Нервная система

Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Эйфории, бреда, галлюцинаций не отмечается. Сон не нарушен. Патологических рефлексов не выявлено. Изредка отмечается головная боль. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненности по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены. Движение глазных яблок в полном объёме, зрение нормальное, форма зрачков правильная, D=S; со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык располагается посередине. Со стороны слуха патологических изменений нет.

Мочеполовая система

Поясничная область при осмотре не изменена. Отмечается умеренная пальпаторная болезненность пояничной области слева. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Цвет мочи желтый. Диурез не нарушен. При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лобка.

Костно-мышечная система

Мышечная система развита удовлетворительно,мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.

Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной клетки нет. Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз.

Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах в полном объёме. Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет. Движения в суставах позвоночника не ограничены .Отмечается болезненность грудной клетки слева по среднеключичной и переднеаксилярной линии на уровне травмы (перелом 10 ребра). Боли усиливаются при глубоком дыхании, кашле, натуживании.

Status localis

Ходит самостоятельно. Отек мягких тканей, гематома и деформация в области левой ключицы. Отек и гематома в области 10 ребра левой половины грудной клетки , подкожная эмфизема на уровне 9-10 ребер слева, резкая боль при пальпации в области левой ключицы. Отмечается некоторое отставание поражённой половины грудной клетки в дыхании.

Явной деформации мест переломов не выявляется. Положение больного

в большей степени активное, хотя он сам отмечает, что выполнять некоторые виды движения ему тяжело из-за болей.

Предварительный диагноз

На основании:

• Данных анамнеза: Со слов больного поздно вечером упал с высоты собственного роста

• Жалоб больного: предъявляет жалобы на общую слабость, боли в области левой ключицы, умеренные боли в области грудной клетки слева .Также больной предъявляет жалобы на умеренные боли при ходьбе, иногда появляющуюся головную боль малой интенсивности.

• Данных объективного исследования: локальная болезненность 8,9,10 рёбер по среднеключичной линии, боли усиливаются при глубоком дыхании, кашле, натуживании. Припухлость в области грудной клетки слева. На уровне 10 ребра и ключицы визуально определяется гематома . Отмечается некоторое отставание поражённой половины грудной клетки в дыхании.

Предварительный диагноз: Закрытый левой ключицы со смещением. Закрытый перелом 10 ребра со смещением, гемопневмоторакс слева, подкожная эмфизема.

Результаты дополнительных методов обследования

Анализ мочи от 08.05.14

Цвет – светло-желтый

Относительная плотность - 1004

Реакция - нейтральная

Белок-0

Глюкоза-0

Лейкоциты-0

Эритроциты-0

Клинический анализ крови от 08.05.14

Эритроциты – 4,6 х 10^12/ л

Гемоглобин – 156,0

Цветной показатель – 1,01

Лейкоциты – 4,7 х 10^9 / л

Нейтрофилы:

- палочкоядерные - 2

- сегментноядерные - 67

Лимфоциты - 21

Моноциты – 8

Анализ крови на коагулограмму от 08.05.14

Протромбиновый индекс 85%

Фибриноген А 3.8

АЧТВ 41,4

РКФМ 7

Обзорная R-грамма органов грудной полости от 08.05014

Заключение: На обзорной R-грамме органов грудной полости - слева перелом 10 рёбра со смещением и перелом ключицы слева. Гемопневмоторакс есть. Лёгочная паренхима, сосудистый рисунок, сердце-в норме.

ЭКГ от 08.05.14

• ЧСС 68 ударов в минуту

• Р 0,12

• PQ 0,15

• QRS 0,10

• RR 1,24

Заключение: Синусовый ритм, правильный.

Клинический диагноз

На основании данных анамнеза, жалоб больного, данных объективного исследования (перечисленных выше), а также данных обзорной рентгенографии органов грудной полости, можно поставить

Клинический диагноз: Закрытый перелом левой ключицы со смещением. Закрытый перелом 10 ребра со смещением, гемопневмоторакс слева, подкожная эмфизема.

План ведения

1. Обезболивание.

2. Репозиция костных отломков.

3. Остеосинтез.

4. Иммобилизация.

5. Курс лечебной физкультуры.

6. Физиолечение.

Лечение

1. Обезболивание 20 мл 1% раствора новокаина.

2. Репозиция костных отломков

3. Остеосинтез спицевым аппаратом фиксации.

4. Иммобилизация. Наложение повязки Дезо.

5. Курс лечебной физкультуры.

6. Физиолечение. УВЧ терапия.

Назначения

1. ОВД

2. Rp.Tab.Acetylsaliciliti №5 08.05.14

D.S.По 1 таб на ночь

3. ЛФК

4. ФТЛ

5. Массаж нижних конечностей

6. Rp.Cephasolini 1,0

7. D.s. вводить 1 раз в день

8. Контоль АД 2 раза в день

Проведенные манипуляции:

1. Дренаж по Бюлау

2. ЛФК

3. ФТЛ

Дневник курации

12.05.14 Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, боли в области грудной клетки слева. Также больной предъявляет жалобы на иногда появляющуюся головную боль малой интенсивности. В лёгких хрипов нет. Тоны сердца ясные,ритмичные. АД 130/90 мм рт. ст. Пульс 78 ударов в минуту. Живот мягкий безболезненный, физические отправления в норме.

15.05.14 Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на боли в области грудной клетки слева. Однако больной отмечает уменьшение болей. Также больной предъявляет жалобы на иногда появляющуюся головную боль малой интенсивности. В лёгких хрипов нет. Тоны сердца ясные,ритмичные. АД 140/90 мм рт. ст. Пульс 78 ударов в минуту. Живот мягкий безболезненный, физические отправления в норме.

21.05.14 Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на незначительные боли в области грудной клетки слева. В лёгких хрипов нет. Тоны сердца ясные,ритмичные. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс 70 ударов в минуту. Живот мягкий безболезненный, физические отправления в норме

8