Экспериментальная часть

1. Проанализировать главу «О психодинамике депрессивных неврозов» (Очерк психоанализа и аналитической психотерапии. А. Хайгл-Эверс, Ф. С.Хайгл, Ю. Отт)

При депрессивных неврозах имеется первичная и затем повторяющаяся трагедия или бедствие, что заключается в уже состоявшейся потере защищающего и согревающего, ограничивающего и регулирующего, кормящего и исполняюще­го желания, принимающего и утверждающего человека, в лишении опоры при ограниченной самостоятельности. Таким образом, речь идет о потере удовлет­ворения инстинктивных потребностей, нарциссических потребностей, желаний отношений в поле напряжения между зависимостью и автономией.

История развития и жизни таких пациентов показывает, что названные воз­можности удовлетворения остаются связанными с репрезентациями соответ­ствующих объектов, однако в связи со внешней потерей происходит ограниче­ние или упразднение названного удовлетворения, другими словами, специфи­ческий отказ; в этом случае каждый раз, как происходит что-то плохое, моби­лизуется бессознательный запускающий защиту депрессивный аффект (Brenner, 1986). Потери, ведущие к переживанию такого отказа, могут быть индивиду­альными (потеря значимой референтной личности из-за смерти, болезни или ухода), но также речь может идти о потери социальной защищенности (инсти­туциональные кризисы, безработица, лабилизация финансовой надежности). Потеря может возникнуть также из-за социального успеха (например, подъем по социальной лестнице, который связан с отказом от имевшихся до этого воз­можностей опоры).

С потерей положительного защищающего объекта, который также ограни­чивал в качестве спасителя агрессивность субъекта (первого объекта), высво­бождаются агрессивные импульсы, которые могут выражаться в обвинениях и/или самообвинениях, причем третий объект часто рассматривается как «орган обвинения» или как «свидетель обвинения». Иногда в третьем объекте ищется также замещение потерянному (например, при терапевтическом переносе). Если этого не происходит, то начинаются яростные обвинения, которые должны вызвать у адресата чувство вины. Эта агрессивность может направляться не только на третий объект в треугольнике, но запускающая страх опасность со­стоит именно в этой агрессивности. Она всегда направляется на потерянный объект или на его интроекцию, созданную в Эго; поскольку его бессознательно опасались как подавляющего, кастрирующего соперника, и теперь, после того, как он заявил о себя как таковом, он становится адресатом соответствующих агрессивно-деструктивных возбуждений. При этом наряду с депрессивным аффектом из-за трагедии, которая уже произошла, и страхом перед опасностя­ми мобилизуется тяжелое чувство вины.

Под влиянием потери объекта проявляется регрессия объектных отноше­ний на ранние псевдо-диадические ступени пассивной зависимости, как пра­вило, от первичного материнского объекта. В связи с этим следуют также рег­рессии развития на ранние или более поздние оральные стадии с соответству­ющим выражением модусов удовлетворения в переживаниях и поведении па­циента. Если в ходе такой переработки потерянный объект снова оказывается в Эго с помощью идентификации, как это было описано Фрейдом для меланхо­лии (см. также ПСС XIII, 1921, с. 119), тогда характерным защитным действи­ем будет направление агрессии на этот созданный в Эго объект, а это значит, против себя самого.

Также при развитии Суперэго побеждает регрессия к выражению строгих, часто садистских норм, в противоположность которым Эго занимается фор­мированием мазохистского подчинения и жертвенности.

Регрессия, запущенная описанной потерей, и обратная внутренняя ориен­тация на формальный и по времени прошедший модус отношений приводят к внутреннему восстановлению отношений, определенных пассивной зависимо­стью от материнского заботящегося объекта. Во внешней реальности это озна­чает, что на определенных людей - членов семьи, врача, терапевта - направле­ны все ожидания и притязания, проистекающие из такой пассивной зависимости. В результате в отношениях, определенных переносом, осуществляется ин­теракциональное давление на соответствующий объект, осуществляются по­пытки сделать возможной пассивную зависимость; это проявление давления может манифестироваться в слабости, апатии, потере инициативы, суицидаль­ных попытках, обвинениях, в отказе от еды и в бессоннице. Давление, осуще­ствляемое для сохранения пассивной зависимости от объекта, может демонст­рироваться и в сильных тенденциях к закреплению, в попытке не отпускать объект (переноса), как бы включить его в себя, заполучить его и внушить ему в этой связи, что он - «злой объект» (злодей, дьявол и др.), если он уклоняется от такого присоединения.

Регрессия инстинктивных желаний и относящийся к этому тип удовлетво­рения ориентированы на ранние оральные стадии фиксации. Обеспечение, под­питка любого рода должны постоянно поступать извне, должны быть гаранти­рованы соответствующей личностной или материальной средой; к материаль­ной среде относятся еда, питье, наркотики, медикаменты, деньги и другое ма­териальное имущество, а также музыка и другие раздражители органов чувств. При этом нередко можно наблюдать анальную тенденцию накопления таких гарантирующих надежность материальных субстанций.

Орально-садистская агрессивность, мобилизованная отказом и описан­ная выше, регрессивно сменяется соответствующей обратной ориентаци­ей Эго: потерянный объект, против которого направляется агрессия, снова направляется в Я; но это означает, что и первоначально связанная с объек­том агрессивность отныне направляется против самости; в этом случае го­ворят о защитных механизмах «поворота против собственной личности». Этот поворот служит для переработки вины, которая является результатом деструктивной агрессии против фрустрирующего объекта; при этом непри­язнь к объекту, ведущему себя подобным образом, превращается в нена­висть к себе. Демонстративное поведение часто выказывает явные тенден­ции к мазохистской покорности, в которой все же можно распознать садис­тско-деструктивные импульсы (см. Benedetti, 1984; Jacobson, 1964; Kuiper, 1973: Mentzos, 1982).

Клинический пример: подобное депрессивное нарушение можно показать на следующем клини­ческом примере: 47-летний мужчина рассказывает, что он в течение четырех лет страдает от многочисленных телесных недугов, а именно: чувства онеме­ния с левой стороны туловища вплоть до левой руки, затрудненного дыхания, давления в области сердца, головных болей, болей в суставах, бессилия, обще­го изнеможения. Жалобы на очень неприятные симптомы, проявляющиеся то тут, то там. Он спит все хуже, у него плохой аппетит, он страдает от нарушений пищеварения, обильного потоотделения и головокружения. Он чувствует себя изнеможенным, падающим с ног, лишенным мужества и жизненных сил; энер­гии нет. Ничто более не приносит ему радости, он должен каждый раз соби­раться с силами, чтобы сделать что-то, все действует ему на нервы. Больше всего он хотел бы остаться в кровати: день кажется ему горой, которая непрео­долима, и это вгоняет его в уныние. Он ищет помощи и совета; вдруг ему помо­гут «создать структуру» или дадут какое-то средство от изнеможения, которое бы придало ему сил. Он думает, что у него тяжелое заболевание или что он умрет от инфаркта.

Мужчина маленького роста, во время разговора кажется вялым, выглядит старше своих лет. По манере выражаться и действовать он производит впечат­ление беспомощного и потерявшего ориентацию человека, странная мимика отчетливо передает его состояние.

В более поздних разговорах он жалуется, обвиняя; за каждый ответ цепля­ется, как за соломинку. Он вызывает у исследователя одновременно сочувствие, злость и презрение (возьми себя в руки, «тряпка»). Желание «создания струк­туры» кажется осмысленным, оно объединяет, фантазии его «лежащего в по­стели, вскормленного, обеспеченного, защищенного, но и активного, делаю­щего что-то для себя, требующего». К концу бесед он ведет себя так, как будто его привязали к стулу, как будто он не может или не хочет идти; в его взгляде можно увидеть легкий упрек, как если бы он хотел сказать: «Почему ты уже отсылаешь меня?»

Когда речь зашла о пусковых ситуациях, он рассказывает, что у него почти одновременно возникли две тяжелые жизненные ситуации. Тесть, которого он очень ценил, почитал и уважал, неожиданно, будучи в полном здравии, умер от инфаркта. Он воспринял это так, как будто у него ушел пол из-под ног; он вне­запно почувствовал себя одиноким и вся ответственность навалилась на него. И эта потеря произошла именно в то время, когда у него на работе сложилась сложная ситуация. Ему, наконец, предложили то место, которое он уже давно страстно хотел заполучить, которое означало для него взлет, признание и в то же время большую ответственность и необходимость взять на себя руководя­щие функции. После долгих раздумий он отклонил это предложение, посколь­ку не чувствовал себя достаточно сильным для того, чтобы выполнять руково­дящие функции такого рода; перед этим решением он неделями не спал и чув­ствовал себя измотанным физически. Как позитивное событие он упоминает рождение здоровой дочери; с одной стороны, он этому очень рад, с другой - ощущает страх перед новой ответственностью и новыми заботами. Он отме­тил также при этом, что о ребенке заботится главным образом супруга.

Об истории своей жизни пациент рассказывает, что его родительская семья была слишком опекающей, благопристойной, порядочной, без забот, без конфликтов, очень гармоничной. Позже он упомянул частые отсутствия отца; но мальчиком он получал много внимания от матери и многочислен­ных теток (добавил он, как бы извиняясь), которые очень о нем заботились. Это была большая семья, где все пеклись друг о друге, полная защиты, са­мопожертвования и гармонии. Позже он добавляет: «Возможно, слишком много заботы?..» В школе он был отличником, прилежным и очень хоро­шим учеником, полным сострадания к слабым, которым он всегда помогал. У него были очень хорошие отношения с учителями, особенно с учительни­цами. Он всегда хотел выглядеть положительным, охотно вызывался для выполнения небольших заданий и одолжений. Он избегал споров и критических ситуаций; вместо того, чтобы спорить, ему было легче помочь или сгладить конфликт. Так, он договаривался с более крупными и сильными учениками, отчасти боясь их физического превосходства. Также он отме­тил, что долгое время стеснялся девочек.

Первые нежные сексуальные отношения у него сложились только в середине третьего десятка. Связь с первой подругой была достаточно длительной, после разрыва он очень долго пребывал чрезмерно расстроенным, уединялся, ничего не ел. После тридцати он познакомился со своей нынешней супругой и женился. В ней он ценит главным образом надежность и готовность помочь, она такая же спокойная и сдержанная, как и он сам. Затем он образовал вместе с семьей супруги вариант большой семьи, они жили вместе общим домом, он заботился об общей организации хозяйства, особенно о финансовых вопросах. Это давало ему ощущение надежности, он чувствовал себя свободно. Без жены и дочери, которых он нежно любит, он не может представить свою жизнь. Два этих человека являются для него смыслом и содержанием его жизни. Он с тру­дом может представить, как он хотя бы день иди неделю проведет один или в отъезде. Обычно в таких ситуациях у него появляются страхи и опасения, не случилось ли чего-нибудь с обеими, например, несчастный случай или внезап­ная болезнь, и он быстро возвращается домой.

О психодинамике фобических неврозов

При фобических неврозах конфликтное переживание объединяется с детс­кой трагедией потери любви; для этих больных важно сохранять любовь опре­деленного объекта, чтобы чувствовать себя определенно и надежно защищен­ным с помощью бессознательной мотивации от собственного угрожающего произвола. При потере любви этого объекта нарушаются ориентация и регуля­ция; следствием является опасность непереносимого неудовольствия в виде страха; этому предшествует что-то неприятное (плохое).

Такая зависимость ведет к чрезвычайно сильной связи с первично люби­мым и любящим объектом; в эдиповом поле напряжений это означает, что по отношению к другому родителю, сопернику, скорее будет сохраняться дис­танция и критическая реакция. Таким образом, сильные агрессивные поры­вы против этого объекта держатся под постоянным контролем. Это справед­ливо также для сексуальных желаний, которые проявляются относительно третьего объекта и могут представлять угрозу для связи с регулирующим объектом любви; таким образом сталкиваются опасности, угрожающие соб­ственным сексуальным (активное совращение) и агрессивным (холодный от­каз) порывам, и возникший из-за этого страх. Страх, который проявляется в связи с риском потери любви, ведет к усиленной зависимости от «управляю­щего объекта».

Зависимость от регуляции объектам все более усиливается, независимо от того, является ли он одушевленным (мать, отец, партнер, дети) или неоду­шевленным (дом, машина, велосипед). Чрезмерной связи с объектом, любовь которого нельзя потерять, противодействует амбивалентно ироничное превос­ходство, шутливое принятие дистанции, различные формы выражения мягкого презрения. Таким образом, привязанности к этому объекту противостоит опре­деленная мера автономии и развитие агрессивности.

Инстинктивная регрессия часто ведет от опасного эдипова уровня отно­шений к фаллической ступени. Здесь на месте опасного для отношений совра­щения и соперничества с эдиповым объектом появляется фаллическое очаро­вание, чтобы таким образом - сравнительно безопасно - превосходить объект, от которого человек чувствует себя зависимым, а также и соперников, претен­дующих на данный объект; это осуществляется с помощью таких атрибутов, как яркий внешний вид с экстравагантными украшениями, рафинированно ин­сценированные поступки, роскошные автомобили и пр. Дальнейшее регрес­сивное избегание эдипова соперничества, которое может быть связано с опас­ностью потери любви - это отступающая переориентировка на анально-садис­тский уровень удовлетворения влечений. Здесь в качестве исходного эдипова соперничества выступает конкуренция в сфере успеха, способностей и про­дуктивности; эти усилия производят впечатление на объект любви и имеют своей целью превзойти соперника. Таким способом в противовес сильной привязан­ности к объекту развивается определенная мера агрессивности и автономии. Регрессия на анально-садистский уровень характеризуется также тем, что объект, к которому возникает фобическое отношение зависимости, подвергается скрытой манипуляции, его мелочно опекают, при случае также высмеива­ют, и в переносном смысле мучают при постоянном подчеркивании, сверх-ак­центировании либидозного внимания к нему.

Готовности Эго бессознательно противодействовать фобии у этих больных противостоит потеря автономии и ограничение агрессивности.

К часто наблюдаемым феноменам защиты относятся альтруистические уступки в отношении объекта зависимости; они закрепляют возникающие иден­тификации с регулирующим объектом и служат защите сильных импульсов за­висти, опасных для отношений. Механизм замещения, постоянно действую­щий при этих неврозах, не дает заметить притязания инстинктов, которые про­являются в фобической симптоматике (в случае агорафобии, например, это при­тязания инстинктов самопредставления, демонстрации себя, конфронтации, про­вокации, обольщения). Фобическая симптоматика такова, что притязания вле­чений и аффекты не сильно искажаются с помощью замещения или обращения в противоположное; связь между симптомом и защищенным содержанием остается относительно очевидной. Если проявляется конфронтация, столкнове­ние с эрзац-объектом, то вследствие мобилизации защищенных притязаний влечений соответствующих аффектов снова возникает страх. Фобический страх следует рассматривать как предупреждающий сигнал о внутренних опаснос­тях, то есть об осознании внутренних конфликтов между Ид и Суперэго. Эго уклоняется от опасности влечений как бы бегством; вместо внутренней опас­ности возникает внешняя. Таким образом - с помощью избегания и поиска под­ходящих эрзац-объектов - биопсихическая система защищается от десенсиби­лизации. Свобода от страха достигается избеганием; она приобретается за счет неудовольствия, которое связано с ограничением свободы передвижения и ра­диуса действия.

У пациентов с фобическими неврозами решающую роль играет конфликт между содержащимися в Ид инстинктивными импульсами большой силы и Суперэго, которое отличается большой строгостью. Страх проявляющихся ин­стинктивных импульсов, которые недостаточно контролируемы или не контро­лируемы вовсе, ведет к подчинению строгим нормам Суперэго. Наряду с этим при помощи адаптации должен быть удовлетворен «мир объектов», прежде всего в том смысле, что связанный с фобическими симптомами стыд становится тер­пимым в случае сохранения варианта фаллического «прекрасного образа» (см. также Koenig, 1981; Mentzos, 1984; Richter und Beckmann, 1973; Studt, 1984).

Клинический пример: если в клинической картине доминируют фобические элементы, то это может выглядеть следующим образом. 43-летний пациент сообщает о страхах и нарушениях в контактах: он может передвигаться только в пределах своей квартиры; в магазинах, на мостах, в транспорте и на большой высоте он впада­ет в состояние страха, подобное панике, отчего он избегает таких ситуаций. Когда он находится один в своей квартире, очень часто, прежде всего в вечер­ние часы, проявляются сердечные приступы, сопровождающиеся затруднен­ностью дыхания и страхом смерти. «Я боюсь, что сердце остановится. Мне не хватает воздуха. Иногда у меня возникает чувство, что я сошел с ума и потерял рассудок». Часто внутренние навязчивости толкают его сделать что-нибудь пло­хое, убить кого-нибудь ножом или нанести ему повреждения. На большой вы­соте у него иногда возникает желание спрыгнуть вниз.

О пусковой ситуации пациент сообщает, что когда ему было 18 лет, со сво­ей первой подругой он испытал Ejaculatio praecox. Вскоре после этого впервые появились страх мостов и сердцебиения. Позже эти страхи перешли в паничес­кие состояния, как только он начинал подниматься вверх по лестницам или пользовался общественным транспортом. Тогда он не мог себе этого объяс­нить. Однако он заметил, что подобные состояния страха развиваются тогда, когда он проходит по мосту или по улице рядом с крутым берегом. С этого момента у него начало развиваться поведение избегания.

Когда он из-за своей профессии вынужден был на долгое время уезжать от семьи, то есть от матери, такие симптомы и переживания проявлялись снова. Так, на железнодорожном мосту ему показалось, что это достаточно глубокая пропасть. Он ощутил непреодолимое стремление прыгнуть через перила в глубину. Он вернулся назад и не перешел мост. Несколько дней спустя, в поезде, снова возникло такое же состояние страха. Затем развилось все усиливающееся поведение избегания, которое было связано с сердечными спазмами и давлением в груди. Впоследствии произошла генерализация этих состояний.

Когда он познакомился с женщиной, с которой имел удовлетворительные сексуальные контакты в течение нескольких лет, число жалоб поначалу умень­шилось. Затем интенсификация отношений привела к соперничеству и посто­янным стычкам между спутницей жизни и его матерью. Как у матери, так и у сына стали проявляться многочисленные жалобы на сердце. Подруга привози­ла его с утра к матери, а вечером забирала. Когда подруга в конце концов по­рвала с ним, он совершил несколько попыток самоубийства. Этот разрыв был для него чем-то вроде «конца жизни». Начались тяжелые реакции с жалобами на сердце, снова появились старые страхи и опасения, прежде всего навязчи­вые представления и импульсы. Он сильно сдал в этот период, по вечерам стал пить; после этого он чувствовал себя жалким и строил наполеоновские планы.

О своей истории жизни он сообщает, что у него всегда было такое чувство, что он был нежеланным; отец хотел дочку. Со временем ощущение того, что он «третий лишний», становилось все сильнее.

Отец, с точки зрения пациента, был подчинен матери, которую не любил. Он был тупым, молчаливым, тяжелым на подъем и иногда - в пьяном состоянии - агрессивным. Мать вступила в брак в очень молодом возрасте из-за беременности, открыто она никогда не прощала отцу эту беременность. Она явно ненавидела отца и с самого начала посвятила себя слабому сыну; они образовали своеобразную коалицию против отца. В отношении сына она регулярно вела себя как жертва и до сегодняшнего дня поддерживает с ним тесную связь, он до сих зависим от нее. Она с большим рвением занималась своим собственным телом; кроме того, она часто представлялась больной и таким драматическим способом привлекала к себе внимание. Он, с одной стороны, был и есть для матери беспомощный, слабый, маленький мальчик, с другой стороны, был и остается заменой супругу. С разлуками оба справлялись с трудом. Мать и сын вплоть до сегодняшнего дня каждый день подолгу разговаривают, хотя бы по телефону. Они оба использовали друг друга для того, чтобы сделать переносимым свое одиночество.

Школьное и профессиональное развитие пациента характеризуется прилежностью и приспособительным поведением; он всегда был очень честным. Благодаря этому он стал лучше, чем отец. На протяжении многих лет он рабо­тает служащим в солидной фирме, в отделении, ведающем зарплатами; там его ценят за надежность и аккуратность.

Психодинамика неврозов навязчивых состояний

При неврозах навязчивых состояний исходным является уровень эдипова треугольника, определенный одним объектом (чаще отцом), который, с одной стороны, демонстрирует жесткую силу, а с другой стороны, никому не подчи­няется, является самовольным и жестоким, и другим объектом (как правило, матерью), который ведет себя покладисто, готов к страданиям, и к тому же дей­ствует в противоположном направлении, которого отвергают и не ценят. Ребе­нок идентифицирует себя амбивалентным образом с обоими родителями. Так, с одной стороны, он хочет быть требовательным объектом, производящим впе­чатление властного и способного к проявлению грубой силы (таким, как отец), и в такой же степени идентифицирует себя с матерью; однако, он ощущает, что должен опасаться генитальных повреждений и переживает этот страх в связи с возможным угрожающим возмездием со стороны матери-соперницы. Амбива­лентная идентификация с покладистым и страдающим, мазохистским роди­телем означает, что центральным является мазохистское удовольствие от боли, в то время как бессознательно он стремится к морально-садистскому уничто­жению жестокого другого. Угрожающее генитальное повреждение, в форме кастрации у мальчиков или генитального ранения и повреждения у девочек, мобилизует соответствующий непереносимый страх; в напряжении соперни­чества возникает страх вины (страх наказания).

Непереносимые аффекты неудовольствия, запущенные опасностью гени­тального повреждения, ведут к регрессивному уклонению от опасной эдипо­вой триады на анально-садистский уровень. При этом объектные отношения регрессивно изменяются таким образом, что теперь жестокая борьба идет не за сексуальное обладание объектом, а в гораздо большей степени за право быть сильнейшим, обладать большей силой воли, способностью навязать себя само­го, свои интересы, свои ценности другим. Эта борьба осуществляется амбива­лентно: с одной стороны - теперь в анальном аспекте - существует опасность насилия (внутреннего) объекта, а также осуществляется борьба с помощью про­тивоположного вложения энергии; с другой стороны, имеет место идентифи­кация с осуществляющим насилие объектом, с его анальным произволом. В этом конфликтном, критическом противопоставлении мобилизуются страхи, связанные как с садистским овладением другим, так и мазохистским позволе­нием другому овладеть собой. Возникающее здесь неудовольствие-страх мо­жет быть во многих случая преодолено только посредством усиления защиты (из-за чего усиливается и проявление симптоматики).

В актуальных симптомах, будь то представления, фантазии или действия, эта амбивалентность проявляется в рамках патологического образования компромиссов. Так, например, через страсть к чистоте, с одной стороны, реализу­ется стремление к чрезмерной чистоте, с другой стороны, именно через это действие осуществляется разрушение.

Потребности в автономии, с одной стороны, и в зависимости от объекта, с другой, находятся в длительном противостоянии. Нарциссические потребнос­ти ведут через регрессивное оживление детских фантазий всесильности к фан­тазиям величия, которые могут распространяться в форме снов наяву; такие сны наяву защищают от конфронтации с реальностью, которая ставит под воп­рос фантазии величия и может разрушить их. На трехстороннем эдиповом уров­не отношений эти фантазии величия реактивируются, поскольку позволяют вести борьбу с актуальными эдиповыми соперниками. Это справедливо также и для борьбы с имеющимся соперником на анальном уровне влечений и отно­шений, мобилизованным посредством регрессии.

Регрессия инстинктов содержательно включает как садистский, так и ма­зохистский анальный поиск удовольствий. Удовольствие возникает здесь при столкновении с противостоящим; оно обретается в подчеркнуто агрессивном столкновении, а также в агрессивном сдерживании объекта, через покорение и удержание. Через направление энергии в противоположную сторону осуще­ствляется борьба с анальным удовольствием (переживаемым как грязное, при­земленное, порочное, но сильно возбуждающее).

Намеченные процессы регрессии - как в образовании объектных отноше­ний, так и в обхождении с инстинктами - так сказываются на Эго, что здесь рано или поздно возникают противоположные вложения энергии в отношении формирования реакций (например, в смысле описанной Фрейдом триады не­врозов навязчивых состояний: «порядок, жадность, упрямство»). Для предотв­ращения жестоких и грубых импульсивных действий осуществляется отделе­ние представлений и аффектов от Эго, а также разрыв цепочек представлений, которые могут вылиться в такой импульс. В этой связи говорят о механизме изоляции. В полях напряжения власти и бессилия, преодоления и подчинения, в Эго формируются и сохраняются фантазии собственного могущества. Воз­никающее в связи с этим представление о могуществе мыслей характеризуется также и страхом: мысли, слова переживаются как поступки, а следствием мо­жет быть торможение процессов мышления.

Суперэго находится в сильном конфликтном напряжении по отношению к Эго, в постоянной борьбе с ним. Под угрозой наказания оно пытается навязать Эго свои жесткие ограничительные нормы; Эго, покоряясь, пытается при этом избежать такого нормативного давления. Оно подчиняется приговору винов­ности «механистичного и псевдоморального» Суперэго, которое относитель­но, поскольку Эго вместе с таким подчинением приобретает право на повторе­ние запрещенных деяний (см. Benedetti, 1978, 1984; Fenichel, 1974; Hoffmann, 1980; Quint, 1971).

Клинический пример: навязчивые элементы могут влиять на состояние здоровья и поведение пациента, например, таким образом. 35-летняя пациентка сама себя называет дьяволом уборки. Ее страсть к уборке в последние 13 лет значительно усили­лась, так что теперь она должна самым тщательным образом убирать свою квар­тиру каждый день. Она никогда не может закончить работу, она всегда усталая, даже затравленная, и ей не удается быть пунктуальной при встречах с людьми. Из-за своей страсти к уборке она испортила антикварную мебель, которую унас­ледовал ее муж. На протяжении некоторого времени она так чистила мебель и деревянные предметы, что их поверхность была совершенно разрушена и бо­лее не поддавалась восстановлению и полировке. Этой страсти к уборке она совершенно ничего не могла противопоставить, когда она пыталась не сразу исполнять эти навязчивые импульсы, она начинала испытывать страх.

Особенно тяжелой симптоматика всегда становилась после споров с суп­ругом. В последнее время атмосфера в доме стала непереносимой. Супруг ру­гается с ней постоянно, угрожает разводом, опрокидывает ее ведро для уборки и трясет ее от ярости.

Пациентка рассказывает также, что она слегка потеет и страдает от состо­яний страха и внутреннего беспокойства: она целый день размышляет о том, как должен выглядеть план на следующий день, ничему больше не может радо­ваться. К этому добавились головные боли и онемения в затылочной области, которые не лечатся медикаментозно. В течение приблизительно пяти лет она страдает от болей в области желудка и воспаления мочевого пузыря.

Страсть к уборке проявилась тогда, когда она познакомилась со своим му­жем. После его тогдашних посещений, при которых также были и сексуальные контакты, она начинала убираться в квартире. Навязчивые действия интенси­фицировались после свадьбы. В это время она также делала уборку в квартире своей матери. После того, как супруг открыл свое собственное предприятие, пациентка почувствовала себя обделенной вниманием, и страсть к уборке уси­лилась; с тех пор положение только ухудшалось. За уборкой она проводит каж­дую свободную минуту.

О своей родительской семье пациентка сообщает, что отец был алкоголиком, поэтому мать была вынуждена работать, заботиться о содержании семьи. Сама она, вследствие этого, была безнадзорным ребенком; ей очень не хватало матери, но она испытывала и сострадание к ней. Мать изображается как пассивная, спо­койная, сдержанная женщина, которая никогда ничего не могла добиться. Она ос­талась до сих пор очень альтруистичной и воспринимается дочерью как мученица.

Пациентка чувствовала, что мать часто предъявляла к ней чрезмерные требования, так как возлагала на ребенка свои заботы и трудности. Она счита­ла мать временами чересчур требовательной к себе; кроме того, позже та использовала дочь в финансовом отношении. Когда отец приходил домой пья­ным, она часто должна была убегать из дома, чтобы защитить себя. Из-за этого она не могла быть настолько свободной, как это было возможно для ее сверст­ников. Отец напивался почти каждый день, скандалил. Он ругался на мать непристойными словами и угрожал ей побоями, так как считал, что она ему изме­няет. У пациентки пьяный отец вызывал отвращение, она воспринимала его как нечто неприятное, трезвым он ей очень нравился.

В юношеский период пациентка, которая к этому моменту занималась садо­водством, влюбилась в состоятельного старшего рабочего и случилось так, что она лишилась девственности; это событие для нее в значительной мере было связано с переживанием удивления и боли. Она отдалась более старшему мужчи­не, для которого активные действия были привычны, своей силой, однако, он давал ей ощущение защищенности и безопасности. С одной стороны, она могла себя чувствовать выделенной из круга работниц, с другой стороны, должна была, как более молодая и неопытная, заниматься неквалифицированной работой.

О психодинамике истерических неврозов

Изначальные детские трагедии, которые заново или повторно мобилизу­ются в случае истерических невротических характеров или при симптомати­ческих неврозах, являются результатом инцестуальных желаний обладания и связанной с ними враждебностью в отношении соперника. Ситуация характе­ризуется тем, что эдиповы объекты нельзя оставить в покое, так как это было бы также отказом от сексуального удовлетворения. Так появляется вина, кото­рая является особенно тяжелой потому, что означает нарушение табу на ин­цест, нарушение запрета на эндогамию. Здесь проявляется регрессия не только на нижележащие уровни развития, но и на фаллическую стадию; в значитель­ной мере происходит отказ от сексуальности, чтобы не нужно было отказы­ваться от исходного объекта сексуального вожделения. Наряду с инцестуаль­ной виной играет роль страх кастрации и - у девочек - страх генитального уве­чья и лишения пениса.

Инсценированная здесь трехсторонняя игра отношений определяется совер­шенно особенным способом через идентификацию. Речь идет о том виде иден­тификации, который Фрейд описал в связи с переработкой эдипова комплекса; он приводит к частичным идентификациям с родительскими объектами, к иден­тификациям с ограничениями: с одной стороны, нужно вести себя так, как отец и мать, с другой стороны, определенные вещи, которые делают отец и мать (свя­занные с выражением сексуальности), в этих отношениях нельзя делать. Но это именно те инцестуальные желания, от которых ребенок часто не может отказать­ся, которые он пытается скорее не допустить до осознания с помощью вытесне­ния, чтобы избежать переживаний, связанных с непереносимыми аффектами.

Следующие затем идентификации относятся к поведению эдипова объекта в це­лом, особенно к его ролям, и ведут в дальнейшем к определенному виду подра­жания (в выборе профессии, выборе партнера и даже в выборе симптоматики). Это означает сильную фиксацию на объектах и на изначально сложившейся струк­туре отношений с ними - страстного вожделения одного и враждебного отказа от другого - с изменяющимся распределением ролей.

Названные травмы могут ремобилизовываться, например, при выборе парт­нера: когда этот выбор ориентирован на модель исходного объекта и связан с относящимися к этому фантазиями отношений, происходит разочарование. Ремобилизация может произойти и тогда, когда на основании неправильно по­нятого сексуализированного поведения такого больного его партнер доходит до сексуальных действий, поскольку чувствует себя вправе сделать это. Пуско­вым также может быть переживание успеха в плане исходной инцестуализиро­ванной борьбы с соперниками, то есть удавшееся завоевание соответствующе­го актуального объекта через исключение соперника или соперницы, которое имеет следствием интенсивное переживание вины, как это было представлено Ибсеном и прокомментировано Фрейдом (ПСС X, 1915, с. 381) с последую­щей потерей защиты от инцестуальных желаний.

Фиксация на трехсторонней эдиповой структуре отношений, пребывание в привязанности к обоим эдиповым объектам, позволяет сделать успешный шаг в построении жизни вне сексуальной сферы (например, завершение школьно­го или профессионального образования); это дает возможность перенести ис­ходную катастрофу.

Преследуемые здесь варианты развития влечений реализуются в регрес­сии на фаллическую или фаллическо-нарциссическую ступень. Генитальное возбуждение преодолевает опасную инцестуальную отметку за счет того, что оно служит в первую очередь нарциссическо-фаллическому развертыванию внешнего блеска, эксгибиционистскому предложению собственной привлека­тельности, эротизации отношений под влиянием отключения сексуального по­ведения. Однако при такой ориентации заново проявляются зависть к пенису и страх кастрации (зависть к пенису понимается как совершённая кастрация, как нечто плохое, что уже произошло в прошлом). Зависть к пенису может быть переработана различным образом, например, через фантазии мести в форме кастрации или обладания пенисом. Страх кастрации может быть проработан так, что, с одной стороны, развиваются фантазии фаллической потенции, свя­занные с сильным вожделением, направленным на мать, но, с другой стороны, действительное сексуальное удовлетворение снижается, вследствие чего мо­жет возникнуть, к примеру, донжуанство.

Регрессивное переустройство Эго определяется тем, что осуществляет­ся пребывание в детстве вплоть до телесной сферы, это служит избеганию и защите от опасного взрослого соперничества при одновременном продолжении существования инфантильных инцестуальных фантазий. Это мо­жет привести к андрогинной установке при одновременном сохранении и детских и юношеских черт, как их, например, демонстрируют «вечная неве­ста» и «вечный юноша», которых при отказе от сексуального удовлетворе­ния гетерогенно и гомоэротично привлекают в равной степени отец и мать. Наряду с этой характерологической защитой играют роль защитные меро­приятия, такие как вытеснение, защита агрессивных импульсов через сексу­ализацию, непринятие всерьез, недооценивание, преуменьшение серьезно­сти реальности.

Регрессия Эго характеризуется дефицитарностью проверки реальности, а также антиципации последствий собственных поступков; малой любозна­тельностью; этим достигается пребывание в детском, лишенном вины, не­знании. Эго пытается отрицать существование симптомов; это соответствует вытеснению детской сексуальности, которая лежит в основе формирования симптомов. Недооценивается значение симптомов, они рассматриваются как не относящиеся к личности; Шарко говорил о «la belle indifference» истери­ческих пациенток. С другой стороны, Эго стремится использовать симптомы для своих собственных целей, то есть для вторичной выгоды болезни. Меха­низм, который необходимо упомянуть в связи с формированием истеричес­ких симптомов, это конверсия. Под ней Фрейд изначально понимал превра­щение кванта аффекта, содержащего конфликт несовместимого представле­ния, в процессы иннервации различных областей тела, преимущественно про­извольной мускулатуры и органов чувств. Сейчас этот подход в значительной степени пересмотрен, но акцент на телесных процессах сохранен. Так, мо­жет, например, произойти ошибочная мускульная регуляция, ведущая как к движениям с целью сексуального предложения себя, так и к тем, что направ­лены против себя самого.

Суперэго таких больных больше ориентировано на нормы отношений, не­жели на законодательные нормы, на ситуативно обоснованные квази-импрови­зированные правила, нежели на нерушимые приказы (заповеди). Регрессивно здесь могут быть мобилизованы предшественники Суперэго, проявляющиеся как не знающее снисхождения карающее преследование; это происходит при возникновении нарциссических нарушений, которые нельзя вынести (см. Fenichel, 1974; Kuiper, 1973; Loch, 1989; Mentzos, 1980).

Клинический пример: истерические элементы могут проявляться в картине болезни следующим образом: 23-летний пациент сообщает, что он несколько раз буквально валился с ног. Он не может этого объяснить; у него нет проблем и в остальном он чувствует себя здоровым. В семье, однако, были некоторые проблемы, но он не видит никакой связи с этими «приступами». Мужчина, выглядящий очень мо­лодо, рассказывает тихим и мягким голосом. У него стройная фигура, бледная, почти прозрачно-белая кожа; он ведет себя несколько по-девичьи, но в целом очень приятно. В его очень модной одежде есть что-то бунтарское. Он говорит очень изысканно и производит впечатление одаренного и интересующегося искусством человека. В помещении возникает странная атмосфера: с одной стороны, элементы юношеского или даже девичьего излучения (впечатление от телесной бледности и хрупкости), с другой стороны, элементы бунтарства и художественно-эстетической направленности.

Затем он сообщает о своих профессиональных планах, связанных с искус­ством; его стандарты очень высоки и указывают на потребность в престиже, влиянии и блеске. Возникают ассоциации и образы международных соревно­ваний в области театра и сценических шоу, что создает примечательный кон­траст с описанным телесным внешним видом, впечатлением пассивности и стесненности, сообщениями о полном упадке сил. Тщательные клинические обследования не выявили ни причин этих приступов, ни нарушений сосудисто­го, сердечного или мозгового характера.

Вопрос о ситуациях, в которых проявлялись описанные приступоподоб­ные состояния, не прояснил положения; в ходе дальнейшей беседы станови­лось все понятнее, что речь, в основном, идет о таких ситуациях, как важный экзамен или конкурс при приеме на работу. При этом у него нет боязни экзаме­нов, в социальных ситуациях он чувствует себя даже увереннее, чем другие, и не видит никакой внутренней связи. Он не придает особого значения этим со­стояниям; мать же очень беспокоится по этому поводу, поэтому он и пришел сюда, да и подруга уговаривала его обратиться за помощью. Затем он направ­ляет разговор на профессиональную ситуацию: он очень успешен и любим, особенно женщинами в ателье (он обучается портновскому искусству, чтобы затем получить работу в области моды).

Некоторые существенные сведения об истории жизни: он всегда был лю­бимцем в семье, в особенности, его любили родители матери и сама мать. Поз­же, уже в школе, он лучше находил контакт с учительницами. О кровном отце у него не осталось воспоминаний; он только знает, что мать вскоре после его рождения развелась с мужем. В семье, когда заходила речь об отце, его харак­теризовали так: одаренный, но легкомысленный, нерадивый, безответственный, в общем, неудачник. Вместо рассказа об отце он рассказывает о превосходном дедушке: успешный предприниматель, который был строгим, но очень любил его. Уже в то время, когда он учился в школе, мать повторно вышла замуж за очень успешного, но жесткого, настойчивого мужчину, у которого всегда было мало времени. Пациент был отдален от отчима, боялся его, но, возможно, отча­сти восхищался. Во время деловых поездок отчима он становился доверенным лицом матери; она рассказывала ему обо всех заботах и проблемах. Она чувствовала, что сын ее очень хорошо понимает. Затем он мечтал о матери, она была еще очень молода, выглядела хорошо; возможно, немного экстравагант­но, добавляет он со смесью критики и восхищения. Она также понимала его профессиональные желания и поддерживала его; отчим же был против; по его мнению, это женская профессия.

О сексуальном развитии он дает лишь скудные сведения: все было в порядке; после пубертата у него было очень много подруг; в течение трех последних лет он постоянно встречается с одной девушкой. Они великолепно понимают друг друга; прежде всего они оба любят нежность и ласку. Подруга, однако, может быть достаточно доминантной, он в ней ценит как это, так и ее способность добиваться своего в социальных ситуациях. Мать и подруга очень хорошо сошлись друг с другом.

2. Сформулировать и записать выводы.