2. Підготувати набір для венесекції.

Послідовність.	Зміст	Примітка
Показання. Місце виконання. Підготувати необхідне. Алгоритм виконання.	Венесекція застосовується при погано виражених венах, сильно розвинутій жировій клітковині, при тривалих інфузіях. Операційний блок, перев’язувальний кабінет. Шафа з інструментами операційного блоку. Лоток. В лоток з шафи, де зберігається інструменти операційного блоку, відберіть: Загальний інструментарій: 1. Корнцанги – 2 шт. 2. Шприц – 10,0 – 1 шт. 3. Цапки – 4 шт. 4.Скальпель: а) черевцевий – 1 шт. б) гострокінцевий – 1шт. 5. Гачки Фарабефа – 2 шт. Гачки зубчаті гострі – 2 шт. 6. Кровоспинні затискачі: а) Затискач Більрота – 4-6 шт. б) затискач Кохера – 4-6 шт. 7. Ножиці хірургічні гострокінцеві – 1 шт. 8.Лігатури шовкові 9. Пінцет хірургічний – 2 шт. 10 Пінцет анатомічний – 2 шт. 11.. Голкотримач Гегара – 1 шт. 12. Голки хірургічні : а) ріжучі – 2 шт. б) колючі –2шт. Спеціальний інструментарій. 1. Затискач „москіт” – 2 шт. 2. Голки Дешана – 2 шт. 3. Катетер в/в – 1 шт.	Увага! Після фіксації катетера в вені промийте його робочим розчином гепарину. Провести передстерилізаційну обробку та стерилізацію відібраного інструментарію.

3. Облітеруючі захворювання артерій є частою причиною ін­валідності і смертності працездатного населення.

Розрізняють облітеруючий ендартеріїт, облітеруючий ате­росклероз і аорто-артеріїт.

Облітеруючий ендартеріїт зустрічається в осіб молодого віку. Розвитку захворювання сприяють нікотинова й алко­гольна інтоксикація, переохолодження. Облітераційний ендарте ріїт розвивається на фоні загальної алергічної реакції з явищами первинного або вторинного судинного спазму, який призводить до зменшення швидкості кровотоку і гіпоксії тканин. У 87 % ви-) падків уражуються обидві кінцівки.

У клінічному перебігу облітераційного ендартеріїту виділяють продромальну (І), ангіоспастичну (II), ангіотромботичну (III) і гангренозну (IV) стадії.

У І стадії переважають загальні симптоми: слабість, озноби, швидка втома під час ходьби. У II стадії хворого непокоять біль у литкових м'язах, парестезії стоп, переміжна кульгавість, похоло­дання дистальних відділів кінцівки. Під час обстеження кінцівок виявляють блідість шкіри, зменшення волосяного покриву, похо­лодання дистальних відділів кінцівок і зниження пульсації пе­риферійних артерій. У III стадії хворі скаржаться на постійний біль у кінцівці, який змушує їх уночі опускати нижню кінцівку, що призводить до набряку стопи і гомілки, посилення трофічних розладів. Периферійний пульс зникає. У IV стадії захворювання розвиваються некрози пальців і гангрена нижніх кінцівок.

У І стадії захворювання рекомендують санаторно-курортне лікування, вітамінотерапію. У II стадії застосовують судинороз­ширювальні препарати. Віддають перевагу препаратам пролон­гованої дії (андекалін, падутин та ін.). Проводять фізіотерапев­тичні процедури, оксибаротерапію. У III стадії доцільним є ста­ціонарне лікування. Призначають препарати, які впливають на реологічні властивості крові (реополіглюкін, реоглюман, реома-кродекс, курантил, трентал, ескузан), а також вітаміни групи В, неробол, ретаболіл, актовегін, солкосерил.

З хірургічних методів лікування застосовують поперекову симпатектомію на боці ураження.

У IV стадії продовжують лікування судинорозширювальними препаратами, проводять некректомії і малі ампутації.

Облітеруючийий атеросклероз. Хворіють переважно чоловіки віком понад 40 років. Уражуються великі артерії, черев­на аорта. Можлива оклюзія черевної аорти, біфуркації аорти і клубових артерій, підколінної артерії.

Основним клінічним синдромом аортоклубових оклюзій є іше­мія нижніх кінцівок. Хворі скаржаться на біль у нижніх кінців­ках, переміжну кульгавість, імпотенцію. Може непокоїти біль у животі, що виникає внаслідок ішемії кишечнику. Дистальні частини нижніх кінцівок бліді, волосяний покрив зменшений, пульсація на периферійних артеріях знижена, з'являється шум у проекції артерій. Застосувавши датчик з постійною допплєрівсь-кою хвилею, визначають систолічний індекс (індекс систолічно­го AT "кісточка/плече"). Якщо цей показник менше ніж 0,9, то це свідчить про облітераційне ураження артерій на рівні аорти або артерій нижніх кінцівок.

У разі прогресування процесу у хворих розвиваються трофіч­ні розлади, гангрена.

Хворим на облітераційний атеросклероз необхідно відмови­тися від куріння. Таким хворим слід провести корекцію ліпідно­го обміну. Проводять також лікування артеріальної гіпертензії, цукрового діабету. Медикаментозне лікування облітераційного атеросклерозу включає застосування антикоагулянтів і дезагре-гантів (аспірин, тиклопідин), тромболітиків, вазоактивних (пен-токсифілін, нафтидрофурин, буфломедил, стандартизований екс­тракт Gingko biloba), антисклеротичних (ангінін, продектин) і судинорозширювальних препаратів.

Хворим виконують хірургічні втручання та ендоваскулярну реваскуляризацію (ендартеріектомію, шунтування, черезшкірну транслюмінальну ангіопластику із застосуванням балончиків).

Тромбоз артерій є наслідком атеросклерозу, емболія - за­хворювань серця (ішемічна хвороба серця, ревматичні пороки серця, міокардити, ендокардити та ін.). Гостра артеріальна не­прохідність — це раптове припинення кровотоку по магістраль­ній артерії внаслідок тромбозу, емболії чи спазму.

Первинний тромб (після його відриву або фрагментації) зу­пиняється, як правило, у місці біфуркації артерії, фізіологічно­го або патологічного звуження. При цьому виникає спазм пери­ферійних артерій. Навколо первинного тромбу утворюється сві­жий тромб (тромб "наїзник", або пролонгований тромб), який перекриває колатералі. Унаслідок порушення газообміну в тка­нинах утворюються недоокислені продукти, розвивається аци­доз. У зоні ішемії накопичується ішемічний токсин, збільшуєть­ся кількість біологічно активних речовин, що підвищує ризик розвитку краш-синдрому.

Хворі з емболією периферійних артерій скаржаться на гост­рий сильний біль у кінцівці, який з'явився раптово. Шкірні по­криви стають блідими, кінцівка холодна, змінюються поверхнева і глибока чутливість, зникає пульс, порушується функція кінцівки.

Ішемізована кінцівка блідо-землистого кольору. У разі про­гресування ішемії з'являються мармуровість шкіри і ціаноз. Ве­нозний малюнок стертий, підшкірні вени спадаються. Кров з вен легко витискується, вони мають вигляд борозни. Розвиваються рухові порушення, ішемічні контрактури. Зникають температур­на і глибока чутливість, розвивається повна анестезія.

№ 33

Пацієнт, що звернувся самостійно, при виконанні будівельних робіт отримав рвану рану спини 9х15см. Об'єктивно: пов'язка просякла геморагічними виділеннями з підсочуванням свіжої крові та частково сповзла.

1. Визначте наявні та потенційні проблеми пацієнта?

2. Зняти вузлові шви на муляжі.

3. Поняття про хірургічну операцію. Види хірургічних опе­рацій.

Відповідь.

1. Проблеми пацієнта. Наявні: кровотеча з ділянки рани, різкий постійний біль в ділянці рани, інфікування рани. Потенційні: гостра крововтрата, болевий шок, повторне (додаткове інфікування рани).

2. Зняти вузлові шви на муляжі.

Послідовність	Зміст
Місце проведення	Перев’язувальна або біля ліжка хворого.
Оснащення робочого місця	1. стерильний столик, де розміщені 2пінцети, ножиці, лоток, 5-6марлевих кульок і серветок; 2. нестерильний столик із корнцангом у потрійному розчині, йодонатом, спиртом, ефіром (очищеним бензином), клеолом (липким пастирем тощо), нестерильним лотком, гумові рукавички.
Попередня підготовка	1. Надати зручного положення для пацієнта. 2. Одягнути халат, шапочку, маску, окуляри. 3. Помити руки під проточною водою з милом, осушити, одягнути стерильні гумові рукавички. 4.На бирочці перевірити час накриття стерильного столу, відкрити стіл та за допомогою корнцангу взяти зі столу стерильні інструменти, перев’язувальний матеріал в ниркоподібний лоток.
Алгоритм виконання	1. Після обробки швів йодонатом беруть пінцетом із лотка ножиці вправу руку (пінцет знаходиться в лівій), пінцетом за ділянку вузлика підтягують нитку, зміщуючи її до середини рани, при цьому на поверхні із тканин з'являється біла нитка (не забарвлена йодонатом. Нитку підсікають ножицями і витягують із тканин. 2. Після зняття швів ділянку, де вони були накладені, обробляють спиртом і закінчують перев'язку.

3. Хірургічна операція або операційне втручання – це механічна дія на тканини та органи з метою лікування та діагностики захворювання.

Класифікація оперативних втручань:

1. Неінвазивні (безкровні). Наприклад, вправлення вивиху суглоба, зіставлення кісткових відламків при закритому переломі кістки.

2.Інвазивні (кроваві), коли порушується цілість шкіри або слизових оболонок.

3.Малоінвазивні операції. Наприклад, видалення каменя із жовчного протока з допомогою спеціального фібродуоденоскопа.

В залежності від терміновості розрізняють:

1. Планові операції, виконують у довільний проміжок часу в сприятливій для хворого ситуації (вправима пахвинна грижа).

2. Термінові операції – це операції, що не можуть бути відкладені на значний термін через прогресування захворювання (злоякісні пухлини, виразкова хвороба 12-палої кишки ускладнена стенозом тощо).

3. Невідкладні операції (екстрені) виконують протягом дуже короткого часу після госпіталізації хворого (1-2 години) – гострий апендицит, кишкова непрохідність, перитоніт, гострі гнійні захворювання тощо.

4. Ургентні операції виконують негайно, паралельно ведучи боротьбу з шоком чи навіть з клінічною смертю (тяжкі кровотечі внаслідок розриву селезінки, печінки, розрив крупних судин). Розрізняють: діагностичні та лікувальні операції. Мета діагностичних операцій – уточнення діагнозу,

визначення стадії процесу у хворих, при неможливості встановити точний діагноз при клінічному обстеженні.

До діагностичних операцій відносять: а) біопсії; б) спеціальні діагностичні втручання; в) традиційні хірургічні втручання з діагностичною метою.

1. Біопсія – забір тканин на гістологічне дослідження.

Розрізняють 3 види біопсій:

а) Ексцизійна біопсія – видалення всього утвору (лімфовузол, аденома молочної залози). Після експрес- дослідження і виявлення злоякісного росту виконують лікувальну операцію.

б) Інцизійна біопсія – для гістологічного дослідження висікають частину органа. Найбільш інформативними є ділянки на межі патологічно змінених і нормальних тканин. Це особливо стосується злоякісних новоутворів.

в) Пункційна біопсія. Виконують черезшкірну пункцію органа (утвору), після чого мікростовпчик тканин, що залишився в голці наносять на скло і відправляють для гістологічного дослідження (ТАПБ – тонкоголкова аспірацій на пункційна біопсія).

2. Спеціальні діагностичні втручання: лапароскопія, торакоскопія. У онкологічних хворих їх виконують для уточнення стадії процесу (наявність канцероматозу серозних оболонок, метастазів).

Залежно від впливу операції на захворювання розрізняють:

1. Радикальні операції (апендектомія, видалення доброякісних пухлин), які повністю усувають хворобу.

2. Паліативні операції, які не виліковують хворого від захворювання, але полегшують його страждання і продовжують життя (гастростомія, протиприродній задній прохід – при неоперабельних формах раку).

Операції можуть бути:

1. Одномоментні (апендектомія).

2. Багатомоментні (операції з приводу аденоми простати, пухлин прямої кишки).

3. Повторні операції, їх виконують на тому ж органі з приводу тієї ж патології на протязі раннього післяопераційного періоду. В назві ці операції мають приставку "ре"-: релапаротомія, реторакотомія. Повторні операції можуть бути запланованими (планована релапаротомія для санації черевної

порожнини при розлитому гнійному перитоніті) і вимушеними внаслідок розвитку ускладнень (релапаротомія за неспроможності гастродуоденального анастомозу).

Розрізняють поєднані і комбіновані операції.

1. Поєднаними (симультанними) називають операції, які виконують на двох або більше органах з приводу двох або більше захворювань. При цьому операції можуть бути виконані як з одного, так і з різних доступів (апендектомія і видалення кисти яйників, резекція шлунка і холецистектомія).

2. Комбінованими називають операції, при яких з метою лікування одного захворювання втручання проводять на декількох органах. Наприклад: у хворої рак молочної залози: виконують радикальну мастектомію і видалення яйників для виключення стимулюючого впливу гормонів.

Розрізняють:

1. Типові операції по чітко розробленим схемам (пахова грижа, апендектомія).

2. Нетипові операції. До них відносяться операції при тяжких травматичних пошкодженнях, вогнепальних пораненнях.

З розвитком хірургічної техніки виділився ряд спеціальних операцій:

1. Мікрохірургічні операції виконують під збільшенням від 3 до 40 разів з допомогою збільшуючих окулярів або оперативного мікроскопа.

2. Ендоскопічні операції виконують з використанням ендоскопічної апаратури (ендоскопічна холецистектомія).

3. Ендоваскулярні операції (розширення звуженої частини судини, стентування коронарних судин, видалення атеросклеротичних бляшок, пломбування аневризм судин головного мозку).

Етапи операції:

1. хірургічний доступ

2. хірургічний або операційний прийом

3. завершення операції.

Порядок ходу операції:

1. Укладання хворого на операційний стіл – операційна поза (на спині, животі і т.д.).

2. Обробка операційного поля.

3. Операційний (хірургічний) доступ.

Вимоги до хірургічного доступу.

1. Доступ має бути настільки широким, щоб забезпечити зручне виконання операційного прийому.

2. Доступ повинен бути мінімально травматичним.

3. Доступ має бути анатомічним.

4. Доступ має бути фізіологічним

5.Доступ має бути косметичним (наприклад, поперечна лапаротомія за Пфаненштілем).

Основний етап операції (хірургічний або оперативний прийом). Виконується видалення патологічного вогнища. Завершення операції (зашивання рани, дренування рани).

№ 34

Хворий 75років скаржиться на часті позиви сечопуску, особливо вночі, сечопуск утруднений. Хворий відмічає, що сеча виділяється тонкою струєю, іноді по краплинах. При ректальному дослідженні визначається гладко еластичне утворення.

1. Визначте проблеми пацієнта.

2. Підберіть все необхідне для катетеризації сечового міхура та проведіть його на фантомі.

3. Аденома передміхурової залози. Клінічна картина, діагностика, лікування. Перша допомога в разі гострої затримки сечі.

Відповідь.

1. Проблеми пацієнта: часті позиви сечопуску, особливо вночі, сечопуск утруднений. Хворий відмічає, що сеча виділяється тонкою струєю, іноді по краплинах. У хворого аденома простати.