Стабилизация в родовом зале

Дети с дефицитом С. имеют затруднения в достижении адекватного остаточного объема и становлении аэрации альвеол. Традиционно многим недоношенным детям пуповина перерезается немедленно для того что бы ускорить трансфер под источник тепла и начать респираторную поддержку с положительным давлением для раздувания легких часто с использованием 100% О2 дл того что бы получит видимую экскурсию грудной клетки и что бы у ребенка кожный покров стал розовым. Многие их данных практик за последнее время изменились после проведения исследований и созданы протоколы, утверждающие более щадящие подходы к начальной респираторной поддержке [18] . Термин стабилизация является предпочтительней термина реанимация для большинства недоношенных детей.

Практика быстрого пережатия пуповины является лискуссионной. Иеютс доказательства поддерживающие эффективность отсроченного пережатия пуповины (30–60 s) у недоношенных детей [19] . около половины объема крови недоношенного ребенка содержится в плаценте и отсроченное пережатие пуповины приводит к повышению объема крови осолбено при вагинальных родах. Метаанализ 15 исследований остроченного пережатия пуповины у недоношенных детей показал что это приводит к повышению гематокрита, меньшей необходимости к гемотрансфузии, снижению частоты НЭК и на 50% снижает частоту ВЖК [20] . проводится большое исследование по краткосрочным и отдаленным эффектам этой технологии [21] . «Сдаивание» пуповины у недоношенных детей со сроком гестации 24-33 недели так же имело такой же эффект на уровень Hb как и отсроченное пережатие на 30 сек [22] .

Снижение гипотермии у детей должно достигаться проведением начальнй стабилизации и транспортировкой в неонатальной отделение в пластиковом пакете под источником лучистого тепла. [23] .

Последнее исследование такого метода по сравнению с дополнительным обогревом на матрасе показало что использование матраса повышает риск перегрева. [24] . подогрев и увлажнение газов. Используемых при реанимации так же помогает сохранить температуру тела [25] . температура в род зале так же важна.

В настоящее время установлено что стадилизация с использаванием 100% кислорода по сравнению с комнатным воздухом приводит к повышению смертности у доношенных и почти доношенных новорожденных [26] . чистый кислород так же опасен для недоношенных детей и современные руководства предусматривают титрование титрование кислорода через смеситель под контролем показателей сатурации [18, 27] . в течние транзиторной фазы после рождения сатурация измеряемая пульс – оксиметром на правой руке должна возрастать от 60 до 80% за 5 мин, достигая 85% и более за 10 мин. после рождения [28] . при применении CPAP с рождения у самостоятельно дышащих новорожденных нормальная транзиторная сатурация может достигаться ьезх полдачи дополнительного кислорода. [29] . дети со сроком гестации мене 32 недель во многих случаях могут стабилизироваться при концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе 21–30% которая должна повышаться только при наличии цианоза и брадикардии [30, 31] .большие мультицентровые исследования такие как To2rpido Trial and PRESOX в настоящее время проводятся для определения влияния первоначальной стабилизации кислорода с использованием 100 – 60% кислорода или комнатного воздуха на отдаленные исходу[32] .

Неконтролируемые вводимые объемы воздуха как большие так и маленькие тоже опасны для незрелых легких. [33, 34] . для защиты легких должны применяться правильные дыхательные стратегии. Боьшинство недоношенных детей не имеют апноэ и рутинное применение вдохов с положительным давлением не показано [35] . обеспечение контролируемого раннего СРАР с возможностью проведения дополнительных контролируемых инфляций в настоящее время является основной целью безопасной стабилизации недоношенных детей сразу повале рождения и снижает частоту поведения механической вентиляции и необходимость введения С. [36, 37] . CPAP может проводиться через лицевую маску или через укороченную ЭТТ помещенную в носоглотку. [38] Т – образные устройства позволяют поводить СРАР с измерением пикового давления. Если необходимо раздувание легких отдельные (единичные) инфляции с давлением около 25 cm H 2 O в течение около 15 сек. могут быть лучше чем повторяющиеся ручные инфляции. Тем не менее. Необходимо проведение дальнейших исследований дл этого вмешательства. [39] . самораздувающиеся мешки не требуют наличия сжатого газа для обеспечения потока воздуха но не позволяют проводить СРАР и пиковое давление не может контролироваться и устанавливаться безопасное давление так как минимальное давление обычно 40 cm H 2 O. Нт возможости проводить СРАР и даже врач с опытом поведения ручной вентилдяции мешком вводит разные объемы. Только небольшое количество детей требует поведения интубации в родовом зале. Если проведена интубация необходим быстрый контроль стояния ЭЭТ (с использованием колометрического определения СО2) до назначения С и ИВЛ

рекомендации

(1) при наличии возможности отсрочить время пережатия пуповины на 60 сек. При положении ребенка ниже тела матери для обеспечения плаценто – фетальной трансфузии. (A).

(2) кислород при поведении реанимационных мероприятияй должен подаваться через блендер. Концентрация кислорода 21–30% является приемлемой для старта стабилизации и долджна снижаться и повышаться под контролем пульс – оксиметрии с рождения для получения информации о ЧСС и сатурации (B).

(3) дети со стпонтанным дыханием должны стабилизироваться при помощи СРАР при давлении 5–6 cm H 2 O через маску или носовые канюли (A).

(4) интубация должна проводиться детям не ответившим на полождительное давление на вдохе при вентиляции через маску. (A).

Детям потребовавшим интубации должен вводиться С. (A).

(5)пластиковые мешки или пластиковое обертывание должно применяться при стабилизации в родовом зале у детей со сроком гестации менее 28 недель для снижения риска гипотермии (A).

(6) дети находящиеся под источником лучистого тепла должны помещаться в кювез в течение 10 мин для избежания перегрева (B).