V. Настоящее состояние.

1. Общий осмотр.

Объективно. Оценка общего состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Состояние сознания (ясное, спутанное, сопорозное, ступорозное, коматозное, возбуждение, бред).

Положение (активное, пассивное, вынужденное).

Осмотр лица: выражение (спокойное, страдальческое, тревожное и т.п.), характерные особенности (лицо митрального больного, почечного больного, больного базедовой болезнью и т.п.)

Телосложение (правильное, неправильное; если неправильное, то в чем неправильность). Осанка. Конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический). Рост. Вес. Температура тела.

Кожа и видимые слизистые оболочки. Субъективно. Зуд, боль, анестезии, парестезии и их локализация.

Объективно. Окраска(бледно-розовая, цианоз, желтуха и т.д.), при ее неравномерности преимущественная локализация. Влажность (нормальная, повышенная, сухость кожи). Эластичность. Наличие сыпи, кровоизлияний, расчесов, рубцов, шелушений, язв. Волосы: тип оволосения (мужской, женский), выраженность и локализация облысения, седины. Ногти: форма (нормальные. Плоские, ложкообразные, в виде часовых стрелок), наличие трофических нарушений (тусклые, ломкие, крошащиеся).

Подкожно-жировая клетка. Степень развития (чрезмерная, слабая, кахексия). Распределение (равномерное, при неравномерном указать места преимущественного отложения жира). Отеки: локализация, плотность.

Лимфатические узлы. Локализация: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные (пальпируются, не пальпируются). Величина в сантиметрах, консистенция, болезненность, подвижность.

Мышцы. Субъективно. Боли: самостоятельные, при движении.

Объективно. Общее развитие (хорошее, умеренное, слабое). Асимметрия отдельных мышечных групп. Тремор. Параличи. Парезы. Болезненность при ощупывании. Уплотнения. Тонус (нормальный, повышенный, пониженный).

Кости. Субъективно. Боли: локализация, условия появления.

Объективно. Деформация (искривление, утолщение, узуры). Их локализация. Болезненность: условия появления (при поколачивании, при ощупывании).

Суставы. Субъективно. Боли: локализация, условия появления.

Объективно. Изменение формы (припухлость, деформация). Изменение кожи над суставами. Температура кожи в области суставов. Болезненность при ощупывании и движениях. Объем пассивных и активных движений. Окружность симметричных суставов в сантиметрах.

2. Система органов дыхания.

Осмотр носа: деформация, окраска кожи, наличие герпеса.

Осмотр шеи. Гортань: осмотр, пальпация(подвижность, наличие болезненности). Пальпация щитовидной железы: размеры, консистенция, наличие узлов, болезненность.

Осмотр грудной клетки: форма (нормо-, гипер-, астеническая, эмфизематозная, кифосколиотическая), деформации, ассиметрия, состояние межреберных промежутков. Симметричность дыхательных движений. Число дыханий в минуту. Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная). Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Ритм дыхания. Измерение дыхательной экскурсии грудной клетки в сантиметрах.

Пальпация грудной клетки: локализация болезненности, эластичность (податливая, ригидная), голосовое дрожание на симметричных участках.

Сравнительная перкуссия легких: характер перкуторного звука, локализация участков с измененным перекуторным звуком.

Топографическая перкуссия легких справа и слева: высота стояния верхушек спереди и сзади; нижние границы по топографическим линиям – окологрудинная (справа), среднеключичная (справа), передняя, средняя, задняя, подмышечные, лопаточная, околопозвоночная.

Аускультация: основные дыхательные шумы (везикулярное, ослабленное везикулярное жесткое, патологическое бронхиальное), локализация выявленных изменений; побочные дыхательные шумы (хрипы – сухие или влажные, крепитация, шум трения плевры), их локализация.

Бронхофония на симметричных участках.