2. Накладіть артеріальний джгут Есмарха при артеріальній кровотечі у верхній третині плеча.

Послідовність	Зміст	Примітка
Місце виконання Приготувати необхідне Алгоритм виконання	Будь – яке 1. Джгут Есмарха. 2. Ватно – марлевий валик. 3. Ручка. 4. Папір 1. Посадити пацієнта на стілець. 2. Обгорнути рушником місце накладання джгута на 2-3см вище від місця кровотечі. 3. Зробити перший тур з силою достатньою для зупинки кровотечі та зникнення пульсації артерій на периферії кінцівки. 4. Накласти наступний тур джгута через надпліччя враженої сторони до підпахвинної западини протилежної сторони. 5. Оцінити правильність накладання джгута. 6.Записати на листку дату і точний час накладання джгута і зафіксувати записку під джгут. 7. Охайний вигляд.	1. Взяти джгут Есмарха і розтягнути його по середині. 2. У підпахвину западину покласти валик. 3. УВАГА! Не повинно бути перехрещень турів. 4. УВАГА! Джгут послаблюється через кожні 30 хв. на 5 хв. 5. Джгут не можна накладати більш чим на 1 годину взимку, та 2 години в літку.

3.   Лабораторні та інструментальні методи діагностики.     Лабораторні методи обстеження:     1.Загальний аналіз крові (розгорнутий) на « cito»( терміново) .     2. Загальний аналіз сечі.     3. Визначення групи крові і Rh-фактора.     4. Коагулограма. 

   5. Біохімічний аналіз крові.     6. ЕКГ.     Величину крововтрати можна визначити за питомою вагою, гематокритом, гемоглобіном (за П.К.Дяченко, 1968)     

Питома вага	Гематокрит	Гемоглобін	Крововтрата
1057 - 1054	44 - 40	110 г/л	до 500 мл
1053 - 1050	38 - 32	100 г/л	до 1000 мл
1049 - 1044	31 - 23	80 г/л	до 1500 мл
1043 і нижче	23 і нижче	50 г/л і нижче	більше 1500 мл

   Лабораторними дослідженнями виявляється зниження рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів, гематокриту. На початку кровотечі ці показники не відображають істинного її ступеня, зниження їх спостерігається лише через декілька годин. В крові визначається постгеморагічний нейтрофільний лейкоцитоз, анізоцитоз, пойкілоцитоз і поліхромазія. Спостерігається також зниження рівня загального білка в плазмі крові, порушення електролітного та азотистого обміну. При масивних кровотечах з падінням артеріального тиску має місце збільшення кількості сечовини в крові в результаті зменшення фільтраційної функції нирок.     З інструментальних методів обстеження найважливішу роль відіграють ендоскопічні методи, які дають можливість встановити не тільки джерело кровотечі і її причину, а й визначити зупинилась кровотеча чи триває.     При ендоскопії визначаються ознаки стабільного чи нестабільного гемостазу.     Ознаками стабільного гемостазу є відсутність крові в шлунку і цибулині ДПК, дно виразки вкрите фібрином білого або брудно-сірого кольору, просвіт виступаючої над кратером виразки судини закритий тромбом білого кольору.     Ознаками нестабільного гемостазу є наявність світлої крові, згортків крові в шлунку, пухкого згортку крові темно-коричневого кольору над виразкою, визначається пульсація судини. Абсолютна ознака нестабільного гемостазу - витікання крові з судини.     У зв'язку з широким впровадженням ендоскопічних методів обстеження роль рентгенологічних методів значно зменшилася. При проведенні контрастної ренгеноскопії, рентгенографії у хворих з кишково-шлунковими кровотечами визначається симптом "відштовхування" барієвої суміші.     В окремих випадках У спеціалізованих відділах для діагностики шлунково-кишкових кровотеч застосовують селективну ангіографію гілок черевної аорти. При продовженні кровотечі у хворих визначається потрапляння контрасту в просвіт шлунково-кишкового тракту.

№ 18

У пацієнта хірургічного відділення, хворого на виразкову хворобу шлунку різко виникли слабкість, запаморочення, блювання “кавовою гущею”. При огляді: шкірні покрови бліді, вологі, пульс 120уд/хв. слабкого наповнення, АТ=90/60мм.рт.ст.. Живіт м’який, болісний в епігастральній ділянці.

1. Надайте невідкладну допомогу.

2. Визначте групу крові за допомогою цоліклонів анти-А та анти-В.

3. Поняття про групи крові. Поняття про резус-фактор.

Відповідь.

1. Невідкладна допомога при шлунково-кишковій кровотечі:

1) Строгий ліжковий режим.

2) Холод на епігастральну ділянку.

3) Назогастральний зонд, останній промити до чистих вод.

4) Підключитись до центральної вени.

5) Розпочати замісну, гемостатичну та інфузійну терапія. Гемотрансфузії (при гемоглобіні менше 80г/л).

6) При неефективності – ендоскопічне втручання або операція.

2. Визначте групу крові за допомогою цоліклонів анти-А та анти-В.

Послідовність	Зміст	Примітка
Місце виконання. Підготувати необхідне. Попередня підготовка до виконання навику. Алгоритм виконання. Заповнити медичну документацію	Маніпуляційна. Стерильні марлеві кульки. 96% етиловий спирт. Стерильний скарифікатор. Стерильні скляні скельця, палички. Цоліклони анти – А та анти – В. Посуд для використаного матеріалу. Одягти халат, шапочку, маску, окуляри, фартух. Помити руки під проточною водою з милом, витерти рушником. Одягнути дві пари стерильних гумових рукавичок. З фаланги четвертого пальця правої руки хворого взяти краплю крові (на предметне скло). 1. Розкрийте ампули цоліклонів анти-А та анти-В і дві ампули з розчинниками, змішайте та дочекайтесь повного розчинення. 2. Нанесіть на обезжирену емальовану тарілку краплину цоліклону анти-А та анти-В. 3. Додайте до них в 10 разів меншу краплину крові пацієнта у співвідношенні 10:1. 4. Змішайте кров з цоліклонами за допомогою скляних паличок. 5. Оцініть результат через 2-3хв при денному освітленні. 6. Продезінфікуйте посуд та обладнання.	1. Дотримуйтесь часу (1-2 хвилини). 2. Дотримуйтесь співвідношення крові, що досліджується та цоліклонів. 3. Можна використовувати різні краї предметного скла. 4. Дотримуйтесь часу. 5. Занурте в 5% розчин хлораміну на 1 годину.

3. В еритроцитах містяться аглютиногени А і В. В сироватці крові є аглютиногенні антитіла - аглютиніни а і β. При зустрічі іn vitro аглютиніну α і аглютиногену А чи аглютиніну β і аглютиногену В відбувається аглютинація - реакція між сироваткою і еритроцитами, яка приводить до склеювання еритроцитів. На основі цих даних групи крові характеризуються за кількістю в них аглютинінів сироватки і аглютиногенів еритроцитів.

1. Перша група крові характеризується тим, що в її еритроцитах відсутні аглютиногени, а в сироватці є два аглютиніни – α і β. Повна формула першої групи крові 0 (І) α β.

2. 2) В крові другої групи еритроцити мають тільки один аглютиноген А, а в сироватці є тільки один аглютинін β. Повна формула крові II групи А (ІІ )β.

3. III група крові характеризується тим, що еритроцити містять тільки один аглютиноген В, а її сироватка містить тільки один аглютинін α. Повна формула - В (Ш) α.

4. 3) IV група крові відрізняється тим, що її еритроцити містять два аглютиногени А і В, а сироватка зовсім не містить аглютинінів. Повна формула крові IV групи крові АВ (IV). Людей з І групою крові - 41 %, А (II) - 38%, В (III) - 18% , АВ (IV) - 3%.

Групу крові можна визначити за допомогою стандартних сироваток , цоліклонів та стандартних еритроцитів.

№ 19

До вас звернулась жінка зі скаргами на біль в лівій молочній залозі, підвищену температуру тіла. Три тижні назад жінка народила дитину, яку годує грудьми. Вважає себе хворою 5днів після того, як в лівій молочній залозі появився ледве помітний щільний інфільтрат, який не зник після зціджування молока. Дитина відмовилась від грудей. При огляді: ліва молочна залоза набрякла в верхньозовнішньому квадранті відмічається гіперемія шкіри. При пальпації в місці гіперемії визначається щільний, різко болючий інфільтрат з ділянками розм’якшення в центрі.

1. Визначте проблеми пацієнтки.

2. Продемонструйте обробку рук методом С-4.

3. Запальні захворювання грудної залози. Симптоми, лікування хворих, догляд, профілактика маститу.

Відповідь.

1. Проблеми пацієнта: біль в лівій молочній залозі, підвищена температуру тіла. Дитина відмовилась від грудей. Ліва молочна залоза набрякла,відмічається гіперемія шкіри. У хворої лактаційний мастит.

2. Продемонструйте обробку рук методом С-4.

Послідовність	Зміст	Примітка
Місце виконання. Підготувати необхідне. Алгоритм виконання.	Операційний блок. Робочий розчин первомуру. Стерильний таз. Одноразове мило. Бікс із стерильними серветками. Корнцанг у 6% розчині перекису водню. 1. Приготуйте 2,4% розчин С-4 (первомур). 1.1 Обережно налийте в скляну банку 171мл 33% перекису водню. 1.2 Додайте 69мл 100% мурашиної кислоти. 1.3 Закрийте банку та енергійно перемішайте. 1.4 Банку з сумішшю поставте в холодильник на 1годину. 1.5 Приготовлену суміш розбавте дистильованою водою, дотримуючись вимог техніки безпеки в об’ємі до 10л. (9760мл. дисцильованої води + 240мл. суміші). 2. Готовий розчин перелийте до стерильного тазу для обробки рук в кількості 5л. 3. Помийте руки під проточною водою з милом протягом 1-2хв (двічі до верхньої третини передпліччя двічі до середньої третини передпліччя). 4. Висушіть стерильним рушником. 5. Обробіть руки розчином С-4 протягом 1хв до верхньої третини передпліччя та 30секунд кисті. 6. Висушіть руки стерильним рушником (серветкою).	1. Обережно! Працюйте в масці та рукавичках. 2. Періодично струшувати для утворення надмурашинох кислоти 3. Увага! використовується протягом 1 доби. 4. Дотримуйтесь послідовності миття рук. 5. Брудна вода на кисті рук не повинна потрапляти. 6. Дотримуйтесь часу.

3. Мастит — запальний процес у молочній залозі, який розви­вається найчастіше (у 90 % випадків) у післяпологовий період (лактаційний мастит).

Захворювання спричинюють стрептококи, стафілококи і киш­кова паличка.

Виникненню маститу сприяють такі фактори:

• наявність на сосках тріщин;

• застій молока (лактостаз);

• порушення особистої гігієни;

• раніше перенесені інфекційні захворювання.

Виділяють серозну, інфільтративну і гнійну стадію гострого маститу.

За локалізацією розрізняють: а) поверхневий абсцес молоч­ної залози; б) абсцес у товщі молочної залози; в) ретромамарний мастит.

Захворювання розпочинається гостро. Температура тіла під­вищується до 39 — 40 °С, виникають сильний біль у молочній за­лозі, озноб.

Під час огляду виявляють гіперемію молочної залози. Вона збільшена, напружена. Пальпаторно визначають болючий ін­фільтрат, без чітких меж. Часто виявляють лімфангіїт, регіонарний лімфаденіт.

Медсестра повинна накласти пов'язку на уражену молочну залозу. З неї потрібно зціджувати молоко.

Проводять ретроградну новокаїнову блокаду, призначають ан­тибіотики і сульфаніламідні препарати. Якщо зціджування моло­ка неможливе, з метою припинення лактації призначають парло-дел (по 0,005 г 2 рази на день протягом 4 — 5 днів).

У разі несприятливого перебігу захворювання мастит перехо­дить в інфільтративну стадію.

За неефективності лікування маститу в інфільтративній ста­дії настає стадія нагноєння. Розвивається абсцедивний або флег­монозний мастит.

При абсцедивному маститі спостерігаються гарячка, озноб, біль у молочній залозі. Під час пальпації виявляють різку болю­чість, розм'якшення інфільтрату, флуктуацію.

У разі поширення запалення розвивається флегмонозний ма­стит. Загальний стан хворої важкий. Спостерігається гарячка. Молочна залоза різко збільшена, пастозна. Інфільтрат охоплює всю залозу.

Лікування хірургічне. Роблять розрізи вздовж вивідних про­ток молочної залози, не травмуючи грудний сосок і ареолу.

№ 20

Працівник водоканалу, що виконував ремонтні роботи з приводу заміни зношених труб по вулиці Гетьмана Мазепи, м. Івано-Франківськ, отримав травму правого плеча. При огляді лікарем визначається рана 7х9см з рваними краями, з дна якої відмічається помірна кровотеча. Патології з боку кісток верхньої кінцівки – нема.

1. Визначте проблеми пацієнта.

2. Підготувати набір для ПХОР.

3. Поняття про рани. Види ран. Принципи надання першої медичної допомоги в разі поранення. Який наказ затверджує алгоритм дій при профілактиці, діагностиці та лікуванні правця? Активно-пасивна профілактика правця у випадку ушкодження. Транспортування потерпілого.

Відповідь:

1. Проблеми пацієнта: кровотеча з ділянки рани, біль в ділянці рани, інфікування рани.

2. Підготувати набір для ПХОР.

Послідовність.	Зміст.	Примітка.
Показання. Місце виконання. Підготувати необхідне. Алгоритм виконання.	Первинна хірургічна обробка виконується в поранення в перші 6годин з часу отримання рани. Операційний блок, перев’язувальний кабінет. Шафа з інструментами операційного блоку. Лоток. З шафи, де зберігається загальний інструментарій, відібрати у лоток наступні інструменти. Загальний інструментарій. Корнцанг – 2 Цапки – 4 Шприц та голка – 2 Зонд жолобковатий – 1 Зонд гудзиковий – 1 Пінцет анатомічний – 2 Інструменти для розсічення тканин. 1. Скальпель черевцевий – 1 2. Скальпель гострокінцевий – 1 3. Ножиці: Купера – 1 4. Прямі гострокінцеві хірургічні – 1 Інструменти для спинення кровотечі. 1. Кровоспинні затискачі Кохера – 4 2. Більрота – 4 3. Затискач по типу “москіт” – 2 Інструменти для розширення тканин. Гачки Фарабефа – 2 Гачки трьохзубі – 2 Інструменти для зшивання тканин. 1. Голки ріжучі – 2 2. Голки колючі – 2 3. Голкотримач Гегара – 2 4. Пінцети: хірургічний – 2	Провести передстерилізаційну обробку та стерилізацію відібраного інструментарію.

3. Рана (vulnus)- це механічне порушення цілості шкіри або слизових оболонок з можливим пошкодженням прилеглих тканин.

Клінічна картина рани залежить від місцевих порушень тканин та органів і від загальних реакцій організму у відповідь на травму. Місцевими симптомами рани є біль у рані; дефект покривних, іноді глибоких тканин або зяяння рани; кровотеча.

Біль у момент поранення зумовлюється механічним пошкодженням рецепторів у нервових стовбурів. Зяяння рани зумовлюється її величиною, глибиною та кількістю поперечно-пересічених еластичних волокон шкіри. Кровотеча залежить від кількості та анатомічної будови пошкоджених судин. Клініка і симптоми будуть пов’язані з локалізацією, кровотечею, ураженням життєво важливих органів і залежатимуть від перебігу ранового процесу, розвитку інфекції.

Структура рани: краї, стінки, дно, кути, вміст.

Класифікація ран.

I. За  характером   пошкодження:   вогнепальна,   нанесена  холодною зброєю.

II. За характером пошкодження тканини залежно від агента, який ранить: колота, різана, рубана, укушена, вогнепальна, змішана, отруєна, садно, подряпина.

III. За формою дефекту: лінійна, дірчаста, клаптева.

IV. За ступенем руйнування тканин: рана з малою зоною пошкодження, яка характеризується невеликим руйнуванням тканин за ходом ранового каналу; рана з великою зоною пошкодження, що утворилася внаслідок збиття важким    предметом    на    виробництві,    дорожньо-транспортних    пригод, стихійного лиха.

V. За глибиною пошкодження: поверхнева, проникаюча, наскрізна, тангенційна.

VI. За причиною пошкодження: операційна, випадкова.

VII. За ступенем її інфікованостІ: асептична, забруднена мікробами, інфікована.

VIII. За   загоюванням   рани:    загоюванням    первинним    натягом, загоювання вторинним натягом.

Різана рана має лінійну форму, гострі краї зяють, сильно кровоточать. Тканини довкола неї руйнуються мало. Зяяння рани дозволяє провести її обстеження, сприяє відтоку ранових виділень. Така рана має найсприятливіші умови для загоєння.

Рубані рани характеризуються великою глибиною з можливим пошкодженням кісток та життєво важливих органів, забиттям та струсом зовнішніх тканин, кровотечею, що уповільнює регенерацію.

Колоті рани мають значну глибину і незначне пошкодження покривів, звивистий рановий канал.

Забиті, рвані, і розмічені рани характеризуються наявністю великої кількості розмічених, забитих, просякнутих кров’ю тканин зі зниженою життєздатністю.

Садно та подряпина не мають великих пошкоджень, але можуть бути вхідними воротами для інфекції.

Укушені рани характеризуються масивною інфікованістю вірулентною флорою ротової порожнини тварини або людини, що призводить до нагноєння. Найважчим ускладненням — є сказ.

Вогнепальні рани відрізняються від інших ран глибиною ранового каналу, складними змінами анатомічних співвідношень тканин, наявністю травматичного некрозу, високим ступенем інфікованості.

Перша допомога потерпілому на до госпітальному етапі полягає в зупинці кровотечі і захисті рани від подальшого забруднення шляхом накладання асептичної пов’язки і за необхідністю транспортної іммобілізації.

До основних принципів лікування гнійних ран відносять радикальну хірургічну обробку, дренування поліхлорвІніловим трубчатим дренажем, тривале промивання антисептиками, раннє закриття за допомогою первинних або вторинних швів, загальну та місцеву антибактеріальну терапію, підвищення специфічної та неспецифічної реактивності організму. Провідна роль у комплексному лікуванні гнійних ран належить активній хірургічній обробці, яка вилучає гнійно-некротичне вогнище, що обумовлює зниження загальної інтоксикації організму, гідратації та ацидозу, нормалізації метаболізму тканин, тобто утворення умов для сприятливого перебігу запального процесу.

Наказ МОЗ України № 198 від 05.08.99 «Про вдосконалення профілактики, діагностики та лікування правця.

У всіх випадках поранень проводять екстренну профілактику правця у прищеплених і не прищеплених.

Прищепленим вводять 0,5мл правцевого анатоксину (ПА – 0,5мл).

Не прищепленим вводять 1,0мл ПА і 3000 МО ППС дробно:

1. На одній руці вводять 1,0мл ПА п/ш, сироватку на другій руці.

2. В/ш 0,1 мл розведеної кінської сироватки “Діафер” (червона) 1:100 в нижню третину передпліччя.

3. Чекають 20хв.

4. Якщо папула до 9мм (0,9см), тоді вводять 0,1мл ППС, п/ш в ділянку плеча.

5. Чекають 40хв.

6. Решту дози (до 3000 МО) вводять п/ш в ділянці плеча.

Терміни ревакцинації:

1. 30-45д. – 0,5мл ПА

2. Через рік, 9-12міс – 0,5мл ПА

3. Через кожних 5-10 років життя – 0,5мл ПА.

№ 21

Чоловік 35р. під час робіт на дачі поранив сапою ліву гомілку в ділянці колінного суглобу. Звернувся в хірургічне відділення через 4год після нанесення травми. При огляді: у верхній третині по передній поверхні лівої гомілки рана 10х5см з нерівними краями, на дні пошкоджені м’язи, фасція та уламки кісток, рана забруднена землею, кровотеча помірна.

1. Визначте проблеми пацієнта.

2. Надати допомогу в разі перелому кісток гомілки.

3. Поняття про анаеробну інфекцію. Газова гангрена, правець. Клінічна картина.

Відповідь.

1. Проблеми пацієнта: у верхній третині по передній поверхні лівої гомілки рана 10х5см з нерівними краями, на дні пошкоджені м’язи, фасція та уламки кісток, рана забруднена землею, кровотеча помірна.

2. Надати допомогу в разі перелому кісток гомілки.

Послідовність	Зміст	Примітка
Місце проведення Підготувати необхідне Алгоритм виконання Подальша тактика	Будь – яке Шина Крамера. Бинт. Вата. Шину Крамера модулюють по здоровій кінцівці, а саме: А) відміряють довжину підошви і згинають на цю відстань шину під кутом 90°; Б) відміряють довжину гомілки до колінного суглоба і згинають шину під кутом 10-15°. Шину переносять на пошкоджену кінцівку, прикладають по задній поверхні ноги і фіксують бинтовою пов’язкою. Беруть довгу шину Крамера. Згинають П – подібно. Довжина поперечної частини повинна дорівнювати ширині стопи. Прикладають дві П – подібно зігнуті шини Крамера на гомілку, яка при цьому захоплюється шиною з зовнішнього і внутрішнього боку. Фіксують марлевим бинтом. Потерпілого транспортують у лікарню. При можливості вводять знеболюючі засоби.	1. Шина Крамера обкладається ватою, яку фіксують бинтом.

3. анаеробна інфекція частіше виникає внаслідок осколкових уражень ділянок кінцівок з великими м’язовими масивами, що охоплені фаціальними футлярами. Важливе значення має стан захисних сил організму і особливо місцевих порушень у рані.

Збудниками, які спричиняють виникнення анаеробної газової гангрени, вважають анаеробні спороутворювальні бактерії роду Clostridia: Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. hystoliticum, Cl. septicum. Клостридії виділяють ендотоксини, які спричиняють некроз сполучної тканини та м’язів, спричиняють гемоліз, тромбоз судин, уражають міокард, печінку, нирки. Усім клостридіям притаманне газоутворення та наявність набряку тканин.

Інкубаційний період коливається від 1 до 7 днів (3-5 діб у середньому). Чим раніше з’являються симптоми газової інфекції, тим гірший прогноз. Найнебезпечніша блискавична форма, що виникає через 3-5 годин після ураження.

У місці пошкодження на ранніх стадіях процесу відзначається лише блідість шкіри. Вона набуває мармурового кольору, на ній з’являються фіолетові та бронзові плями, ділянки зелено-жовтого кольору, пухирці, інколи з геморагічною рідиною. Рана стає сухою. Тканини в рані брудно-сірого кольору, тьмяні, м’язи випинаються з рани, в них відсутня еластичність, вони не кровоточать. Кількість ексудату незначна, він бурого кольору з пухирцями газу. Набряк кінцівки поширюється в боки, контроль за його розвитком проводиться за допомогою лігатури, яку накладають на кінцівку вище місця ураження. Пальпаторно визначають крепітацію (хрускіт лопнувших пухирців газу), що більш повно проявляється у вигляді потріскування під час гоління шкіри довкола рани (симптом бритви).

Правець (tetanus – грецьке зціпеніння, судома) – гостре інфекційне захворювання, що супроводжується тонічними та клонічними судомами. Збудник правця – спороутворююча паличка Cl. tetani – яка є анаеробом, дуже чутливим до кисню. Спорова форма збудника правця широко розповсюджена у природі: у пробах землі паличка правця визначається у 20 – 100% випадків, у 1/3 зразків кетгуту були знайдені спори правцевої палички.

З зовнішнього середовища палички попадають в організм людини при пораненнях, а також під час пологів, абортів при порушенні правил асептики. Забруднення ран землею, пилом, уривками одягу, попадання інших сторонніх тіл при випадкових пораненнях, особливо вогнепальних, при травмах у працівників сільського господарства, будівельників створюють загрозу розвитку правця. Слід звернути увагу, що забруднення рани, наявність збудника в рані не завжди призводять до розвитку захворювання.

Класифікація правця:

І. В залежності від воріт проникнення збудника: раньовий, післяопіковий, після відморожень, післяпологовий або післяабортний правець, правець новонароджених, криптогенний (без виявлення воріт упровадження).

ІІ. За розповсюдженістю: загальний (розповсюджений), місцевий (обмежений).

ІІІ. За клінічним протіканням: гостра, підгостра та стерта форми правця.

Інкубаційний період триває від 4 до 14 діб, але хвороба може розвинутися й пізніше. Для розвитку правця необхідні певні умови: вірулентний збудник, достатня кількість мікроорганізмів, наявність нежиттєздатних тканин у рані, виконана з запізненням первинна обробка рани, анемія, переохолодження пораненого, тривала наявність джгута на кінцівці, наявність сторонніх тіл у рані, відсутність у хворого імунітету. Чим менший інкубаційний період, тим важче протікає хвороба.

Розвиток хвороби та протікання її, визначаються дією правцевого токсину, який виробляється паличкою в процесі її життєдіяльності в тканинах організму. В склад токсину входить 2 компоненти – тетаноспазмін, який викликає судоми, та тетанолізин, який викликає лізис еритроцитів. Токсин розповсюджується по пери- та ендоневральним щілинам, просовуючись до рухових центрів спинного та продовгуватого мозку, інший шлях розповсюдження токсину – гематогенний: токсин переноситься кров’ю у центральну нервову систему.

Причиною летальних випадків при правці є асфіксія, яка розвивається внаслідок тонічних судом або паралічу дихального центру. Смерть може наступити від зупинки серця під дією судом, гіпоксії, асфіксії.

Діагностика правця має велике прогностичне значення.

Суб’єктивне дослідження.

Скарги хворого. До початкового прояву правця відносять загальні та місцеві ознаки, які раніше не спостерігалися у пораненого: стріляючі, смикаючі болі у рані, які ірадіюють по нервовим стовбурам, печія та кольки у рані, підвищена місцева пітливість, у деяких випадках наявність парестезій, що супроводжуються підвищенням м’язового тонусу, зміною положення кінцівки.

Коли захворювання вже розвинулось, хворі скаржаться на відчуття страху, безсоння, підвищену збудженість, здригування. Спостерігається підвищена температура тіла та підвищена пітливість.

Об’єктивне дослідження.

Об’єктивне дослідження проводиться студентами, як правило, суворо послідовно і починається з визначення загального стану хворого (за ступеню порушення основних функцій життєво важливих органів і систем – свідомість, кровообіг, дихання).

Загальні ознаки, які спостерігаються в продромальному періоді захворювання: розбитість, нездужання, слабкість, підвищена пітливість, утруднення при ковтанні їжі.

За наявності вказаних ознак виникає необхідність у цілеспрямованому дослідженні хворого з метою виявлення гіперрефлексії та рігідності м’язів. Під час перев’язки слід уважно обдивитись рану, при цьому можна замітити судомні скорочення м’язів у рані, а при торканні рани пінцетом або марлевим шариком - з’являється м’язове посмикування.

Оглядаючи хворих з важкою травмою, особливо які знаходяться у безсвідомому стані, треба бути особливо уважними, слід визначати тонус усіх м’язів, а також жувальних (відведення нижньої щелепи), рігідність м’язів потилиці (шляхом згинання голови), м’язів глотки (за актом ковтання).

Кардинальними симптомами правця є м’язова гіпертонія, рігідність, тонічні та клонічні судоми. За наявності низхідної форми правця рігідність починається з жувальних м’язів та м’язів обличчя. Висхідна форма характеризується початковою наявністю м’язової рігідності навколо рани. Судоми, які у початковому періоді носять місцевий характер, проявляються у вигляді тризму (спазм жувальних м’язів),дисфагій (спазм ковтальної мускулатури), рігідності потиличних м’язів, судоми м’язів обличчя (risus sardonicus). За прогресування правця судоми розповсюджуються на м’язи тулуба, спини, живота з розвитком опістотонусу (вигнуте положення – перерозгинання тіла внаслідок тонічного скорочення м’язів спини та шиї).

Судоми викликаються навіть незначними зовнішніми подразниками – світлом, різким звуком, незначним поштовхом. Тривалість судом – від декількох секунд до декількох хвилин. Свідомість під час судом зберігається, судоми супроводжуються значними болями у м’язах. Під час загальних судом відбувається зупинка дихання, яка триває весь період судом, та за тривалого приступу судом може відбутися смерть хворого від асфіксії.

Судоми з’являються на фоні загальних ознак інфекційного захворювання; високої температури тіла, тахікардії, підвищеної пітливості.

№ 22

Хвора отримала удар колючим предметом у праву верхню кінцівку. Об’єктивно на місці події: загальний стан середньої важкості, шкірні покриви та слизові оболонки бліді, пульс слабкий 120уд/хв, АТ=100/60мм.рт.ст.. В середній третині по внутрішній поверхні правого передпліччя рана з невеликим вхідним отвором, з якої пульсуючим струменем витікає кров яскраво-червоного кольору.

1. Визначте проблеми пацієнта.

2. Накласти джгут-закрутку.

3. Загальні та місцеві ознаки нагноєння ран. Основні принципи місцевого лікування. Догляд за хворими з гнійними ранами залежно від перебігу ранового процесу.

Відповідь.

1. Проблеми пацієнта: шкірні покриви та слизові оболонки бліді, пульс слабкий 120уд/хв, АТ=100/60мм.рт.ст., в середній третині по внутрішній поверхні правого передпліччя рана з невеликим вхідним отвором, з якої пульсуючим струменем витікає кров яскраво-червоного кольору. У хворої – колота рана правого передпліччя з артеріальною кровотечею.

2. Накласти джгут-закрутку.

Послідовність	Зміст	Примітка
Підготувати необхідне Алгоритм виконання	Кусок марлі, носова хустинка, кусок тканини, дерев’яна паличка. Джгут закрутку обводять навкруги кінцівки так, щоб закрутка розміщувалась спереду. Кінцівку стискують шляхом закручування дерев’яної палички до припинення кровотечі. Паличку закріплюють в боковій частині закрутки. Пишуть час, коли накладено.	Перед накладанням джгута кінцівка повинна бути припіднята для створення відтоку з неї крові. Джгут – закрутка накладається вище місця кровотечі.

3. Ознаки нагноєння ран

При великих ранах в клініці нагноєння будуть загальні та місцеві ознаки. При малих – загальних ознак може не бути, або вони слабо виражені.

Загальні ознаки – загально токсичний синдром:

• підвищення температури тіла;

• заг. слабкість, порушення сну, апетиту;

• в крові – лейкоцитоз, прискорене ШОЕ.

Місцеві ознаки:

1. dolor (біль пульсуючого або сіпаючого характеру)

2. calor (місцеве підвищення температури)

3. tumor (набряк)

4. rubor (почервоніння)

5. funkcia lаezа (порушення ф-ції)

Тактика м/с при нагноєнні рани:

1. Повідомити лікаря.

2. Підготувати все необхідне для переведення хворого в гнійну частину відділення.

Фази протікання гнійних ран:

І. Гідратації.

ІІ. Дегідратації.

ІІІ. Епітелізації.

Фаза гідратації хар. наявністю в рані всіх 5 ознак запалення, утворенням і виділенням гною з рани. Протікає приблизно 5-10 днів. Поступово рана очищується від гною; зменшуються, а потім зникають ознаки запалення і з дна рани починають утворюватись грануляції.

Дегідратація – початок утворення грануляції – пухкої сполучної тканини з великою кількістю судин (при доторкуванні добре кровоточить яскраво червоною кров’ю). Грануляції заповнюють всю рану.

Епітелізація є кутова і крайова. Рубець вкривається епітелієм.

Лікування гнійних ран:

1. Загальне.

2. Місцеве.

Принципи загального лікування:

1. А/б (пеніцилін, ампіцилін, гентаміцин, цефалоспорини), сульфаніламідні препарати (бісептол, норсульфазол). Ударна доза 2р - 4таб, потім по 2таб *4р.на день.

2. Дезінтоксикаційна терапія: форсований діурез (розбавити і вивести токсини), дезінтоксикаційні кровозамінники.

3. Десенсибілізуючі препарати (CaCl₂, дімедрол, піпольфен).

4. Вітамінотерапія.

5. Імуностимулюючі.

6. Симптоматична терапія.

Місцеве лікування залежить від фази протікання раневого процесу:

В фазу гідратації рану промивають антисептиками (3% перекис водню) і накладають пов’язку з розчинами, які будуть відтягувати на себе гній (забезпечувати дренування):

• фурацилін 0,02% - 400мл + димексид 50мл (1:4);

• хлоргексидину біглюконат;

• гіпертонічний розчин NaCl;

• діоксидин;

• розчин етонію;

В фазу дегідратації лікування направлене на максимальне збереження грануляцій:

• мазь Вишневського;

• синтоміцинова мазь;

• міромістинова мазь;

• етонієва мазь;

• левосинова, левоміколева мазі.

В фазу епітелізації рану змащують 5-10% спиртовим розчином йоду, 1-2% р-ном бриліантового зеленого.

У всіх випадках поранень проводять екстренну профілактику правця у прищеплених і не прищеплених.

№ 23

У пацієнта після ДТП виявлено рану по зовнішній поверхні правої гомілки розміром 3х5см, з якої пульсуючим струменем витікає кров яскраво-червоного кольору, повздовжня вісь гомілки деформована. В ділянці рани визначається патологічна рухомість, кісткова крепітація. Пульс 96уд/хв, ритмічний, слабкого наповнення, артеріальний тиск 100/60мм.рт.ст..

1. Надайте невідкладну допомогу потерпілому.

2. Підготувати набір для скелетного витягання.

3. Травматизм. Види й профілактика травматизму. Поняття про ізольовані, змішані та комбіновані травми. Принципи надання першої медичної допомоги.

Відповідь.

1. У потерпілого наявний відкритий перелом кісток гомілки з артеріальною кровотечею. Отже, в першу чергу необхідно зупинити кровотечу , наклавши джгут Есмарха в нижній третині стегна. Після цього знеболити, накласти асептичну пов’язку , провести транспортну іммобілізацію за допомогою шини Крамера і доставити хворого в стаціонар.

2. Підготувати набір для скелетного витягання.

Послідовність	Зміст	Примітка
Показання. Місце проведення. Оснащення робочого місця. Алгоритм виконання.	Скелетне витяжіння проводиться у разі переломів кісток зі зміщенням відломків по довжині. Операційний блок травматологічного відділення. Шина Бєлєра. Троси до шини Бєлєра. Гирі по 2 кг. Шафа з інструментами операційного блоку. Лоток. I. З шафи де зберігається загальний інструментарій, відберіть: Загальний інструментарій. 1. Корнцанг – 1 2. Цапки – 4 3. Шприц 10,0 або 20,0; 1-2шт. II. З шафи де зберігається спеціальний інструментарій, відберіть: Спеціальний інструментарій. Дуга для витяжіння – 1 Гвинт для компресії дуги – 1 Торцевий ключ – 1 Аппарат ЦИТО – 1 Додатковий матеріал. 1.Гумові пробочки – 2-4 2. Шнурок з гирями, бокові тяги – 1 3. Шина Бельера – 1	Увага! Гумовими пробочками фіксуються стерильні марлеві кульки, зволожені 960 етиловим спиртом. Провести передстерилізаційну обробку та стерилізацію відібраного інструментарію.

3. Сукупність травм певних груп населення, які виникають на певній території за визначений проміжок часу, називається трав­матизмом.

Розрізняють виробничий і невиробничий травматизм. Травма вважається виробничою, якщо людина була травмована на робо­чому місці під час виконання службових обов'язків, а також по дорозі на роботу чи з роботи. Якщо потерпілий працює на дер­жавному підприємстві, то з 1-го дня йому оформлюють листок непрацездатності зі 100 % оплатою. У разі невиробничої травми листок непрацездатності видають із 6-го дня, і оплачується він відповідно до прийнятих у галузі правил — з урахуванням ста­жу роботи, посади та ін. На перші 5 днів видається довідка про тимчасову непрацездатність у зв'язку з травмою, яка не оплачу­ється. Розрізняють сільськогосподарський, промисловий, транс­портний, військовий, побутовий і спортивний травматизм.

Множинна травма характеризується ушкодженням багатьох ділянок тіла в межах однієї системи. Поєднана травма — це ушкодження опор­но-рухового апарату і внутрішніх органів. Комбінована травма виникає під дією механічних і немеханічних факторів.

№ 24

Жінка 44 роки, під час автомобільної катастрофи отримала забійну рану волосистої частини голови і закритий перелом лівого стегна в середній третині. Об’єктивно: загальний стан середньої важкості. Артеріальний тиск 110/70мм.рт.ст., пульс 100уд/хв. Ліва нижня кінцівка деформована, відмічається різкий біль при рухах.

1. Визначте проблеми пацієнта.

2. Визначити групу крові за допомогою стандартних сироваток.

3. Ускладнення при переливанні крові.

Відповідь.

1. Проблеми пацієнта. У потерпілої наявна рана волосистої частини голови, деформація лівої нижньої кінцівки, болі в ділянці пошкодження. Невідкладна допомога полягає в знеболенні, транспортна імобілізація пошкодженої кінцівки за допомогою шини Дітеріхса, накладанні асептичної повязки на волосисту частину голови, транспортування хворої в стаціонар.