суглобі, підклавши невеликий валик під коліно;

- зафіксуйте ступню під кутом 90˚, підставивши м’яку підставку.

Д) положення пацієнта із геміпарезом, сидячи в ліжку:

- посадіть пацієнта в ліжку, підклавши під спину подушки так, щоб спина була випрямлена , стегна зігнуті в кульшових суглобах під прямим кутом;

- покладіть руки пацієнта на Г-подібний при -ліжковий столик;

- покладіть подушку під паралізовану руку.

5. Зберіть використані матеріали і медичне оснащення на медичний столик.

6. Продезинфікуйте оснащення і помийте руки.

Зробіть запис про проведення процедур.

Запам'ятайте!

Активні вправи в суглобах кінцівок пацієнт виконує самостійно.

Запам'ятайте!

Комплекс повторяйте кожні 3-4 години. Особливу увагу приділяйте плечовим, ліктьовим, кульшовим і гомілково-ступневим суглобам.

Запам'ятайте!

Під час проведення масажу і ЛФК проводьте навчання родичів пацієнта техніці їх виконання.

Запам'ятайте!

В даних позах пацієнт повинен лежати паралельно ліжку.

Запам'ятайте!

Змінюйте положення пацієнта і кінцівок на 20-30 хв через кожні 2-3 год.

Послідовність

Зміст

Примітка

Мета:

Показання:

Місце виконання:

Підготувати необхідне:

Алгоритм виконання:

Заповнити документацію.

Попередження розвитку пролежнів.

Призначення лікаря, тривале перебування пацієнта в ліжку, суворий ліжковий режим, паралічі..

Стаціонар, домашні умови.

Гідростатичне або бульбашкове ліжко з плаваючою поверхнею або протипролежневі матраци; прокладки із хутра, поролону, подушки, які наповнені губкою, гелем, повітрям або водою; постільна білизна; памперси для дорослих; тепла вода, рідке мило; зволожуючі креми або масла, захисні креми (за призначенням лікаря); графік зміни положення пацієнта, годинник, підкладний гумовий круг, наволочка для круга, пелюшки.

Підкладний гумовий круг.

Протипролежнивий матрац.

1.Психологічно підготуйте пацієнта до виконання маніпуляції, отримайте згоду на її проведення.

2.Руки вимийте на гігієнічному рівні. Висушіть паперовим рушником (серветкою). (див. алг. №18). Надягніть гумові рукавички. (див. алг. № 20).

3.Проводьте поточну оцінку за шкалою Нортона не менше 1 разу на добу (вранці);

4.Міняйте положення пацієнта кожні 2 години.

5.Дотримуйтесь правил перекладання та припіднімання пацієнта при зміні положення.

6.Допомагайте пацієнту, що знаходиться в інвалідній колясці або в кріслі кожні 15-20 хвилин припідніматися, нахилятися.

7.Використовуйте пристосування (перекладини, поручні, раму Брауна, яка закріплена над ліжком), що допомагають пацієнту припідніматися.

8.Навчіть пацієнта самостійно змінювати положення тіла в ліжку.

9.Навчіть родичів, що доглядають за хворими, правильній поведінці з пацієнтами.

10.Забезпечте бездоганну чистоту та сухість постільної та натільної білизни.

11.Перевіряйте стан постелі 3-4 рази на добу, а у пацієнтів з нетриманням сечі та калу – кожну годину.

12.Зтрушуйте простирадло, щоб не було крихт.

13.Усувайте грубі шви на постелі та одязі.

14.Припіднімайте пацієнта, подаючи йому судно.

15.Використовуйте памперси та прокладки при нетриманні сечі та калу, своєчасно їх міняйте.

16.Щоденно обмивайте теплою водою уразливі ділянки. 17.При нетриманні сечі та калу, підвищеному потовиділенні обмивайте шкіру теплою водою з м'яким або рідким милом, після чого мило старанно змивайте.

18.Висушіть шкіру після обмивання м'яким рушником промокальними рухами або феном, після висушування змащуйте камфорним чи 40% розчином етилового спирту.

19.Використовуйте для обробки сухої шкіри зволожуючі креми або масла. Змазуйте шкіру захисними кремами за призначенням лікаря.

20.Проводяте розтирання шкіри, масажними рухами.

21. Застосовуйте підкладні проти пролежневі круги, загорнуті в наволочку, подушечки з насінням льону, під потилицю і крижі; а під лікті та п’ятки – ватно-марлеві круги.

22.Продезінфікуйте використане обладнання.

Зробіть запис про виконання процедури.

Вибір положення та їх чергування залежить від захворювання та стану па-цієнта.