Клиническая картина

Клиническая картина плевритов, прежде всего, определяется основным заболеванием (причиной), так как плевриты в большинстве случаев являются Мнениями различных заболеваний. Тем не менее, появление плеврита несет в себе появление более или менее специфичных симптомов, которые могут существенно утяжелять течение болезни.

Основными синдромами, развивающимися при воспалении плевры,

являются:

• интоксикационный синдром

• болевой синдром

• синдром плеврального выпота

• дыхательная недостаточность.

Сухой (фибринозный) плеврит

При данном варианте больные предъявляют жалобы на боли в грудной клетке, слабость, повышение температуры тела. Боль обусловлена раздражением чувствительных нервных окончаний париетальной плевры, локализуется в соответствующей половине грудной клетки (на пораженной стороне), появляется на высоте вдоха, иногда сопровождаясь сухим кашлем. В зависимости от различного расположения воспалительного процесса боль может локализоваться не только в типичных передних и нижнебоковых отделах грудной клетки, но и в других участках.

Объективно при внешнем осмотре выявляется учащенное поверхностное дыхание, отставание пораженной половины грудной клетки, что способствует уменьшению болевых ощущений. В большинстве случаев больной предпочитает лежать на здоровом боку.

При пальпации грудной клетки в ряде случаев удается в месте локализации воспалительного процесса пропальпировать шум трения плевры.

При перкуссии легких определяется ясный легочный звук. Аускультативно выявляется важнейший симптом сухого плеврита - шум трения плевры. Шум трения плевры выслушивается при вдохе и выдохе, напоминает хруст снега под ногами.

Дополнительное исследование включает в себя рентген органов грудной полости, где определяется высокое стояние купола диафрагмы на пораженной стороне, иногда легкое помутнение части легочного поля за счет фибринозных наложений. На УЗИ можно выявить утолщение плевры, повышение ее эхоплотности, волнистый контур.

_ Дифференциальная диагностика проводится в основном по отношению к болевому синдрому, в зависимости от локализации плеврита. Основными заболеваниями, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику, являются межреберная невралгия, грудной остеохондроз, ИБС,фибринозный перикардит, острый холецистит и аппендицит, спонтанный пневмоторакс.

Экссудативный плеврит

В ряде случаев после предшествующего сухого, а иногда и сразу плеврит сопровождается накоплением жидкости в плевральной полости. При этом на первый план в клинике выходят явления интоксикации и дыхательной недостаточности. Независимо от генеза выпота, у пациентов с жидкостью в плевральной полости отмечается ряд характерных симптомов, составляющих так называемый синдром плеврального выпота.

Характерными являются жалобы на слабость, чувство тяжести в грудной клетке, одышку, иногда отмечается сухой кашель рефлекторного генеза! При осмотре выявляются следующие типичные симптомы:

• Вынужденное положение - больные предпочитают лежать на больном боку, что ограничивает смещение средостения в здоровую сторону, при больших количествах жидкости больные принимают полусидячее положение.

• Учащенное и поверхностное дыхание.

• Ограничение экскурсии грудной клетки на стороне поражения при акте дыхания

• Сглаженность или выбухание межреберных промежутков на пораженной стороне.

При пальпации над областью выпота имеется резкое ослабление голосового дрожания.

При перкуссии легких выявляется тупой перкуторный звук над зоной выпота, обнаруживаемый при количестве экссудата объемом более 400-500 мл. Верхняя граница притупления (линия Дамуазо) проходит от позвоночника кверху кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее косо вниз и вперед. При экссудативном плеврите в связи с клейкостью экссудата оба плевральных листка слипаются у верхней границы жидкости, поэтому конфигурация тупости почти не изменяется при перемене положения больного. При наличии в плевральной полости транссудата направление линии изменяется через 15-20 минут. В связи с дислокацией органов средостения и сжатия здоровых участков легкого иногда удается выявить ряд специфичных перкуторных феноменов (треугольник Раухфуса и Гарлянда. пространство Траубе. зона Шкода <это что за хрень такая? ;) >).

Аускультативно определяется резкое ослабление везикулярного дыхания над зоной выпота, так как легкое поджимается жидкостью. У верхней границы экссудата может выслушиваться крепитация за счет соприкосновения пр., дыхании воспаленных листков плевры над экссудатом.

Как следствие скопление жидкости в плевральной полости, в связи с уменьшением эффективной респираторной поверхности легких появляются признаки дыхательной недостаточности (ДН). больные предъявляют жалобы на одышку смешаного характера. Кожные покровы приобретают цианотичный оттенок появляется тахипноэ. О степени ДН судят по частоте дыхательных движений в покое, выраженности цианоза, однако наиболее достоверным является определение сатурации кислорода и газового состава крови.

Таблица I

степень ДН	Условия появления одышки	ЧДД в покое	Выраженность цианоза
1	При значительной физнагрузке	18-24	Отсутствует
2	При небольшой нагрузке	25-30	Акроцианоз
3	В покое	>30	Диффузный цианоз

Важно отличать истинную дыхательную недостаточность, связанную с гипоксемией. от состояний, сопровождающихся частым поверхностным дыханием, например при сухом плеврите, где. несмотря на значительное учащение ЧДД газовый состав крови остается в пределах нормы.

Инструментальная диагностика плеврального выпота

Рентгенологический метод позволяет достоверно диагностировать плевральный выпот при его объеме 300 мл и более. При свободном выпоте обнаруживается интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри. При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое стояние купола диафрагмы. Значительные выпоты обуславливают затемнение большей части (иногда всего) легкого, смешение средостения в здоровую сторону. При сформировавшихся плевральных сращениях возникают осумкованные плевриты, которые также выявляются рентгенологически.

Ультразвуковой метод исследования позволяет выявить даже незначительное скопление плеврального выпота, который выглядит в виде эхонегативных клиновидных участков. Метод позволяет дать более точную оценку объёма жидкости, толщину ее прослойки, а также, исходя из эхоплотности, предположить наличие транссудата или экссудата. Исследование плеврального выпота производится посредством плевральной пункции Основанием для диагностической плевральной пункции является наличие экссудата (выпота) неясной этиологии. Метод позволяет оценить физические и химические свойства полученной жидкости, выполнить биохимическое, цитологическое и бактериологическое исследование. Важным представляется дифференцировать транссудат и экссудат, наиболее характерные различия которых представлены в таблице 2

Таблица 2

Дифференциально-диагностические различия между плевральным

экссудатом и транссудатом

Признаки	Экссудат	Транссудат
Внешний вид	Мутная непрозрачная интенсивного желтого цвета	Прозрачная, слегка желтоватая иногда бесцветная
Содержание белка	> 30 г/л	<20~г/л
Белок плевральной жидкости/белок плазмы крови	>0,5	<0,5
ЛДГ	>200ЕД	<200ЕД
Удельная плотность	> 1018 г/л	<1015 г/л
Уровень глюкозы	< 3,33 ммоль/л	> 3,33 ммоль/л
Количество лейкоцитов в 1 мм3	> 1000	< 1000

При неинформативности плевральной пункции возможно выполнена торакоскопии. Метод позволяет визуализировать висцеральную париетальную плевру. оценить характер (специфический и неспецифический) воспаления. При торакоскопической биопсии имеется возможность получить материал из наиболее измененных участков плевры, что. прежде всего, позволяет верифицировать диагноз злокачественной опухоли и туберкулеза плевры.