I. Общие сведения.

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст.

3. Профессия (если больной на пенсии, то после слов «На пенсии» указать его бывшую профессию, если инвалид, то по какому заболеванию).

4. Дата поступления в клинику. Дата курации.

5. Место жительства.

6. Способ госпитализации («Самотек», госпитализация по направлению поликлиники, госпитализация врачом «скорой помощи»).

II. Жалобы при поступлении.

Методические указания.

Вы должны попытаться понять о поражении какой системы идет речь и каков общий характер заболевания.

Если жалобы характерны для заболевания какой-либо системы, их нужно детализировать в разделе «субъективно» соответствующей системы (см. схему и/б по пропедевтике). Осмысливая жалобы, Вы должны попытаться объяснить свое заключение или дать диагностическую гипотезу.

Пример 1: боли в грудной клетке при дыхании, кашель, мокрота, одышка свидетельствуют о поражении системы дыхания.

Пример 2: сочетание перебоев в работе сердца с одышкой и отеками могут свидетельствовать о поражении ССС.

III. История настоящего заболевания.

Когда заболел. С чего началось заболевание (первые симптомы). С чем связывает заболевание (возможные причины его возникновения). Чувствовал ли себя совершенно здоровым до указанной даты заболевания. Как развивалось заболевание до момента настоящей госпитализации: усиление, ослабление или исчезновение ранее возникших симптомов, появление новых. Куда обращался, какие проводились исследования, их результаты. Какой был установлен диагноз. Чем лечили, с каким эффектом. Причина и обстоятельства настоящей госпитализации.

Методические указания.

Анамнез должен быть написан таким образом, чтобы по содержанию его создавалось впечатление и представление о каком заболевании идет речь:

1. характере заболевания (острое, затяжное, хроническое);

2. течении (прогрессирующее, рецидивирующее, латентное);

3. проведенных ранее методах обследования больного которые подтверждают заболевание;

4. эффективности проводимого лечения;

5. причинах способствующих обострению заболевания.

IV. История жизни.

1. Детство и юность.

2. Трудовой период.

3. Бытовой анамнез. Условия жизни. Место рождения (необходимо обдумать влияние места жительства, экологические особенности на возникновение болезни). Жилищные условия. Взаимоотношения с членами семьи и (или) соседями по квартире.

Питание (регулярность в приеме пищи, наклонности в питании, употребление жидкости, напитков). Периоды нарушения питания в течении жизни и характер этих нарушений (недостаточность, однообразие, нерегулярность, едва в сухомятку).

Отдых после работы и во время отпуска (продолжительность, регулярность достаточность). Занятия физкультурой, спортом.

4. Вредные привычки. Курение, употребление спиртных напитков, наркотиков (с каких лет, регулярность, количество). Наличие признаков хронического алкоголизма: влечение к спиртным напиткам, утрата чувства меры в отношении количества выпиваемого алкоголя, синдром похмелья (разбитость, головная боль, плохой сон, сердцебиение, дрожание рук после выпивки, потребность опохмелиться).

5. Половое развитие и половая жизнь. У женщин время появления менструаций, их регулярность, болезненность, обилие. Время наступления климакса (нарушение регулярности месячных наличие приливов). Беременности ,их течение. Нормальные роды, аборты, выкидыши.

У мужчин и женщин время вступления в брак. Возраст начала регулярной половой жизни.

6. Перенесенные заболевания. Какие заболевания перенес, начиная с детского возраста (в хронологической последовательности с указанием возраста). Их основные проявления, лечение, последствия. Ранения, контузии, операции. Имеется ли группа инвалидности, какая, по какому заболеванию. Психические травмы и конфликтные ситуации в течение жизни. Контакт с инфекционными больными (когда какие инфекционные заболевания). Вакцинации (в отношении каких инфекций и их даты).

7. Аллергологический анамнез. Непереносимость лекарств и других веществ, пищевых продуктов. Характер проявлений. непереносимости.

8. Возраст и состояние здоровья родителей, братьев, сестер, мужа (жены), детей, дедушек, бабушек дядей, тетей со стороны отца и матери. Причины смерти и возраст умерших родственников. Наличие у родственников таких заболеваний как сердечно-сосудистые, заболевания органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, психических, болезней обмена веществ, туберкулеза, злокачественных новообразований, алкоголизма, наркомании.

Методические указания.

Еще раз просмотрите записи всего расспроса. Сопоставьте полученные данные с Вашей диагностической гипотезой. Если обнаружились факты, противоречащие ей, то подумайте, какое другое заболевание может соответствовать всем фактам, известным ранее и полученным вновь.

Вдумайтесь, какие условия жизни могли способствовать, развитию заболевания, какие условия следует устранить, чтобы добиться улучшения состояния или выздоровления. Если Ваши предположения требуют выяснения дополнительных обстоятельств, задайте больному дополнительные вопросы. Анамнез жизни должен быть изучен таким образ, чтобы выяснить все факторы, предрасполагающие к заболеванию.

Подумайте, какими известными Вам методами исследования можно объективно проверить Ваши предположения, какие объективные симптомы и синдромы Вы ожидаете получить, если выдвинутая Вами гипотеза окажется верной. При возникновении сомнений пользуйтесь учебником, советуйтесь с преподавателем.

На первых порах записывайте все Ваши мысли. Это помогает думать и дисциплинирует мышление.