Профилактическое лечение сепсиса

Врожденная пневмония может имтировать симптомы РДС и наиболее частым возбудителем является group B streptococcus, не смотря на то, что Escherichia coli и другие организмы могут также быть причиной.

По этой причине хорошей практикой является обледваование всех новорожденных с РДС на гемокультуру а также проводить наблюдение з другими признаками сепсиса такимим как нейтропения, повышение с- реактивного протеина и начинать антибактериальную терапию не дожидаясь результатов. Такая рутинная антибактериальная терапия явлеяется поводо для споров так как проведение продолжительной эмпирической антибактериальной терапии у недоношенных детей приводит к неблагоприятным последствиям, включая НЭК [115, 116] . если известно что женщина колонизирована стрептококками группы В риск развития РНС может быть снижен назначением в родах антибактериальной профилактики [117] .

В настоящее время считается разумным не применять рутинно антибиотики у недоношенных детей с РДС в случаях низкого риска таких какплановое родоразрешение путем элективного КС. Для тех кому антибактериальная терапия начата он должна проводиться наиболее короткими курсами если отсутствуют симптомы сепсиса.[116, 118] . рутииная профилактика грибковой инфекции флюканозолом или нистатином так же применятеся в настоящее время для снижения риска развития грибковой инфекции у новорожденных с массой тела менее 1000 грамм не смотря на то что частота развития такого осложнения у детей в большинстве центов выявляется крайне редко [119, 120] .

Recommendations

(1) антибактериальная терапия часто начинается у детей с РДС до того как устанавливается диагноз сепсис то политика должна быть направлена на применение препаратов с узким спектром действия. Обычно это пенициллин или ампициллин в комбинации с аминогликозидами (D). Антибктериальная терапия должна прекращаться так быстро как это возможно как только диагноз сепсис исключен(C).

(2) в отделениях где распространена грибковая инфекция рекомендуется проведения профилактики грибковой инфекции с применением флуконазола у новорожденных с массой тела менее 1000 грамм или со сроком гестации менее 27 недель с первого дня жизни в дозе 3 mg/kg 2раза в неделю в течение 6 недель (A).

Поддерживающая терапия

Для детей с РДС должна проводиться соответствующая поддерживающая терапия включая поддержание нормальной температуры тела, достаточного объема жидкости. Хорошую нутритивную поддержку, поддержку циркуляции для обеспечения адекватного кровяного давления и тканевой перфузии

Температура жидкость и питание

Лучистое тепло может примненяться при первоначально стабилизации в родовом зале до поступления в ОРИТН. Тем не менее по сравнению с инкубаторами даже при использовании подогретых поверхностей потери воды гораздо большие и их использование должно применяться в течение непродолжительного времени. [121] . у недоношенных детей инкубаторе применение сервоконтролируемой температуры кожи 36.5 ° C снижает неонатальную смертность [122] . недоношенные дети должны выхаживаться в инкубаторе с высокой влажностью (60–80%) для снижения потерь воды не смотря на то что отсутствуют данные клинических исследований и имеется большое количество практик в различных отделениях [123] . все чаще контакт кожа к коже и метод кенгуру используются для поддержания температуры даже у детей с МВ. [124, 125] .

В неонатальной практике обеспечение достаточного количества жидкости является важным но не влияет на течение рдс. Большинство протоколов включают фиксированное раннее назначение жидкости с прогрессивным увеличением объемов с индивидуальным ведением с учетом баланса, динамики веса и показателей электролитов.

Небольшое снижение объема жидкости повышает потерю массы тела в раннем неонатальном периоде но имеет положительный эффект в снижении развития ОАП и НЭК. [126] . отсутствуют доказательства использования диуретиков при РДС [127] . потеря массы в раннем неонатальном периоде может иметь место но может коррегироваться ранним назначением интенсивного питания. Интенсивное питание должно начинаться с рождения так как это снижает постнатальную потерю массы тела и минимизирует отдаленные исход в виде снижения роста. Первоначально объемы энтерального кормления должны ограничиваться таким образом нутриенты должны вводиться парентерально для обеспечения достаточной энергии и аминокислот для профилактик развития отрицательного баланса и для обеспечения раннего роста путем повышения синтеза протеина и удержания азота [128–131] . как можно ранее должно назначаться минимальное трофическое питание - 10–20 ml/kg/day грудного молока должно назначаться для того что б ускорить созревание и функции гастроинтестинального тракт. Cochrane reviews не показало учащение риска развития НЭК при назнчениии трофического питания, раннее начало питания приводит к более быстрому увеличению его объема.[132–134] . если нет материнского молока предпочтительнее использовать донорское молоко по сравнению со смесью . это снижает риск развития НЭК [135] .

Рекомендации

(1) Температура все время должна удерживаться на уровне 36.5–37.5 ° C (C).

(2) большинству детей долждна назначаться жидкость из расчета 70–80ml/kg/dayпри нахождении ребенка в увлаженном воздухе инкубатора не смотря на то, что некоторые наиболее недоношенные дети могут потребовать большие объемы жидкости (D).

(3) жидкости должны назначаться индивидуально в соответствии с уровнем кальция и потерей массы (D).

(4) назначение кальция должно ограничиваться в течение первых нескольких дней жизни и начинаться после появления диуреза с тщательным мониторированием электролитного баланса (B).

(5) парентеральное питание должно назначаться с первого дня для предотвращения задержки роста и содержание белков должно быстро увеличиваться до 3.5 g/kg/day и жиров до 3.0 g/kg/day при их переносимости (C).

(6) минимальное энтеральное питание должно назначаться с первого дня (B).

Давление крови, тканевая перфузия и ОАП

Низкое кровяное давление и лечение гипотензии являются важнми предикторами неблагоприятного исхода [136, 137] . у недоношенных детей давление крови и системный кровоток не сильно коррелируют особенно при транзиторной циркуляции в течение первых 3 суток жизни [138, 139] . измерения мозгового кровотока одинаковы при легкой гипотензии по сравнению с нормотензией у детей с ЭНМТ [140] . имеется недостаток данных по тому каким должно быть нормальное оптимальное давление крови но многие клиницисты ставят цель поддерживать среднее давление больше гестационного возраста в неделях [141] . Имеются методы более тонной оценки системного кровяного давления применяя комбинацию клинического осмотра и функциональной эхо КГ дл определения того что низкое кровяное давление нарушает тканевую перфузию и это помогает определить показания к лечению гипотензии [137, 138, 141] . низкий системный ток крови. Низкий системный кровоток и гипотензия при РДС может быть вызвана за счет гиповолемии большого право – левого протока или артериальных шунтов или дисфункции миокарда. Зная причину можно подобрать наиболее приемлимое лечение. Ранняя гиповоленмия может минимизирована путем отсроченного пересечения пуповины. Практика введения болюсов вызывает некоторые споры так как болюс быстро распределяется по экстравазальному пространству и может усилить отек легких. [142] . объемная проба с 10–20 ml/kg физиологического раствора более чем коллоидный раствор может применяться при гиповолемии, которая подтверждена эхокардиографически. [143, 144] .

Допамин эффективнее добутамина при лечении гипотензии у недоношенных детей в плаен получения короткого эффекта[145] , тем не менее добутамин может быть препаратом выбора при дисфункции миокарда и ниском системном кровотоке. Так же может применяться гидрокортизон для лечения гипотензии есои другая терапия не помогает.[146] . новые исследованичя необходимы для определения порогового значения гипотензии при котором необходима ее коррекция и изхучения влияния этой коррекции на отдаленные исходы[147] . Milrinone не улучшает перфузию в этой популяции. [148] .

Препараты которые применяются для поддержания давления у недоношенных детей перечислены в табл 3.

Так же важно обеспечить достаточную концентрацию гемоглобина. Отсроченное пережатие пуповины улучшает показатели гематокрита в раннем неонатальном периоде. Недавно были опубликованы нормальные гематологические индексы полученных больших баз данных. [149] . исследование PINT показало, что целевая концентрация гемоглобина 1–2 g/dl ниже у недоношенных детей с ЭНМТ приводила к снижению количества гемотрансфузий без влияния на результат. [150] . тем не менее анализ отдаленных результатов по конгитивному развитию привел к возникновению различных мнений по протоколам ограничивающим уровень гемоглобина , поэтому необходимо проведение дальнейших исследований [151, 152] .

ОАП может вызывать клинические проблемы у очень недоношенных детей с РДС. В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства для того что бы сделать точные показания к лечению ОАП, но ингибиторы циклооксигеназы (индометацин или ибупрофен) должны назначаться при налдичии малой перфузии, большого лево – правого шунта и у детей у которых не удается отказаться (снизить параметры) вентиляции. Профилактическое введение индометацина снижает риск развития ОАП и ВЖК но отсутствует разница в отдаленных исходах [153] . эффективность индометацина и ибупрофена одинаковы тем не менее ибупрофен имеет меньшее количество побочных эффектов. [154] . оральный ибупрофен так же эффективен для закрытия ОАП [155] . имеется обзорная взаимосвязь между хирургической перевязкой ОАП и высоким риском отдаленных неблагоприятных результатов. Тем не менее, не ясно является ли это прямым следствием хирургического вмешательства или этопроисходит за счет осложнений, появившихся во время ожидания хирургического вмешательства [156] .

Рекомендации

(1) лечение гипотензии рекомендуется при подтвержденного низкой тканевой перфузии. (C).

(2) уровень гемоглобина должен поддерживаться на нормальных показателях

(D). предлагаемый порог для детей на ИВЛ - 12 g/dl на первой неделе 1, 11 g/dl на 2 неделе и 9 g/dl дл детей старше 2 недель

(3) если принимается решение о терапевтическом закрытии ОАП ибупрофен и индометацин имеют одинаковую эффективност, не смотря на то, что чо при применении ибупрофена реже развивается ОПН и НЭК I (A).