Лекция№17 патофизиология почек

Структурно-функциональной единицей является нефрон. Общее количество нефронов (в почке массой 150 г) составляет 1 - 1.2 млн. Каждый нефрон состоит из клубочка и почечного канальца. В пределах коркового вещества несколько канальцев открываются в собирательную трубочку. Почечный клубочек образован пучком капилляров, представляющих собой разветвление афферентной артериолы. К капиллярам примыкает внутренняя стенка двухслой ной боуменовой капсулы, образованной канальцевым эпителием. Между обоими слоями капсулы находится пространство, сообщающееся с просветом отходящего от капсулы канальца. Все клубочки располагаются в корковом веществе, однако те из них, которые локализуются в наружных слоях коры называются корковыми клубочками, а те, что находятся в глубине почек - на границе коркового и мозгового слоев - носят название юкстамедуллярных клубочков. В зависимости от названия клубочков соответствующие нефроны также обозначают как корковые или юкстамедуллярные.

Почки трансформируют 1700 л крови, проходящей через них за сутки, примерно в 1 л высоко концентрированной мочи. Они выполняют следующие функции:

экскреторную - очищают плазму от некоторых веществ (конечных продуктов обмена, многих экзогенных соединений и др.), которые организм не может использовать;

секреторную – образуют различные биологически активные вещества: ренин, простагландины, эритропоэтин

точно регулируют концентрацию воды и солей в организме и поддерживают кислотно-основное равновесие плазмы, способствуя сохранению постоянства ионного состава, осмотического давления и рН внутренней среды организма;

В образовании мочи участвуют все отделы нефрона. Этот процесс начинается в клубочках, где происходит клубочковая фильтрация (ультрафильтрация).

О функциональном состоянии почек и об эффективности клубочковой фильтрации судят по следующим показателям:

Скорость клубочковой фильтрации. Скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) называется объем ультрафильтрата, образующийся в единицу времени. У мужчин СКФ составляет около 125 мл/мин, у женщин - 110 мл/мин. (Нормальную СКФ обычно принимают за 100 %.)

СКФ зависит от эффективного фильтрационного давления и коэффициента фильтрации.

Эффективное фильтрационное давление в соответствии с законом Старлинга равно:

ЭФД = Pгк - (Ргт + Рок ) (1), где

Ргк - гидростатическое давление в капилляре;

Ргт - гидростатическое давление в просвете боуменовой капсулы;

Рок - онкотическое давление капиллярной крови.

Поскольку содержание белка в клубочковом фильтрате в норме незначительно, величиной онкотического давления клубочкового фильтрата можно пренебречь.

Коэффициент фильтрации отражает проводимость мембраны клубочка в целом для тока воды (гидравлическую проводимость) и зависит главным образом от геометрии и плотности пор мембраны и ее суммарной поверхности.

В норме, благодаря механизму ауторегуляции почечного кровотока (см. выше), СКФ поддерживается почти на постоянном уровне, несмотря на изменения артериального давления (ауторегуляция СКФ).

Почечный клиренс. Скорость очищения плазмы от того или иного вещества характеризуется почечным клиренсом. Этот показатель измеряется в мл/мин, и поэтому его можно рассматривать как “объемную скорость” очищения плазмы от определенного вещества. Клиренс какого-либо вещества количественно равен объему плазмы, полностью очищающемуся от этого вещества почками за 1 минуту. Зная концентрацию данного вещества в крови и моче, можно легко рассчитать почечный клиренс. Снижение клиренса веществ, выделяющихся в естественных условиях, например, креатинина, мочевины и других азотсодержащих веществ, приводит к повышению концентрации небелкового азота в плазме крови и свидетельствует о почечной недостаточности. Креатинин образуется при работе мышц и в норме выводится почками только за счет фильтрации в клубочках. Повышение концентрации креатинина в плазме четко коррелирует со степенью недостаточности фильтрационной функции почек и поэтому является важным показателем, характеризующим степень почечной недостаточности.

Под почечной недостаточностью понимают состояние организма, при котором нарушены основные функции почек - способность почек осуществлять экскрецию продуктов обмена и поддерживать в норме кислотно-основный и водно-электролитный гомеостаз. Нужно отметить, что проявления почечной недостаточности возникают при снижении числа функционирующих нефронов менее 30% от нормы или скорости клубочковой фильтрации - ниже 30 мл/мин.

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) - клинический синдром, характеризующийся значительным и быстрым снижением скорости клубочковой фильтрации и нарушением способности почек поддерживать нормальный состав жидкостей организма. ОПН - потенциально обратимое, быстрое (развивающееся в течение нескольких часов или дней) нарушение гомеостатической функции почек, чаще всего ишемического или токсического генеза.

Причины, вызывающие ОПН, принято подразделять на:

преренальные, связанные с нарушением системного кровообращения;

ренальные, вызывающие поражение собственно почечной паренхимы;

постренальные, обусловливающие нарушение оттока мочи.

Преренальные факторы приводят к падению системного артериального давления и острой гипоперфузии сосудов почек. Основной причиной развития ОПН является шок любой этиологии. Функция почек при этом полностью сохранена, однако нарушение гемодинамики и уменьшение объема циркулирующей крови вызывают снижение почечного кровотока, что в результате приводит к уменьшению объема крови, перфузируемого через почки и снижению СКФ. Длительная ишемия приводит к повреждению тубулярного эпителия. .

Ренальные факторы вызывают повреждении ткани почек. В 75 % случаев ОПН обусловлена ишемией и действием токсинов и в 25 % случаев - другими причинами: воспалением почечной паренхимы и интерстиция (острый гломерулонефрит, интерстициальный нефрит), сосудистой патологией (васкулиты, тромбоз почечных сосудов и т.д.).

Важнейшие ренальные причины ОПН:

ишемия (вследствие шока - наиболее часто септического, гиповолемического - ожогового и травматического);

воздействие нефротоксинов (антибиотики, нестероидные противовоспалительные соединения, тяжелые металлы, органические растворители, рентгеноконтрастные вещества);

воздействие пигментов при их массивном выходе в кровь (травматический и нетравматический рабдомиолиз, внутрисосудистый гемолиз);

воспаление (острый гломерулонефрит, интерстициальный нефрит);

смешанные (сосудистая патология - васкулиты, тромбоз артерий и вен; ДВС-синдром; блокада канальцев уратами, сульфаниламидами; гиперкальциемия).

Наиболее частой непосредственной причиной ОПН является ишемия почек, вызывающая гипоксическое повреждение паренхимы почек. Ишемия развивается не только при различных видах шока, но и при воздействии нефротоксинов, гемолизе и т.д., причем при нефротоксическом повреждении (около 10 % всех случаев ОПН) наряду с гемодинамическими растройствами имеет значение непосредственное действие нефротоксинов на канальцевый эпителий во время резорбции или экскреции токсичных веществ.

Среди более чем 100 известных нефротоксинов важная роль принадлежит лекарственным веществам, в первую очередь аминогликозидам. Развитие ОПН описано и при применении нестероидных противовоспалительных препаратов, рентгеноконтрастных средств , хинина , анестетиков, содержащих фтор, каптоприла и т. д.

При действии нефротоксинов одновременно повреждаются и митохондриальные мембраны, что сопровождается потерей внутриклеточного калия и магния, нарушением окислительного фосфорилирования и дефицитом энергии и гибелью клеток.

Аминогликозиды - сахара с молекулярной массой 500, содержащие в боковых цепях аминогруппы, количество которых определяет нефротоксичность препаратов. У неомицина их 6, при его парентеральном применении необходимо соблюдать крайнюю осторожность, а у остальных наиболее популярных в клинике препаратов - гентамицина, тобрамицина, амикацина, канамицина - по 5. Все аминогликозиды не всасываются в желудочно - кишечном тракте, почти полностью распределяются во внеклеточной жидкости и, не метаболизируясь в организме, на 99 % выводятся с мочой в неизменном виде, фильтруясь, подобно креатинину, в клубочках, причем их клиренс практически равен клиренсу креатинина.

От 6 до 8 % всех случаев ОПН обусловлено приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Они вызывают острое нарушение функции почек, как изменяя внутрипочечную гемодинамику, так и индуцируя интерстициальный нефрит. НПВП, ингибируя активность локализованной на микросомальной мембране клеток циклооксигеназы, препятствуют синтезу простагландинов из арахидоновой кислоты клеточных мембран, вызывают снижение почечного кровотока и в конечном итоге азотемию, особенно в условиях предшествующего спазма почечных сосудов.

Рентгеноконтрастные вещества вызывают спазм приводящих артериол (при участии ренин-ангиотензиновой системы), повышают вязкость крови, нарушают микроциркуляцию и оказывают непосредственное токсическое действие на канальцевый эпителий.

Пигменты гемоглобин и миоглобин , высвобождающиеся из кровяных и мышечных клеток, являются второй по значимости после лекарств причиной развития нефротоксической ОПН. Гемоглобин появляется в крови и в моче (массивная гемоглобинурия) при остром внеклеточном гемолизе Миоглобинурия наблюдается при значительном разрушении миоцитов скелетных мышц (рабдомиолизе), возникающем вследствие травм (синдром длительного раздавливания, ожоги и т.д.), при алкогольной и наркотической комах (нетравматический рабдомиолиз), а также при поражении мышц, связанном с электролитными нарушениями и наследственным дефицитом ферментов. Массивное выделение пигментов приводит к закупорке просвета канальцев, падению эффективного фильтрационного давления, приводящему к снижению СКФ и олигурии.

ОПН может также возникать при быстро прогрессирующем иммунном повреждении клубочков (острый гломерулонефрит, острый интерстициальный нефрит) и остром бактериальном воспалении почки (гнойный пиелонефрит).

Постренальная ОПН составляет около 5 % всех случаев острого нарушения функции почек. Препятствие оттоку мочи может находиться на любом уровне, начиная от почечных лоханок и заканчивая отверстием мочеиспускательного канала. Чаще всего постренальная ОПН развивается при острой тотальной обструкции мочеточников, которую вызывают камни и опухоли, локализующиеся в мочевом пузыре или малом тазе.

Патогенез. При всех формах ОПН важное значение в повреждении почечного эпителия и прекращения мочеотделения принадлежит ишемии и гипоксии, которые приводят к усилениию вазоконстрикорных влияний (ангиотензина II, тробоксана, катехоламинов, эндотелина) и снижению вазодилатирующих влияний простагландинов. Сужение почечных артериол приводит к уменьшению кровотока в почках, эффективного фильтрационного давления и скорости почечной фильтрации, что ведет к уменьшению диуреза.

Острый тубуло-интерстициальный некроз (деструкция эпителиальных клеток канальцев) возникает при всех формах ОПН. Некроз канальцев (больше поражаются проксимальные канальцы и восходящая часть петли Генле) и отек интерстициальной ткани ведут к механической обструкции канальцев слущенным эпителием. Это приводит к резкому повышению внутритубулярного давления и снижению СКФ. Повышение внутритубулярного давления и отек канальцев может привести к их разрыву и выходу жидкости в интерстициальную ткань, что приводит к повышению внутрипочечного давления, падению эффективного фильтрационного давления и еще большему снижению фильтрации. При тубулонекрозе нарушаются процессы реабсорбции приводит к повышению концентрации натрия в област macula densa и стимулирует юкстагломерулярный аппарат и продукцию ренина, который поддерживает спазм приносящих артериол с перераспределением почечного кровотока и запустеванием сосудов корковой зоны.

В клинике в течение ОПН обычно выделяют четыре стадии.

Начальная (шоковая) соответствует периоду действия повреждающего фактора, вызвавщего ОПН (шока), и продолжается до его устранения, обычно от 1 до 3 суток. Характеризуется задержкой воды, гипернатриемией, гиперкалиемией и нарастающей азотемией.

Олигоанурическая характеризуется снижением диуреза (менее 30 % от возрастной нормы), уменьшением СКФ (менее 10 мл/мин) и нарастанием концентрации в крови продуктов азотистого обмена (мочевина, креатинин, мочевая кислота), ионов калия и водорода (азотемия, гиперкалиемия, экскреторный ацидоз), гипонатриемией и гипопротеинемией. Появляется адинамия, неврологическая симптоматика, гипервентиляция, может развиться отек легких и мозга. Олигоанурическая стадия может продолжаться до 2 - 3 суток. Если в этот период не наступает смерть от нарушения функций головного мозга (уремическая кома, отек мозга), сердца (аритмии), острой дыхательной недостаточности (отек легких), то возможно восстанавление функции почек, ОПН вступает в следующую стадию.

Стадия восстановления диуреза и полиурии начинается с постепенного увеличения диуреза, который в течении 2-3 суток достигает 2-3 л (полиурия). При этом способность почек концентрировать мочу остается нарушенной, что приводит к выделению гипотоничной мочи (гипоизостенурия), и быстро вызывает дегидратацию организма. В этот период с почками усиленно выделяется калий и натрий, что может явиться причиной гипокалиемии и гипонатриемии. Полиурическая стадия ОПН может продолжаться в течение 2-3 недели.

Стадия остаточных проявлений продолжается до нескольких месяцев. В течение этого времени сохраняется выраженное в различной степени нарушение способности почек концентрировать мочу (гипоизостенурия).

Почти в 50% ОПН может протекать без олигурии, так называемая неолигурическая форма ОПН. Она характеризуется более доброкачественным течением и проявляется в основном увеличением в крови креатинина и других продуктов азотистого обмена.

Хроническая почечная недостаточность

Под хронической почечной недостаточностью (ХПН) понимают состояние организма, при котором возникает постепенное нарушение способности почек осуществлять экскрецию продуктов обмена и поддерживать в норме кислотно-основное состояние и водно-электролитный баланс, развивающееся при длительнотекущих заболеваниях почек. В основе ХПН лежит необратимое повреждение, разрушение нефронов и уменьшение их числа. Основным показателем, отражающим степень развития ХПН является масса действующих нефронов (в % от нормального их количества), соответствующая скорости клубочковой фильтрации (см. выше).

Основными причинами ХПН являются:

первичные поражения сосудов почек (стеноз почечных артерий), гипертензионный нефросклероз (гипертоническая болезнь);

заболевания, протекающие с преимущественным поражением клубочков (хронический гломерулонефрит, подострый гломерулонефрит ), канальцев и интерстиция (хронический пиело нефрит, интерстициальный нефрит);

диффузные болезни соединительной ткани (СКВ, системная склеродермия, узелковый периартериит, грануломатоз Вегенера, геморрагический васкулит ), протекающие с поражением почек;

болезни обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз, подагра, цистиноз, гипероксалурия );

врожденные заболевания почек (поликистоз, гиперплазия почек, синдром Фанкони, синдром Альпорта, диффузный мезангиальный нефросклероз, nail-patella-синдром и другие врожденные заболевания скелета, сочетающиеся с нефропатией);

обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы.

Несомненно самыми частыми причинами ХПН остаются первично почечные заболевания: хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз, различные врожденные и приобретенные канальцевые нарушения .

Вместе с тем поражение почек с развитием ХПН нередко осложняется вследствие системной красной волчанки, ревматоидного артрита и других коллагенозов, сахарного диабета, парапротеинозов и многих других заболеваний, при которых современные методы лечения существенно продлевают жизнь больных, но одновременно предоставляют время для развития необратимого поражения почек.

При ХПН развиваются следующие нарушения:

азотемия;

нарушения водно-электролитного обмена и КОС,

артериальная гипертензия;

геморрагия;

анемия.

Азотемия

Азотемия - повышение в крови концентрации мочевины, аминоазота, креатинина, мочевой кислоты, метилгуанидина и др. Гиперкреатинемия наблюдается, как правило при снижении клубочковой фильтрации до 20-30% от нормального уровня. При снижении клубочковой фильтрации (ниже 25%) увеличивается концентрация в крови фосфатов. Гиперфосфатемия вызывает гипокальциемию за счет повышение включения кальция в кости. Компенсаторно усиливается выработка паратгормона, гипертрофируются паращитовидные железы. Другая возможная причина гипокальциемии - нарушение выработки пораженной почкой дигидроксивитамина Д₃ (активного метаболита витамина Д), который стимулирует всасывание кальция в кишечнике.

Когда азотемия сочетается с клиническими проявлениями, говорят об уремии (клиническом синдроме), характеризующейся не только нарушением экскреторной функции почек, но и метаболическими и эндокринными нарушениями, связанными с поражением почек.

Нарушение водно-электролитного и кислотно-основного баланса

Начальная стадия ХПН обычно сопровождается увеличением диуреза, несмотря на уменьшение скорости клубочковой фильтрации. При этом может развиваться гипотоническая дегидратация, что связано с нарушением способности почек концентрировать мочу и повышением выведения жидкости и ионов натрия. Однако чаще ХПН протекают с олигурией вследствие снижения СКФ и повышения выработки ангиотензина и альдостерона.

Метаболический ацидоз развивается вследствие уменьшения секреции ионов водорода и анионов нелетучих кислот в канальца почек. Кроме того, наблюдается падение реабсорбции в почечных канальцах бикарбоната, приводящее к снижению его концентрации в крови (экскреторный ацидоз). Следствием экскреторного ацидоза при ХПН является гиперкалиемия.

Артериальная гипертензия

Диастолическая гипертензия связана с нарушением способности почек контролировать в организме уровень натрия и воды, приводящим к увеличению ОЦК; активацией ренин-ангиотензиновой системы и снижением выработки почкой вазодилятаторов (кининов, простагландинов и др.).

Анемия

Анемия развивается вследствие нарушения образования в почках эритропоэтинов. Дисрегуляторная и гипопластическая анемия усугубляется повышенным гемолизом (вследствие ацидоза) и кровотечением из ЖКТ.

Геморрагия

Геморрагия чаще всего связана с развитием тромбоцитопатии.

Четыре небольшие паращитовидные железы расположены на задней поверхности и под капсулой щитовидной железы. Функция железы — синтез и секреция Са²⁺‑регулирующего пептидного гормона паратиреокрина (ПТГ). ПТГ вместе с кальцитонином и катакальцином, а также витамином D регулирует обмен кальция и фосфатов.

Кальций находится в сыворотке в трёх формах. Около 40% связано с белком, около 10% находится в комплексе с такими анионами, как цитрат и фосфат, а оставшаяся часть находится в несвязанной форме в виде ионов кальция (Са²⁺). Кальций сыворотки в ионизированной форме имеет наиболее важное клиническое значение. Уровень сывороточного кальция в норме у мужчин достигает 10,5 мг% и 10,2 мг% у женщин (см. также раздел «Биохимические показатели крови» в приложении «Лабораторные показатели»).

Эндокринные регуляторы

Сывороточную концентрацию Са²⁺ и фосфатов регулируют ПТГ, антагонистичный ему по эффектам кальцитонин, гормональные формы витамина D, отчасти эстрогены.

• ПТГ увеличивает содержание кальция в сыворотке, усиливая его вымывание из костей и канальцевую реабсорбцию в почках. ПТГ также стимулирует образование кальцитриола.

• Кальцитонин подавляет резорбцию костей и усиливает экскрецию кальция в почках; его эффекты на сывороточный кальций противоположны эффекту ПТГ.

• Кальцитриол усиливает всасывание кальция и фосфатов в кишечнике. Образование кальцитриола стимулируют ПТГ и гипофосфатемия, подавляет — гиперфосфатемия.

Нарушения метаболизма витамина D, кальцитонина, ПТГ оказывают глубокое влияние на множество органов и систем, в том числе на костный скелет и почки.

Гомеостаз фосфата — равновесие между поступлением и выведением фосфата (внешний баланс), а также поддержание нормального распределения фосфата в организме (внутренний баланс).

• Высокий уровень ПТГ ингибирует реабсорбцию фосфата.

• Низкий уровень ПТГ стимулирует реабсорбцию фосфата.

• На ПТГ-независимую регуляцию реабсорбции фосфата влияют содержание фосфата в пище, кальцитонин, тиреоидные гормоны и гормон роста.

• Патология почек, приводит к гипокальциемии (наиболее частая причина).

† Хроническая почечная недостаточность. Сопровождается снижением экскреции фосфатов и развитием гиперфосфатемии. Это приводит к снижению уровня Ca²⁺ в крови и стимуляции функции паращитовидных желёз.

† Тубулопатии и почечный рахит.

.

• Изменения костной ткани.

† Остеопороз — генерализованное уменьшение объёма и плотности костной ткани, в том числе в результате потери солей кальция.

† Деформация костей. Является результатом остеопороза. Кости изогнуты и уплощены. В наибольшей мере деформируются бедренные и тазовые кости, грудина, рёбра, грудные и поясничные позвонки.

† Множественные переломы костей. Обычно переломы происходят в трубчатых костях, рёбрах, позвонках.

† Расшатывание и выпадение зубов. Является следствием остеопороза челюстей и образования в них кист.

• Изменения в почках.

Изменения в почках обусловлены гиперкальциемией и повышенным выведением кальция с мочой. Это сопровождается повреждением эпителия почечных канальцев, нарушением их экскреторной функции и проявляется полиурией, вторичной полидипсией, нефро- и уролитиазом.

† Полиурия — значительное увеличение суточного диуреза.

Причины.

‡ Повышенная экскреция кальция с мочой. Помимо стимуляции осмотического диуреза, избыток кальция повреждает эпителий почечных канальцев. Это потенцирует полиурию, уже независимую от экскреции Ca²⁺.

† Нарушение реабсорбции воды в почках. Обусловлено дистрофическими и структурными изменениями в клетках канальцев почек.

† Снижение чувствительности канальцевого эпителия к АДГ. Является следствием повышенной концентрации в крови ПТГ.

† Вторичная полидипсия. Обусловлена потерей значительного количества жидкости с мочой и гиперосмией (в результате гиперкальциемии).

† Образование множественных камней в ткани почки и/или мочевыводящих путях (нефро‑ и уролитиаз соответственно). Встречается у 20–25% пациентов. Кроме того, соли кальция могут откладываться в паренхиме почек, приводя к нефрокальцинозу. Причины: гиперкальциемия и гиперкальциурия.

В целом, совокупность указанных изменений в почках нередко приводит к развитию прогрессирующей почечной недостаточности и уремии.

Нефротический синдром

Многие заболевания почек сопровождаются нефротическим синдромом (НС) - неспецифическим симптомокомплексом, который характеризуется:

протеинурией (более 3.5 г/сутки);

гипопротеинемией (ниже 60 мг/л) - прежде всего гипоальбуминемией;

диспротеинемией;

гиперлипидемией (гиперхолестеринемией;

отеками (вплоть до водянок полостей).

НС приводит к нарушениям белкового и липидного обмена, а также водно-электролитного состояния.

Основным звеном патогенеза НС является повреждение клубочкового аппарата почек различными механизмами (чаще всего - аутоиммунными), приводящее к резкому увеличению проницаемости клубочкового фильтра. В результате в клубочках фильтруются не только низкомолекулярные вещества, но и белки плазмы крови.

Повышение концентрации белков в моче - протеинурия (и потеря белков с мочой) приводит к снижению их концентрации в плазме. Гипопротеинемия - постоянный симптом НС. Содержание общего белка в сыворотке крови снижается до 40 - 30 и даже 27 г/л. В происхождении гипопротеинемии, помимо потери белков с мочой, играют роль и усиленный катаболизм их, в частности альбумина, IgG и др. При развитии больших отеков (до 30 - 40 кг) из плазмы крови в отечную жидкость переходят более 30 г белка. Дополнительное значение имеют потери белков через кишечник и снижение синтеза отдельных белков.

Снижение общего количества белка в сыворотке крови обусловлено в первую очередь гипоальбуминемией (альбуминов менее 35 г/л, иногда до 15 и даже 8 - 10 г/л). Гипоальбуминемия определяет снижение онкотического давления в сыворотке, зависящего от концентрации альбумина, а также снижение его транспортной функции как переносчика ряда веществ, в том числе многих лекарственных препаратов. Связывание альбумином переносимых веществ способствует удержанию их в интраваскулярном, а затем и в интерстициальном пространствах, регулирует транскапиллярный обмен транспортируемых веществ, осуществляет обезвреживающую функцию.

Диспротеинемия, неизменно сопутствующая гипопротеинемии, выражается не только в резком уменьшении концентрации альбумина в сыворотке крови, но и в повышении ₂ -(от 12 до 56 - 74 %) и - глобулиновых фракций. В ₂ -глобулиновой фракции увеличено содержание гаптоглобинов и ₂-макроглобулина. Это обусловлено их избирательной задержкой в русле крови в связи с большой молекулярной массой, снижением катаболизма и, возможно, повышенным синтезом. Учитывая свойства ₂-макроглобулина как поливалентного ингибитора протеаз крови (плазмина, тромбина, калликреина), его способностью связывать некоторые гормоны (инсулин, гормон роста и др.), можно полагать, что повышение или понижение концентрации ₂- макроглобулина может способствовать различным изменениям гуморальных систем гомеостаза. Содержание -глобулинов чаще снижено, хотя при некоторых нефропатиях (волчаночный нефрит, амилоидоз ) может быть и повышено. При выраженном НС изменяется также соотношение содержания в крови основных классов иммуноглобулинов: уменьшается концентрация IgA и IgG и повышается уровень IgM (возможно, вследствие его селективной задержки в сосудистом русле).

Генерализованные отеки возникают как вследствие

гипопротеинемии и снижения онкотического давления крови (гипоонкии);

в результате задержки натрия и воды, связанной с компенсаторным повышением секреции альдостерона и вазопрессина, стимуляции симпатической нервной системы и уменьшения выработки натрийуретических факторов (атриального пептида).

Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия) является частым, но необязательным признаком НС. Патогенез появления гиперлипидемии сложен, в основном связан с вторичным увеличением синтеза липопротеинов в печени (в связи с торможением синтеза белков), а также со снижением их катаболизма. Липидемия приводит к липидурии, так как почечная мембрана становится проницаема не только для белков, но и для липидов.

Различают первичный и вторичный НС.

Первичный НС развивается при заболеваниях собственно почек. Наиболее частой причиной НС в терапевтической клинике является гломерулонефрит.

Вторичный НС чаще всего возникает при заболеваниях других органов и систем, в большинстве случаев носящих аутоиммунный характер: вторичный амилоидоз (при ревматоидном артрите, хронических воспалительных заболеваниях и др.), системная красная волчанка, геморрагический васкулите Шенлейна-Геноха и др. Реже вторичный НС развивается при раке легкого, лимфогранулематозе, тромбозах вен и артерий почек, сахарном диабете.

Большинство из обусловливащих НС заболеваний имеют иммунный генез и протекают по механизмам аллергических реакций II (иммунокомплексные) и IV типа (клеточно-обусловленные) по классификации Gell & Coombs. Однако не все заболевания, осложняющиеся НС, имеют доказанный иммунный генез (например, наследственные формы НС).

Показатели изменения диуреза, состава мочи и ритма мочеиспускания

.

• Изменения диуреза (количества выделяемой мочи).

† Полиурия — выделение за сутки более 2000–2500 мл мочи. Причины: увеличение клубочковой фильтрации и/или уменьшение канальцевой реабсорбции.

† Олигурия — выделение в течение суток менее 500–300 мл мочи. Обычно является следствием уменьшения фильтрации и/или увеличения реабсорбции.

† Анурия — прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. Как правило, это результат значительного снижения фильтрации, что может сочетаться с увеличением реабсорбции.

• Изменения относительной плотности и состава мочи.

† Гиперстенурия — увеличение плотности мочи выше нормы (более 1,029–1,030). Как правило, является следствием увеличения реабсорбции.

† Гипостенурия — снижение плотности мочи ниже нормы (менее 1,009). Наблюдается при нарушении концентрационной функции почек.

† Изостенурия — мало меняющаяся в течение суток относительная плотность мочи. Свидетельствует об уменьшении эффективности канальцевой реабсорбции и снижения концентрационной способности почек.

† Колебания (за пределы нормы) содержания нормальных её компонентов: глюкозы, ионов, воды, азотистых соединений.

† Появление в моче отсутствующих в норме компонентов: эритроцитов (гематурия), лейкоцитов (пиурия), белка (протеинурия), аминокислот (аминоацидурия), осадка солей, цилиндров (канальцевых слепков, состоящих из белка, клеток крови, эпителия канальцев, клеточного детрита).

• Изменения ритма мочеиспускания.

† Поллакиурия — частое мочеиспускание. Причины: полиурия и/или раздражение мочевыводящих путей (при воспалении, прохождении мелких конкрементов — «песка» и др.).

† Никтурия — преимущественное мочеиспускание ночью. Причины: нарушение кровоснабжения почек, развитие аденомы простаты, поражения почек (амилоидоз) и/или мочевыводящих путей (уретрит, цистит).