Перебіг вагітності і пологів.

Під час вагітності при неправільних положеннях плоду найбільш частими ускладненнями є допологове вилиття навколоплідних вод зважаючи на відсутність внутрішнього поясу прилягання і передчасні пологи. Якщо причиною неправільного положення плоду є передлежання плаценти, то можлива кровотеча.

Ускладненням першого періоду пологів найчастіше також є несвоевременное (раннє) вилиття навколоплідних вод з тієї ж причини, що і під час вагітності. Тривалий безводий проміжок (більше 12 годин), як правило, сприяє інфікуванню плодового яйця, матки і поширенню інфекції на черевну порожнину. Інтенсивне вилиття навколоплідних вод в першому періоді пологів обмежує рухливість плоду, супроводиться випаданням пуповини або ручки плоду, вбиванням в малий таз одного з плічок. Цей стан носить назву запущеного поперечного положення плоду. При цьому нередко виникає гіпоксія плоду аж до його загибелі в результаті зменшеного об'єму матки, унаслідок тих, що вилилися практично повністю навколоплідних вод (сухі пологи).

Матка, що скоротилася, обмежує кровопостачання плаценти. При пологовій діяльності, що продовжується, і відсутності просування плоду відбувається спочатку перерозтягання нижнього сегменту, а потім і розривши матки. Украй рідко пологи при поперечному положенні плоду закінчуються мимоволі в результаті самоповорота (уегзи зропіапеа) в тазове або головне передлежання, самоїзворота (еуоіиііо зропіапеа) або пологів здвоєним тілом (сопеиріісасіо согрогів) при гипотрофічному або недоношеному плоді при місткому тазі. При самоїзвороте після виходу з-під лонної дуги плечика, як правило з ручкою, послідовно народжуються сідниці, ніжки, а потім весь плечовий пояс і голівка. При пологах здвоєним тілом плід складається в хребті удвічі і в такому стані відбувається його народження. Плід при цьому, як правило, гине.

Ведення вагітності і пологів.

Вагітність в І і II триместрах протікає зазвичай без особливостей. У Ш триместрі, до 34-35 тижні, у зв'язку з великою рухливістю плоду, наявність його поперечного або косого положення носить назву .нестійкого, яке надалі часто переходить в подовжнє. В цьому випадку необхідне ретельне обстеження вагітної для з'ясування можливих причин аномалій положення, які можуть ускладнити подальший перебіг як вагітності, так і пологів. Особлива увага необхідно обернути на повторнорожавших (їх в 10 разів більше первородящих), бо вірогідність допологового вилиття вод у них висока у зв'язку з тим, що нередко церви кальний канал може бути декілька прочинений (пропускає 1 палець). Необхідно обмежити фізичне навантаження (полупостельний режим), проводити профілактику запорів. При поперечному положенні плоду вагітним наказує більше лежати на боці однойменної позиції, а при косому - на стороні розташованої нижче крупної частини плоду.

Після терміну в 35 тижнів положення плоду стає стабільнішим і для з'ясування причини неправільного положення, визначення тактики ведення вагітності і пологів необхідна госпіталізація. Природно, виникає питання про можливість виправлення положення плоду під час вагітності. Зовнішній профілактичний поворот плоду, що використовується до недавнього часу, в подовжнє положення зараз практично не застосовується у зв'язку з відсутністю ефекту і великою кількістю протипоказань що є тими ж, що послужили причиною неправільного положення. В процесі проведення зовнішнього повороту трапляються і важкі ускладнення: відшарування плаценти, розриви матки.

Вагітну попереджають про те, аби вона немедленно повідомила акушерку або лікаря про початок сутичок або вилиття навколоплідних вод. Загальновизнано, що оптимальним методом розродження породіллі і плоду при поперечному або косому його положенні є операція кесарева перетини. Найбільш сприятливим часом оперативного розродження є перший період пологів. При появі перших сутичок в окремих випадках відбувається зміна положення плоду в подовжнє (самоповорот), в других, з початком пологової діяльності відбувається остаточна підготовка плоду до внеутробному існування і, нарешті, матка, що скорочується, рідше дає гипо - або атонію в післяродовому періоді. До появи пологової діяльності операція кесарева перетини має бути проведена при тенденції до переношування, передлежанні плаценти, допологовому вилитті навколоплідних вод, гіпоксії плоду, рубці на матці, пухлинах геніталій (з подальшим їх видаленням).

При випаданні дрібних частин плоду (пуповина, ручки) спроба їх вправлення не лише даремна і шкідлива, але і сприяє інфікуванню, а також, подовжує час до оперативного лікування. Ведення пологів через природні родові дороги можливо лише при глибоко невиношенном плоді, в життєздатності якого є великі сумніви. Під час вступу породіллі з повним розкриттям шийки матки, живому плоді і збереженій його рухливості (остання умова буває украй рідкою) можливе проведення комбінованого класичного (на відміну від повороту плоду при неповному розкритті шийки матки) повороту плоду на ніжку з подальшим його витяганням. Прогноз в цьому випадку для плоду менш сприятливий.

Якщо породілля поступає із запущеним поперечним положенням і мертвим плодом, показана ембріотомія під загальним наркозом. За наявності інфекції на тлі тривалого безводого проміжку при живому плоді показана операція кесарева перетини, видалення матки, дренування черевної порожнини для профілактики розвитку перитоніту і септичного стану, антибактеріальна терапія. В окремих випадках, при інфікуванні можливе проведення екстраперітонеальним доступом (без розтину черевної порожнини) операції кесарева перетини. Проте, широкого поширення, зважаючи на технічні труднощі і ускладнення, цей метод не отримав.

6. Матеріали методичного забезпечення заняття.

6.1. Завдання для самоперевірки вихідного рівня знань-вмінь :

1. Запліднення та розвиток плідного яйця.

2. Ймовірні та достовірні ознаки вагітності.

3. Методи обстеження вагітних та роділь.

4. Прийоми Леопольда.

5. Зміни в серцево - судинній і центральній нервовій системі жінки під час вагітності.

6. Біологічні та імунологічні методи діагностики вагітності.

7. Клініка протікання і ведення вагітності в ранніх термінах.

8. Будова та функція плаценти.

9. Протікання та ведення пологів при головних передлежаннях.

10. Особливості протікання та ведення пологів при тазових передлежаннях.

11. Особливості протікання та ведення пологів при поперечних положеннях плода.

12. Особливості протікання та ведення пологів при багатоплідної вагітності.

13. Посилення скоротливої діяльності матки в пологах та післяпологовому періоді.

6.2. Інформацію, необхідну для формування знань-вмінь можна знайти у підручниках:

навчальна основна

• методичні розробки кафедри

• Запорожан В.М. Акушерська патологія: Атлас: Навч. посібник/ В.М.Запорожан, В.П.Міщенко.- Одеса: Одеський медуніверситет, 2005.- 292 с.

• Акушерство: Підруч. для мед. ВНЗ ІІІ-ІV рів. акред. Допущено МОЗ/ За ред. В.І. Грищенка.-Київ:Знання, 2009.-408 с.

додаткова

• Basevi V, Lavender T. Routine perineal shaving on admission in labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, Issue 1.

• Б.М. Венцківський, А.Я. Сенчук, О.О. Зелінський. Невідкладні стани в акушерстві:Навч.посібник.-Одеса: ТЕС, 2011.-260с.

• L.M. Yashchenko, V.M. Besedin, K.Y. Isayeva, O.V. Besedin. Handbook Аt the сourse оf рhysiological оbstetrics for students of faculty of general medicine. – Київ: Книга Плюс, 2010 – 88

• Наказ № 503 МОЗ України від 28.12.2002 р. „Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні”. 2003.

• Наказ № 582 МОЗ України від 15.12.2003 р. „Про затвердження клінічних протоколів з акушерскої та гінекологічної допомоги”. 2003.

• Наказ № 620 МОЗ України від 29.12.2003 р. „Про організацію надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги в Україні”. 2004.

• Наказ № 676 МОЗ України від 31.12.2004 р. Про затвердження клінічних протоколів з акушерства та гінекології. 2004.

• Наказ № 899 МОЗ України від 27.12.2006 р. „Тазове передлежання плода”. 2006.

• Наказ № 900 МОЗ України від 27.12.2006 р. „Дистрес плода при вагітності та під час пологів”. 2006

• Наказ № 716 МОЗ України від 14.11.2007 р. „Попередження передачі ВІЛ від матері до дитини”. 2007

• Наказ № 312 МОЗ України від 08.06.2007 р. „Первинна реанімація та післяреанімаційна допомога новонародженим”. 2007

• Наказ № 624 МОЗ України від 03.11.2008 р. „Нормальні пологи”. 2008