S-E-T*: ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В СЛУЧАЕ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ПРОЛИФЕРАТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ.

S-E-T*: возможности использования в случае дегенеративно-пролиферативных изменений в тазобедренном суставе: Правильное выполнение тазобедренным суставом опорно-двигательной функции требует правильных механизмов пассивной и активной стабилизации, а также эффективного нервного контроля.

Mирослав Кокош¹, Рафал Гнат², Лех Войдыла², Яцек Манька³

¹ Кафедра Мануальной Терапии, Академия Физической Культуры, г.Катовицы

² Реабилитационная поликлиника Maximed, г. Быдгощ

³ Кафедра Физиотерапии, Академия Физической Культуры, г. Варшава

Ключевые слова: кинезиотерапевтическая методика, тазобедренный сустав, дегенеративно-пролиферативные изменения, стабилизирующие механизмы

Вступление

Тазобедренный сустав является одним из самых крупных и наиболее нагруженных суставов у человека. Он участвует в передаче сил из верхней части тела через таз к нижним конечностям и реакции опоры, действующей в противоположном направлении (опорная функция), одновременно позволяя нижним конечностям принимать практически любое положение в пространстве (двигательная функция). И поэтому тазобедренный сустав постоянно подвергается влиянию значительных внешних сил, которые часто равны массе тела (подфаза соответствующей опоры и подфаза отрыва пятки во время ходьбы) или даже многократно ее превышают (во время бега или скакания).

В течение года головка бедренной кости подвергается почти 1,5 млн компрессионно-тракционных циклов. В этом месте следует вспомнить, что функциональное состояние тазобедренного сустава в достаточно значительной иногда степени зависит от пространственной установки костей таза и поясничного отдела позвоночника. В профессиональной литературе эта связь часто называется пояснично-тазобедренный комплекс.

Правильная функция сустава

Правильное выполнение тазобедренным суставом опорно-двигательной функции требует правильных механизмов пассивной и активной стабилизации, а также эффективного нервного контроля.

Пассивные стабилизирующие механизмы

Пассивные структуры, обеспечивающие стабильность тазобедренного сустава это:

§ Устройство костных элементов. Головка бедренной кости, на 2/3 состоящая из шара диаметром около 4-5 см, своим размером тщательно подогнана к форме вертлужной впадины тазовой кости (это практически единственное реальное суставное соединение человека, в котором не выступает движение катания). Соответствие суставных поверхностей увеличивает достаточно сильную вертлужную губу. Углы: шеечно-бедренный (115-125⁰) и антеторсии шейки бедренной кости (10-25⁰) делают возможным полное соприкосновение суставных поверхностей в положении наибольшей нагрузки в тазобедренном суставе, т. е. в выпрямлении, приведении и внутреннем вращении (так называемой заблокированной позиции сустава, уменьшающей перенагрузку действующих структур). Определенное значение в улучшении противодействия тазобедренного сустава к внешним нагрузкам имеет микроархитектура костной ткани. Костные балки в районе бедренной и тазовой костей расположены дугообразно, образуя как бы две волнистые линии: нижнюю - растягивающуюся от подвздошной части шейки бедренной кости к верхней части суставной вертлужной впадины и верхнюю - бегущую от междувертлужной линии к нижней части вертлужной впадины.

§ Толстый слой суставного хряща, образующий на вертлужной впадине месяцевидную поверхность (оставшуюся поверхность дна вертлужной впадины заполняет широкий слой жировой ткани, служащей своеобразным амортизатором). Также и в области головки бедренной кости ширина слоя суставного хряща, амортизирующего сотрясения в области сустава и улучшающего равномерное распределение нажима на всю суставную поверхность, не одинаковая. В местах максимальной нагрузки она в 2-4 раза толще, чем у основания головки бедренной кости.

§ Крепкая и толстая суставная сумка (складывающаяся из продольных, косых и дугообразных волокон) крепится к краю вертлужной впадины по внешней стороне вертлужной губы и к междувертлужной линии бедренной кости, включая часть бедренной шейки; суставная сумка, усиленная в своем самом узком месте окружным слоем, слегка повернута относительно бедренной кости, что вызывает ее напряжение в выпрямленной позиции и расслабление в ситуации сгибания тазобедренного сустава.

§ Связки, укрепляющие суставную сумку и ограничивающие диапазон движения: подвздошно-бедренная связка (связка Bertini) верхняя и нижняя часть, лобково-бедренная, седалищно-бедренная, а также связка головки бедренной кости. Для лучшего понимания функции связок тазобедренного сустава показано в форме таблицы. (таб. 1)

Противодействие значительным внешним силам, каким подвергается тазобедренный сустав, требует соответствующего ,,мышечного корсета'', позволяющего активно приспосабливаться к динамически изменяющимся условиям труда.

Принимая во внимание факт, что пассивный аппарат обеспечивает стабилизацию тазобедренного сустава прежде всего с передней стороны (см. рис.1a), действующие стабилизаторы расположены в основном со стороны позвоночника. Мышцы, расположенные более-менее параллельно с направлением расположения шейки бедренной кoсти, т. е. мышцы: грушевидная, внешняя запирательная, малая и средняя ягодичная, а также в некоторой степени большая ягодичная, внутренняя запирательная и гребешковая увеличивают сборность тазобедренного сустава, уменьшая тем самым перемещение относительно себя суставных поверхностей (меньшие повреждения от стирания), а также риск возникновения микротрещин в суставном хряще (меньшие усталостные повреждения). Следует вспомнить, что стабилизирующее действие вышеназванных мышц особенно эффективно в случае иммобилизации дистальной части нижней конечности (действия, происходящие в так называемых замкнутых кинематических цепях).

Таблица 1: Функции связок тазобедренного сустава

Связка	Движение тазобедренного сустава, вызывающее напряжение связки	Движение тазобедренного сустава, вызывающее расслабление связки
Подвздошно-бедренная	Верхняя часть	выпрямление, приведение внешнее вращение	сгибание, отведение, внутреннее вращение
	Нижняя часть	выпрямление, приведение (легкое), внешнее вращение (легкое)	сгибание, отведение, внутреннее вращение
Лобково-бедренная	выпрямление, отведение, внешнее вращение	сгибание, приведение, внутреннее вращение
Седалищно-бедренная	выпрямление, приведение, внутреннее вращение	сгибание, отведение, внешнее вращение

Вышеназванные короткие стабилизирующие мышцы одновременно выполняют двигательные функции во время выпрямления, отведения и вращательных движений тазобедренного сустава. Особенно это видно в случае действий, происходящих в так называемых открытых кинематических цепях, где дальняя часть нижней конечности свободно двигается в пространстве.

Описывая механизмы действующей стабилизации тазобедренного сустава, нужно вспомнить о длинных мышцах, расположенных вдоль длинной оси бедренной кости. К этой группе относятся мышцы: большая, средняя и малая приводящие, нежная, полусухожильная и полуперепончатая.

В случае сохранения равновесия сил между ,,короткими'' мышцами, в основном выполняющими движение отведения, и ,,длинными'' (приводящие мышцы), таз находится в позиции равновесия, а тазобедренные суставы равномерно нагружены (рис. 1в).

a b

Рис. 1a: Расположение пассивных и действующих стабилизаторов в диапазоне тазобедренного сустава;

Рис. 1b: Расстановка сил, действующих на тазобедренный сустав в условиях мышечного равновесия (левая сторона) и его нарушение (правая сторона) на основании Kapandji I.A [2]