Рекомендации

(1) CPAP должно начинаться с рождения у всех новорожденных с риском РДС таких как со сроком гестации менее 30 недель которые не нуждаются в проведении механической вентиляции до тех пор пока не будет проведено более подробное исследования их состояния (A).

(2) системы для проведения СРАР не очень важны тем не менее предпочтительней использовать короткие биназальные канюли или маску и стартовое давление как минимум 6 cm H 2 O (A).

Уровень СРАР может индивидуализироваться в зависимости от клинического состояния, оксигенации и перфузии. (D).

(3) CPAP с ранним терапевтическим введением С. должен рассматриваться как оптимальный способ ведения детей с РДС (A).

(4) исследование метода NIPPV показало снижение риска неудачной экстубации тем не менее, оно может не иметь отдаленных преимуществ (A).

Стратегии механической вентиляции

целью проведения Механической вентиляции (МВ) является обеспечение достаточного газового состава крови при минимальном риске повреждения легких, нарушения гемодинамики и других побочных эффектов гипокарбии, которая приводит к развитию неврологических осложнений. Не смотря на то, что МВ является повреждающей для легких она является необходимой достаточное количество недоношенных детей с РДС которые не стабилизировались на СРАР нуждаются в ее проведении. МВ может проводиться путем конвекциальной интермиттирующей вентиляции с положительным давлением (IPPV) или высокочастотной осциляторной вентиляции (HFOV). Современные вентиляторы с программным обеспечением позволяют синхронизировать и контролировать вводимый объем.

Техника является более важной чем режим вентиляции, HFOV и конвекционной IPPV одинаково эффективны и метод должен определяться в зависимости от индивидуальных особенностей неонатального отделения. [88] HFOV может применяться как лечебная технология у детей с тяжелой ДН на IPPV с целью снизить потери воздуха, но приводит к росту риска ВЖК [89] .

Цель МВ – стабилизировать легкие после достижения адекватного объема легких с адекватным РЕЕР или поддержать давления растяжения при HFOV для того что бы легкие были раскрыты в течение всего дыхательного цикла. Все виды МВ вызывают повреждение легких. Повреждение легких в раннем периоде может приводить к синдрому утечки воздуха (например к развитию пневмоторакса или пульмонарной интерсцитиальной эмфиземы и в дальнейшем может привести к развитию БЛД. Для определенияоптимального РЕЕР для конвекционной вентиляции каждое значительное изменение РЕЕР должно наблюдаться в отношении ответа по концентрации FiO 2 и CO 2 и по механике легких. Оптимальным продолжительным расправляющим давлением при HFOV t 1–2 cm of H 2 O выше закрывающего давления которое определяется при ухудшении оксигенации при ступенчатьм снижении в давлении воздушного потока [90] . Перерастяжение должно предполагаться если у ребенка имеется ухудшение состояния при проведении МВ после назначения С. Или в любое время когда повышение среднего давления воздушного потока сопровождается увеличением потребности в кислороде.

Всегда надо избегать гипокарбии так как это приводит к повышению риска развития БЛД и перивентрикулярных лейкомаляций [91, 92] . стратегия МВ обеспечить синхронизацию с целевым вводимым объемом представляется лучшей в снижении смертности или развития БЛД у детей получающих МВ.[93, 94] . начальный вводимый объем 4–5 ml/kg должен уточняться согласно измерению уровня PaCO 2 и собственным дыхательным ритмом ребенка. требуемый вводимый объем повышается с повышением постнатального возраста особенно у детей с ЭНМТ [95] .

При достижении достаточного газообмена и спонтанные респираторные движения имеются немедленно должно начинаться отучение от вентиляции. дети с РДС должны агрессивно сниматься с вентиляции до экстубации и перевода на СРАР при их клинической стабильности и приемлимых показателях газов крови [96] .

Экстубация может быть успешной при давлении от 6 до 7 cm H 2 O при конвекционных режимах и от 8 to 9 cm H 2 O продолженного давления растяжения при of HFOV, даже если это наиболее незрелые дети. Поджзерживая детей в стабильном состоянии на низких параметрах МВ в течение длительного периода не повышает шанс удачной экстубации. [97] . применение синхронизированной вентиляции с целевым вводимым объемом и поддержкой давления позволяет снизить пиковое давление на вдохе автоматически после введения С., и предотвращает развитие гипокарбии и повреждения легких и снизить продолжительность проведения мехнической вентиляции [98] .

Имеется четкая связь между МВ через ЭТТ и последующим развитием БЛД и неврологическими осложнениями [99] . Несколько стратегий используются для того, что бы снизить продолжительность механической вентиляции и обеспечить успех проведения не инвазивной вентиляции, включая применение кофеина, допустимая гиперкарбия, и применение КС в постнатальном периоде.

Назначение кофеина

Метилксантины в течение длительного времени применялся для лечения апноэ недоношенных и обеспечения спешной экстубации после МВ. Применение кофеина для лечения апноэ недоношенных исследовалось относительно отдаленных эффектов терапии новорожденных кофеином путем рандомизации 2,006 с массой тела <1,250 g по применению кофеина или плацебо в первые 10 суток жизни курсом продолжительностью до того времени когда врач сочтет необходимым отменить препарат. Дети, получавшие кофеин снимались с вентиляции на 1 неделю ранее чем те, которым вводилось плацебо со значительным снижением частоты развития БЛД. [100] . Обследование в 18 мес. так же показало лучшие исходы у детей, которые получали кофеин со снижением (комбинированным) смертности и развития тяжелых неврологических осложнений и снижение уровня развития ДЦП и отставания в умственном развитии. В возрасте 5 лет различия не были столь значительным . дети, которые находились на МВ и кокторым кофеин начиался ранее имели лучшие исходы. Кофеин должен быть частью рутинной помощи у очень недоношенных новорожденных с РДС так как он ускоряет экстубацию и снижает частоту БЛД. [104] .

Избегать гиперкарбии

Не смотря на то что данные об отдаленных исследованиях до сих пор отсутствуют [105] , недопущение высоких показателей уровня PaCO 2 может привести к снижение продолжительности МВ и в настоящее время является приемлимой практикой [106] .

Применение протокола по вентиляции ограничивающего уровень гиперкарбии может приводить к ранней экстубации и в окончании к снижение продолжительности проведения ИВЛ. [107] .поддержание куровня pH levels ниже 7.22 в течение первых 5 суток жизни и менее ,2 в более поздние сроки применявшееся вэтом протоколе широко применяется

Постнатальные стероиды

Ведение детей с БЛД не входит в цели данного руководства тем не менее. некоторые дети с РДС которые потребовали интубации могут иметь повреждение легких и воспаление и стать зависимыми от МВ. Дексаметазон эффективен для ускорения экстубации и снижения БЛД но его применение приводит к развитию серъезных отдаленных эффектов включающих повышение риска развития ДЦП при его использовании в первую неделю жизни [108, 109] . ранняя терапия стероидами и лечение высокими дозами не рекомендуется. Рекомендации 2010 года American Academy of Pediatrics – низкие дозы дексаметазона (<0.2 mg/kg per day) должны применяться у новорожденных которые требуют проведения механической вентиляции после 1-2 недель жизни. [111] . имеются также доказательства по сериям случаев что даже более низкие дозы дексаметазона (0.05 mg/kg/day) могут ускорить экстубацию. [112, 113] . Гидрокортизон также применяется в некоторых центрах дл облегчения экстубации так какон потенциально имеет меньше побочных эффектов. [114] .

Рекомендации

(1) MВ должна применяться при неэффективности дургих методов респираторной поддержки (B). Продолжительность MВ должна быть минимизирована для снижения повреждающего эффекта на легкие (B).

(2) целевой дыхательный объем при вентиляции должен использоваться так какэто снижает продолжительность вентиляции и БЛД (A).

(3) HFOV может использоваться как терапия тяжелых случаев (B).

(4) при отучении от МВ является целесообразным поддерживать умеренную гиперкарбию обеспечивающую рH более 7.22 (B).

(5) избегайте гипокарбии так как это приводит к повышению риска развития БЛД и ПВЛ (B).

(6) кофеин должен применяться у новорожденных с апноэ для отучения их от МВ (A). Кофеин так же должен назначаться для детей с высоким риском необходимости проведения МВ например с массой тела менее 1250 гр. при рождении которые получают неинвазивную респираторную поддержку.(B).

(7) которкие курсы низких и очень низких доз дексаметазона применяются для облегчения экстубации у детей которые остаются на ИВЛ в течение 1-2 недель (A).