
- •Клиническая история болезни
- •Чебоксары 2014 Паспортные данные
- •Жалобы на момент курации
- •История заболевания
- •История жизни
- •Данные объективного обследования
- •Сердечно-сосудистая система
- •Дыхательная система
- •Пищеварительная система
- •Нервная система
- •Мочеполовая система
- •Костно-мышечная система
- •Предварительный диагноз
ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н.Ульянова».
Медицинский факультет
Кафедра общей хирургии
Зав. кафедрой: Катанов Евгений Степанович
Преподаватель: Лобов Лев Львович
Клиническая история болезни
Гуляева Вячеслава Ивановича
Клинический диагноз: Закрытый левой ключицы со смещением. Закрытый перелом 10 ребра со смещением, гемопневмоторакс слева, подкожная эмфизема.
Выполнила студентка группы м-07-11
Федорова Кристина Валерьевна
Чебоксары 2014 Паспортные данные
1. ФИО Гуляев Вячеслав Иванович
2. Пол муж
3. Возраст 60 лет. Дата рождения 05.02.1954
4. Постоянное место жительства: город Киров, ул. Филатова д.24
5. Место работы, профессия, должность
ООО «Монолит» оператор
6. Социальный статус Работающий
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям
8. Диагноз напрвившего учереждения
9. Диагноз при поступлении S42.0 Перелом ключицы
10. Диагноз клинический
Дата установления 08.05.14
11. Диагноз заключительный
Жалобы на момент курации
Боли, отек в области ключицы; не постоянные боли в области левого плеча, ноющего характера, средней интенсивности, усиливающиеся при незначительном движении, без иррадиации.
История заболевания
Со слов больного травма бытовая. Упал с высоты своего роста на левый бок в деревне Кокшайске Мариинской республики 07.05.2014г около 20:00 во дворе дома. Самостоятельно обратился в травмпункт БУ «ГКБ №1», откуда после осмотра и рентгенографии направлен в ПДО БУ «ГКБ№1». Госпитализирован в травматологическое отделение №3
История жизни
Пациент родился в деревне. Рос и развивался здоровым, в детстве не болел. Перенес заболевания: простудные 1-2 раза в год. В течение жизни травм, операций не было. Из перенесённых заболеваний отмечает: ОРВИ, грипп, ангина. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергических реакций на пищевые, промышленные, лекарственные аллергены не выявлено. Бытовые условия нормальные.
Вредные привычки: курит, алкоголь употребляет по праздникам. Работает.
Данные объективного обследования
Больной в сознании, выражение лица осмысленное, речь ясная, голос громкий. Общее состояние больного: удовлетворительное. Тип телосложения: нормостенический, умеренного питания.
Кожа и слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений.
Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распространена равномерно.
Осмотр зева: слизистые розового цвета, нормальной влажности, гиперемии нет. Миндалины не увеличены, чистые. Шея правильной формы. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Набухания и пульсации яремных вен нет. Пастозности, отеков нет.
Сердечно-сосудистая система
Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Цианоза, одышки, периферических отёков нет.
При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 75 уд/мин,
Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются. АД 130 /90 мм рт. ст.
При пальпации: верхушечный толчок определяется слева на 1 см. кнутри от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. Феномен «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не прослушиваются.
При перкуссии:
Границы относительной тупости сердца:
Правая - на уровне 4 межреберья проходит по правому
краю грудины
Левая - на уровне 5 межреберья на 1,5 см. кнутри от
левой срединно-ключичной линии
Верхняя - по левой окологрудинной линии на 3 ребре
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая - на уровне 4 межреберья проходит по левому
краю грудины
Левая - на уровне 5 межреберья на 2,0 см. кнутри от
левой срединно-ключичной линии
Верхняя - по левой окологрудинной линии на 4 ребре
Конфигурация сердца не изменена.