ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н.Ульянова».

Медицинский факультет

Кафедра общей хирургии

Зав. кафедрой: Катанов Евгений Степанович

Преподаватель: Лобов Лев Львович

Клиническая история болезни

Гуляева Вячеслава Ивановича

Клинический диагноз: Закрытый левой ключицы со смещением. Закрытый перелом 10 ребра со смещением, гемопневмоторакс слева, подкожная эмфизема.

Выполнила студентка группы м-07-11

Федорова Кристина Валерьевна

Чебоксары 2014 Паспортные данные

1. ФИО Гуляев Вячеслав Иванович

2. Пол муж

3. Возраст 60 лет. Дата рождения 05.02.1954

4. Постоянное место жительства: город Киров, ул. Филатова д.24

5. Место работы, профессия, должность

ООО «Монолит» оператор

6. Социальный статус Работающий

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям

8. Диагноз напрвившего учереждения

9. Диагноз при поступлении S42.0 Перелом ключицы

10. Диагноз клинический

Дата установления 08.05.14

11. Диагноз заключительный

Жалобы на момент курации

Боли, отек в области ключицы; не постоянные боли в области левого плеча, ноющего характера, средней интенсивности, усиливающиеся при незначительном движении, без иррадиации.

История заболевания

Со слов больного травма бытовая. Упал с высоты своего роста на левый бок в деревне Кокшайске Мариинской республики 07.05.2014г около 20:00 во дворе дома. Самостоятельно обратился в травмпункт БУ «ГКБ №1», откуда после осмотра и рентгенографии направлен в ПДО БУ «ГКБ№1». Госпитализирован в травматологическое отделение №3

История жизни

Пациент родился в деревне. Рос и развивался здоровым, в детстве не болел. Перенес заболевания: простудные 1-2 раза в год. В течение жизни травм, операций не было. Из перенесённых заболеваний отмечает: ОРВИ, грипп, ангина. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергических реакций на пищевые, промышленные, лекарственные аллергены не выявлено. Бытовые условия нормальные.

Вредные привычки: курит, алкоголь употребляет по праздникам. Работает.

Данные объективного обследования

Больной в сознании, выражение лица осмысленное, речь ясная, голос громкий. Общее состояние больного: удовлетворительное. Тип телосложения: нормостенический, умеренного питания.

Кожа и слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений.

Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распространена равномерно.

Осмотр зева: слизистые розового цвета, нормальной влажности, гиперемии нет. Миндалины не увеличены, чистые. Шея правильной формы. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Набухания и пульсации яремных вен нет. Пастозности, отеков нет.

Сердечно-сосудистая система

Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Цианоза, одышки, периферических отёков нет.

При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 75 уд/мин,

Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются. АД 130 /90 мм рт. ст.

При пальпации: верхушечный толчок определяется слева на 1 см. кнутри от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. Феномен «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не прослушиваются.

При перкуссии:

• Границы относительной тупости сердца:

Правая - на уровне 4 межреберья проходит по правому

краю грудины

Левая - на уровне 5 межреберья на 1,5 см. кнутри от

левой срединно-ключичной линии

Верхняя - по левой окологрудинной линии на 3 ребре

• Границы абсолютной тупости сердца:

Правая - на уровне 4 межреберья проходит по левому

краю грудины

Левая - на уровне 5 межреберья на 2,0 см. кнутри от

левой срединно-ключичной линии

Верхняя - по левой окологрудинной линии на 4 ребре

Конфигурация сердца не изменена.