Шкала для оцінки серцевої діяльності плода під час вагітності (цит. По г.М.Савельєвої й ін., 1984)

Параметр серцевої	Бали
діяльності плода	0	1	2
Базальна ЧСС,	<100	100-120	120-160
уд. у хв.	>180	160-180
Варіабельність ЧСС:
- частота осцилящи
за 1 хв.	<3	3-6	>6
- амплітуда осциля-	5 чи синусоїда-	5-9 чи >25	6,10-25
цій за 1 хв.	льна
Зміни ЧСС:
- акцелерації	Відсутні	Періодичні	Спорадичні
- децелерацп	Пізні тривалі	Пізні коротко-	Відсутні
	Варіабельні	часні.
		Варіабельні	Ранні

Оцінка 8-10 балів вказує на нормальний стан плода, 5-7 балів - на початкові ознаки порушення серцевої діяльності плода, 4 бали і менше - на виражені зміни стану плода.

Велику допомогу в оцінці стану плода і резервних можливостей фетоплацентарної системи надають функціональні проби. Розроблено велике число методик проведення функціональних проб (атропіновий тест, проба з навантаженням і затримкою подиху). При проведенні антенатальної діагностики нині найбільш поширені стресовий (окситоциновий) і нестресовий тести.

Сутність окситоцинового тесту полягає у вивченні реакції серцево-судинної системи плода у відповідь на скорочення матки, які викликані введенням розчину окситоцину. Для проведення тесту внутрішньовенно вводять розчин окситоцину, що містить 0,01 ОД у 1 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Швидкість введення 1 мл / хв. Тест можна інтерпретувати, якщо протягом 10 хв виникло не менш 10 переймів. При достатніх компенсаторних можливостях фетоплацентарної системи у відповідь на скорочення матки спостерігається нерізко виражена короткочасна акцелерація. Відсутність акцелерації чи поява повільних децелерацій у відповідь на індуковані скорочення матки свідчать про фетоплацентарну недостатність. Окситоциновий тест має ряд протипоказань (погроза переривання вагітності, рубець на матці, патологія прикріплення плаценти), тому останнім часом його використовують рідко.

Високоінформативний так званий нестресовии тест. Його сутність полягає у вивченні реакції серцево-судинної системи плода у відповідь на рухи. В нормі рухи плода супроводжуються короткочасними прискореннями базального ритму (повільні акцелерації). У цьому випадку тест вважається позитивним. Більш ніж у 99% випадків позитивний нестресовии тест є достовірним критерієм благополучного стану плода. У тому випадку, якщо у відповідь на рухи плода акцелерації виникають менш чим у 80% випадків, тест вважається сумнівним. При відсутності реакції серцевої діяльності плода у відповідь на рухи тест вважається негативним, що свідчить про напруженість і виснаження компенсаторних реакцій. Тест може бути хибнонегативним, якщо дослідження проводиться в період фізіологічного спокою плода. В цьому випадку дослідження необхідно повторити.

Для вивчення стану навколоплодових вод і плода під час вагітності застосовують амніоскопію - трансцервікальний огляд нижнього полюса плодового міхура. Метод вперше запропонували у 1962 р.

З метою одержання навколоплодових вод для дослідження роблять пункцію амніотичної порожнини - амніоцентез. Для цього використовують декілька способів забору навколоплодових вод: транс абдомінальний, трансвагінальний, трансцервікальний. Амніоцентез проводять, починаючи з 16 тижн. вагітності. Його застосовують для оцінки зрілості легень плода, латентної внутрішньоутробної інфекції, при підозрі на уроджені аномалії розвитку плода, його гемолітичну хворобу, переношуванні вагітності, хронічну гіпоксію плода.

В останні роки для діагностики різних аномалій розвитку й уроджених захворювань плода використовують фетоскопію. її проводять спеціальним ендоскопічним приладом в 16-20 тижн вагітності. Під час фетоскопії беруть кров із судин пуповини і плаценти, проводять прицільну біопсію шкіри плода.

Доплерометричне дослідження кровотоку в системі мати-плацента-плід використовує принцип Доплера, сутність якого полягає в зміні частоти ультразвукових хвиль, що випускаються, при їхньому відбитті від крові, що рухається. Різниця між частотами коливань, що випускаються, І частотами відбитих коливань називається доплеровським частотним зміщенням, що прямо пропорційно швидкості руху крові.

Визначаються наступні показники:

1. Систолодіастолічне відношення - відношення максимальної систолічної та кінцевої діастолічної швидкості кровотоку.

2. Пульсаційний індекс - відношення різниці між максимальною и систолічною і кінцевою діастолічною швидкостями до середньої швидкості кровотоку.

.3. Індекс резистентності — відношення різниці між максимальною систо

лічною і кінцевою діастолічною швидкістю до максимальної систолічної швидкості кровотоку.

Будь-яка патологія вагітності, що призводить до внутрішньоутробної гіпоксії плода, характеризується зміною гормонального балансу внаслідок порушень функцій фетоплацентарного комплексу. Визначення рівня гормонів, що виробляються в системі плацента-плід, відіграє першорядну роль у діагностиці внутрішньоутробного стану плода.

Зменшення концентрації естрогенів у крові та сечі можуть викликати різні причини:

1. Первинне ураження плацентарної тканини.

2. Недостатність наднирників плода при внутрішньоутробній гіпоксії.

3. Порушення функції печінки і (або) нирок вагітної.

Діагностичною ознакою внутрішньоутробної гіпоксії плода є зниження в крові після 28 тижн вагітності концентрації естрадіолу до 300-350 нмоль/л і естріолу до 200-250 нмоль/л.

Діагностична цінність кольпоцитологічного дослідження основана на зв'язку між клітинним складом мазка і рівнем гормонів в організмі вагітної. Найбільш достовірна діагностична ознака погрози гіпоксії плода - поява в піхвових мазках парабазальних клітин, причому прогноз тим гірше, чим більша їхня кількість (на фоні нормальної вагітності парабазальні клітини в мазках відсутні).

До аномалій розвитку плодового яйця відносяться вади плода і трофобла-стична хвороба.

Уроджена патологія може виникнути в критичні періоди ембріогенезу під дією тератогенних факторів зовнішнього середовища (фізичних, хімічних, біологічних і ін.) - ембріо- і фетопатії.

Факторами ризику народження дітей з вадами розвитку різного генезу вважаються:

• вік вагітної більше 36 років;

• попередні народження дітей з вадами розвитку;

• мимовільні аборти;

• кровно споріднений шлюб;

• соматичні та гінекологічні захворювання матері;

• ускладнене протікання вагітності (погроза переривання вагітності, недоношеність, переношеність, тазове передлежання, мало- і багатоводдя).

До мультифакторіальних вад належать: вроджений вивих стегна,

клишоногість, кінська стопа, незарощення твердого піднебіння і розщеплення верхньої губи, аненцефалія, уроджені вади серця, пілоростеноз, spina bifida та ін.

Дисгенезія гонад може виявлятися клінічно в трьох випадках:

1. Синдромі Шерешевського-Тернера - уроджена недостатність яєчників, обумовлена уродженим хромосомним дефектом з відсутністю однієї статевої хромосоми..

2. «Чистій» формі дисгенезії гонад.

3. Змішаній формі дисгенезії гонад

Міхуровий замет - захворювання плодового міхура, яке характеризується тим, що ворсинки хоріона перетворюються в пухирці, заповнені світлою рідиною та зовні виглядають як грона винограду. Строма ворсин стає набряк-шою, сполучні елементи відходять до периферії, у центрі накопичується гомогенна рідка слизова речовина. Синцитій, що покриває пухирці, має здатність не тільки до проліферації, але також до ферментативного розплавлювання децидуальної оболонки. Тому пухирці вростають в децидуальну оболонку, що при цьому значно стоншується.

Етіологія міхурового замету з'ясована недостатньо. Припускають, що це може бути пов'язане із впливом різних шкідливих факторів. Частота захворювання 0,06-0,25%. У літніх жінок, що народжують повторно зустрічається частіше, ніж у молодих.

Клініка:

1. кровотеча з матки; починається в перші місяці вагітності і продовжується, то послаблюючись, то посилюючись до народження замету; кров рідка, темна, іноді з нею виділяються пухирці замету;

2. відсутність достовірних ознак вагітності;

3. невідповідність між терміном вагітності та величиною матки;

4. часте виникнення гестозів вагітних

5. утворення лютеїнових кіст яєчників;

6. характерна картина при ультразвуковому дослідженні;

7. підвищена кількість хоріонічного гонадотропіну (реакція позитивна в значному розведенні).

Лікування: інструментальне видалення міхурового замету. При наявності деструюючого (тобто такого, що проникає в м'яз) міхурового замету показана екстирпація матки.

Однією з найбільш злоякісних пухлин жіночих статевих органів є хоріонепітеліома. Теорії виникнення хоріонепітеліоми можна в основному звести до наступних: теорія патології плодового яйця і теорія змін жіночого організму. Деяким клітинам хоріального епітелію характерні ознаки злоякісності. Ці клітини після народження плодового яйця чи плода набувають здатності до імплантації та активноїю проліферації.

Пухлина має м'яку консистенцію, на розрізі темно-багряного кольору, з відсутністю судин. Пухлина роз'їдає стінки судин матки і живиться за рахунок крові, що виділяється при цьому. Таке живлення є недостатнім, тому пухлина часто розпадається.

Клініка різноманітна. Вік жінок коливається від 25 до 35 років. Найчастіше пухлина розвивається після міхурового замету (в 2-20% хворих). Клінічна картина пухлини залежить від локалізації метастазів («хвороба метастазів»). Одним з частих клінічних проявів є маткова кровотеча затяжного характеру.

Методи лікування:

1. Хірургічний - пангістеректомія.

2. Хіміотерапевтичний.

3. Гормональний - введення андрогенів, естрогенів, спрямоване на пригнічення продукції гонадотропних гормонів.

Медико-генетичні методи дослідження дозволяють більш детально судити про етіологію і патогенез вад розвитку плода і немовляти.

Хромосомний набір людини складається з 46 хромосом: 22 пари аутосом і одна пара статевих хромосом (гоносом). У каріотипі жіночого організму обидві статеві хромосомами представлені Х-хромосомами, у чоловічому каріотипі є лише одна статева хромосома X, інша - У.

Зміни числа хромосом супроводжуються значним порушенням генного балансу і характеризуються вираженими фенотипічними порушеннями.

Медико-генетичне консультування здійснює профілактику спадкової патології шляхом прогнозування імовірності народження хворого потомства.

Виділяється декілька груп високого ризику спадкових захворювань, при яких медико-генетичне консультування особливо необхідне:

• у родинах, де народжувалася дитина зі спадковою патологією;

• під час вагітності в жінок, віком більше 35 років;

• при однотипних захворюваннях, що виявлені в декількох членів родини.

Медико-генетичне консультування повинне проводитися при кровному спорідненні батьків, при повторних викиднях, мертвонародженнях, повторних випадках ранньої загибелі дітей, при народженні дітей із множинними уродженими вадами розвитку, глухих чи сліпих, з нервово-м'язовими захворюваннями.

Причини дозрівання одночасно декількох яйцеклітин - збільшення вмісту фолікулостимулюючого гормону (ФСГ). Це може бути спадково детерміновано, а також виникнути в результаті медикаментозного втручання (лікування кломіфеном чи клостільбегідом або ж після відміни синтетичних естроген - гестагенних препаратів).

Багатоплідна вагітність може мати наступні ускладнення:

1. передчасні пологи (в 50% випадків);

2. токсикози вагітних зустрічаються значно частіше, ніж при одно

плодовій вагітності;

3. багатоводдя - достатньо часте ускладнення.

Діагностика багатоплідної вагітності в першій половині її протікання достатньо важка, легше - в другій половині вагітності. При цьому необхідно звернути увагу на невідповідність розмірів матки терміну вагітності, ознаки токсикозу, набряки, задишку. Окружність живота — більше 100см. При пальпації багато дрібних частин, дві голівки, дві спинки, при аускультації -два чи більше фокусів серцебиття плода та зона «мовчання» між ними, різна частота серцебиття. Висота стояння дна матки більше, ніж при одноплодовій вагітності. При вимірюванні довжини плода газоміром - велика довжина плода при невеликій голівці. Для постановки діагнозу та визначення положення та розмірів плода використовують УЗ — обстеження.

Протікання пологів при багато плодовій вагітності може ускладнюватися:

• слабкістью пологової діяльності;

• затримкою першого періоду пологів,

• затримкою другого періоду пологів;

• відшаруванням та випадання плаценти до народження другого плода, в результаті – внутрішньоутробна загибель другого плода;

• кровотеча в третьому періоді пологів, в ранньому післяпологовому періоді; колізія близнят;

• поперечне положення другого плода;

• субінволюція матки в післяпологовому періоді.

Прогноз пологів при багатоплодовій вагітності менш сприятливий, ніж при одному плоді.