• Аг и заболевания почек:

1. Артериальная гипертензия является решающим фактором прогрессирования почечной недостаточности любой этиологии, а адекватный контроль АД замедляет ее развитие.

2. Для лечения АГ при патологии почек могут использоваться все классы препаратов и их комбинации. Существуют данные о том, что ингибиторы АПФ и антагонисты кальция обладают самостоятельным нефропротективным действием. При уровне креатинина плазы более 0,26 ммоль/л применение ингибиторов АПФ требует осторожности.

3. У больных с почечной недостаточностью и протеинурией гипотензивную терапию следует проводить в более агрессивном режиме. У больных с потерей белка >1 г/сутки устанавливается более низкий целевой уровень АД (125/75 мм рт. ст.), чем при менее выраженной протеинурии (130/85 мм рт. ст.).

• Коартация аорты – хирургическое лечение.

• Нейрогенные – по рекомендации специалитса.

Феохромоцитома (опухоль хромаффинной ткани, хромаффинома) – опухоль, состоящая из хромаффинных клеток и продуцирующая значительные количества катехоламинов – адреналина и норадреналина. В 90% случаев феохромоцитома локализуется в мозговом слое надпочечников, в 10% отмечается ее вненадпочечниковая локализация (нервные сплетения брюшной полости, по ходу грудного и брюшного отдела аорты, ворота почек, мочевой пузырь).

Патогенез артериальной гипертонии при феохромоцитоме связан с выбросом опухолью значительного количества катехоламинов, что приводит к резкому повышению общего периферического сопротивления сосудов. При одновременной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы течение гипертонического синдрома становится тяжелым, может развиться злокачественная артериальная гипертония.

По клиническому течению различают три формы феохромоцитомы:

• бессимптомную, латентную, когда АД повышается очень редко;

• с кризовым повышением АД на фоне его нормального уровня в межкризовый период;

• с неяркими гипертоническими кризами на фоне постоянно повышенного АД.

Классическое проявление феохромоцитомы – гипертонический криз. Обычно криз развивается внезапно, без предвестников. Провоцировать криз могут механическое раздражение опухоли (пальпация живота), гипервентиляция, употребление алкогольных напитков, пищевых продуктов, содержащих тирамин (некоторые сорта сыра, отдельные марки красных вин), прием лекарственных препаратов с выраженными сосудорасширяющими свойствами (гистамин, сульфат магния, эуфиллин, папаверин и др.).

Клиническая картина в период криза обусловлена выбросом в кровь огромного количества катехоламинов. АД повышается мгновенно до 250/130-300/150 мм рт. ст. Наблюдаются бледность, акроцианоз, потливость (иногда профузная), дрожание тела, тахикардия, могут нарушаться зрение и слух. Повышается температура тела, выявляется лейкоцитоз и гипергликемия, в моче может определяться сахар. На ЭКГ разнообразные нарушения ритма. Криз может осложняться нарушением мозгового кровообращения, отеком легких. Прекращается криз внезапно. Выход из криза характеризуется быстрым снижением АД, нередко сопровождающимся ортостатической гипотонией; прекращается тахикардия, бледность лица сменяется покраснением, появляется ощущение теплоты в теле, больные крайне измождены. Развитие в конце криза полиурии для феохромоцитомы не характерно. Длительность приступа колеблется от нескольких секунд до нескольких дней; частота приступов различна – от 1-2 в течение нескольких месяцев, до 5-10 в течение часа.

При подозрении на феохромоцитому необходимо провести ряд диагностических исследований:

• исследовать кровь и мочу во время приступа с определением лейкоцитоза, уровня гликемии и наличия глюкозурии;

• определить суточную экскрецию катехоламинов и продуктов их распада в моче (в первую очередь, ванилилминдальной кислоты);

• провести рентгенологическое исследование надпочечников (внутривенная урография, пневморетроперитонеум, аортография, сканирование надпочечников, компьютерная томография);

• провести пробы, провоцирующие феохромоцитомный криз (пальпация области живота, холодовая проба, проба с гистамином), провести диагностическую пробу с фентоламином (регитином) или тропафеном.

Лечение феохромоцитомых – хирургическое удаление опухоли надпочечников. Гипертонический криз при феохромоцитоме купируют быстрым внутривенным введением 5-10 мг фентоламина (регитина). После стабилизации АД на нормальном или незначительно повышенном уровне фентоламин вводят внутривенно по 2,5-5 мг каждые 2-4 ч. Вместо фентоламина молено использовать альфа-адреноблокатор тропафен – внутримышечно 20-40 мг или внутривенно 10-20 мг.

Приложение 2.

Тестовые задания:

1. Какое из приведенных лекарственных препаратов необходимо назначить 40-летнему больному с первичным гиперальдостеронизмом для гипотензивной терапии в период предоперационной подготовки?

1) гипотиазид

2) анаприлин

3) верошпирон

4) клофелин

5) каптоприл

2. При каком заболевании наблюдается артериальная гипертензия пароксизмального типа?

1) альдостерома

2) узелковый периартериит

3) феохромоцитома

4) синдром Иценко-Кушинга

5) акромегалия

3. У 22-летней женщины при диспансеризации замечена асимметрия пульса на руках. АД - 150/100 мм рт. ст. слева и 120/70 мм рт. ст. справа. СОЭ – 28 мм/час. Предположительный диагноз?

1) коарктация аорты

2) вегетососудистая дистония

3) открытый артериальный проток

4) аорто-артериит (болезнь Такаясу)

5) узелковый периартериит

4. Возникновение артериальной гипертензии после 55 лет, выслушивание систолического шума в околопупочной области указывает на возможности:

1) первичного альдостеронизма

2) феохромоцитомы

3) реноваскулярной гипертензии

4) коарктации аорты

5) всего вышеперечисленного

5. Какая причина гипертонии у больной со следующими клиническими признаками: внезапное появление головной боли на фоне резкого повышения АД, сопровождающееся тошнотой, тахикардией, бледностью кожных покровов, после приступа - полиурией?

1) синдром Конна

2) синдром Иценко-Кушинга

3) климактерический синдром

4) феохромоцитома

5) тиреотоксикоз

6. Какой из приведенных лекарственных препаратов необходимо назначить 40-летнему больному с первичным гиперальдостеронизмом для гипотензивной терапии?

1) гипотиазид

2) анаприлин

3) клофелин

4) верошпирон

5) триампур

7. Какое исследование нужно выполнить для диагностики феохромоцитомы?

1) суточная экскреция альдостерона с мочой

2) определение ванилинминдальной кислоты в моче

3) активность ренина плазмы

4) содержание кортизола в плазме

5) УЗИ поджелудочной железы

8. У 22-летнего мужчины с детства замечали систолический шум на основании сердца.АД - 150/100 мм рт. ст. Рентгенограмма грудной клетки: увеличение левого желудочка, неровные, зазубренные нижние края 5-7-го ребер с обеих сторон.Снижение пульсации на ногах. Диагноз?

1) стеноз устья аорты

2) дефект межпредсердной перегородки

3) коарктация аорты

4) дефект межжелудочковой перегородки

5) открытый артериальный проток

9. Как изменяется АД при аортальной недостаточности?

1) не изменяется

2) повышается только систолическое

3) повышается только диастолическое

4) повышается систолическое АД и понижается диастолическое

5) понижается систолическое АД и повышается диастолическое

10. Повышенная выработка какого гормона обусловливает повышение артериального давления при феохромоцитоме?

1) АКТГ

2) СТГ

3) адреналина

4) тироксина

5) альдостерона

11. Какой из препаратов не желателен для лечения артериальной гипертензии у больного эритремией с наличием гиперурикемии?

1) гипотиазид

2) коринфар

3) каптоприл

4) допегит

5) клофелин

12. Больная 53 лет наблюдается поликлиникой с диагнозом "гипертоническая болезнь 2 ст.". Систематически получает пропранолол, через день триампур. При очередной диспансеризации получены, в частности, следующие биохимические показатели крови:

1) креатинин - 0,15 ммоль/л (1,5 мг%)

2) холестерин - 5 ммоль/л (190 мг%)

3) билирубин - 25 мкмоль/л (1,4 мг%)

4) глюкоза - 12 ммоль/л (220 мг%)

5) общий белок - 80 г/л (8,0 г%)

13. Какой из препаратов не желателен для лечения артериальной гипертензии у больного эритремией с наличием гиперурикемии?

1) гипотиазид

2) коринфар

3) каптоприл

4) допегит

5) клофелин

14. Основным признаком нефрогенной гипертнезии является:

1) уменьшение размеров почек

2) дистопия почки

3) нарушение функций почек

4) сужение почечной артерии на 20%

5) наличие признаков конкрементов в лоханке

15. Эндокринной гипертензией с дефицитом гормональной продукции является:

1) гипертензия при сахарном диабете

2) гипертензия при синдроме Конна

3) гипертензия при гиперпаратиреозе

4) гипертензия при феохромоцитоме

5) гипертензия при болезни Иценко-Кушинга

16. Гормоном с высокой прессорной активностью является:

1) кальцитонин

2) адреналин

3) инсулин

4) альдостерон

5) пролактин

17. К гемодинамическим типам гипертензии не относятся:

1) синдром Лериша

2) застойная сердечная недостаточность с гиперволемией

3) недостаточность аортальных клапанов

4) полная атриовентрикулярная блокада

18. Гипертензия при коарктации аорты развивается вследствие:

1) ишемии внутренних органов ниже места сужения

2) тромбоза вен нижних конечностей

3) недостаточности мозгового кровообращения

4) присоединения атеросклероза магистральных артерий

5) нарушения микроциркуляции в коронарных артериях

19. Повышение АД при феохромоцитоме и параганглиомах имеет характер:

1) постоянного систоло-диастолического

2) с асимметрией на верхних и нижних конечностях

3) кризового

4) изолированного систолического

20. Основным гемодинамическим признаком коарктации грудного отдела аорты является:

1) увеличение АД на нижних конечностях

2) гипотензия при измерении АД на верхних конечностях

3) брадикардия высоких градаций

4) гипертензия выше и гипотензия ниже места сужения аорты

5) увеличение объема циркулирующей крови

Ответы на тестовые задания: 1 – 3; 2 – 3; 3 – 4; 4 – 3; 5 – 4; 6 – 4; 7 – 2; 8 – 3; 9 – 4; 10 – 3; 11 – 1; 12 – 4; 13 – 1; 14 – 3; 15 – 1; 16 – 2; 17 – 1; 18 – 1; 19 – 3; 20 – 4.

Приложение 3. Ситуационные задачи:

Задача 1

Больной 57 лет, инженер, доставлен СМП по поводу интенсивных болей в груди, продолжавшихся более 1 часа. Боли давящие, сжимающие, загрудинные, иррадиирующие и шею, челюсть, левое плечо, не связанные с дыханием, не успокаивающиеся в положении сидя и после приема нитроглицерина. В течение 10 лет отмечает повышение АД до 190/110 мм рт. ст.

Объективно: ЧДД 20 в минуту, в лёгких – без патологических дыхательных шумов. Пульс 80 в минуту, ритмичный. АД 170/100 мм рт. ст. В остальном объективный статус – без особенностей.

1). Варианты диагноза?

В БИТе подтвержден диагноз острого инфаркта миокарда без подъёма сегмента ST и начато лечение: р-р дроперидола в/в, р-р фентанила в/в, 1% раствор нитроглицерина в\в, строфантин в/в, гепарин п/к, престариум per os.

2). Укажите недостатки проводимой терапии, проведите её коррекцию.

Проведено обследование: ЭКГ, КФК, АСТ, АЛТ, ЛДГ, анализ крови, газы и электролиты крови, КЩС, мочевина, билирубин крови, центральное венозное давление.

3). Какие исследования не нужны, какие обязательные исследования не назначены?

Со 2-го дня самочувствие удовлетворительное, болевого синдрома в грудной клетке и одышки нет. АД 160/95 мм рт. ст. Пульс 88 в минуту, неритмичный за счёт частой экстрасистолии (до 4-6 экстрасистол в минуту).

4). Какое лечение наиболее показано?

На 20-й день появились боли в левой половине грудной клетки при дыхании, температура 37,8ºС, при аускультации – шум трения плевры. О каком осложнении следует думать?

5). С чем связано ухудшение состояния больного? Какое дополнительное лечение необходимо назначить?

Задача 2

Больная Н., 55 лет. Жалобы на общее недомогание; возникшую с утра головную боль, постоянного характера, локализованную в лобно-теменных долях («тяжелая голова»); неприятные ощущения (тяжесть) в загрудинной области.

Анамнез: Считает себя больной с 30 лет, когда после родов появились жалобы на избыточную массу тела, постоянную головную боль давящего характера. Самостоятельно лечилась от ожирения – безуспешно. Высокие цифры АД (180-160/90 мм рт ст.) с 40 лет, состоит на «Д» учете у участкового терапевта. По назначению врача стала постоянно принимать следующие препараты: клофелин, коринфар (не постоянно, при сильной головной боли).

Объективно: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение гиперстеническое. Питание повышенное. Вес 115,5 кг., рост 154 см (ИМТ = 48,7, что соответствует ожирению III степени). Кожные покровы: атрофичны, стрии на животе, розового цвета, отеков нет (незначительная пастозность голеней). Границы сердца расширены влево на + 1,5 см. Тоны сердца приглушены (из-за выраженного п/ж слоя), ритм сердечных сокращений правильный, с частотой 78 ударов в минуту. Акцент II тона на аорте. АД 160100 мм рт. ст. на обеих руках.

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Перечислите перечень дифференцируемых заболеваний.

3. Какие дополнительные методы исследования еще необходимо выполнить.

4. Тактика терапии.

Задача 3

Пациентка А., 50 лет проходила обследование по поводу головной боли, локализующейся преимущественно в затылочной области, головокружения на фоне боли. Данные симптомы часто появлялись после повышенной эмоциональной или физической нагрузки. Пациентка была обследована согласно диагностическим стандартам обследования пациентов с артериальной гипертензией (рек. ВНОК, 2002 г.).

Суточное мониторирование артериального давления: САД ср. дн. - 162 мм рт.ст, ДАД ср. дн. - 104 мм рт.ст.; САД ср. н. - 132 мм рт.ст., ДАД ср. н. - 82 мм рт.ст.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. План дополнительного обследования.

3. Укажите препараты, которые показаны в данном случае.

4. Какие критерии используются для оценки эффективности антигипертензивной терапии.

Задача 4

Больная М., 67 лет. Обратилась с жалобами на дискомфорт в области шеи головную боль. Наследственность не отягощена. При осмотре: нормастенического типа, пониженного питания. Гипергидроз. АД 180/100 мм.рт. ст. Шея не изменена, определялось узловое образование в левой доле щитовидной железы, плотное, безболезненное.

УЗИ щитовидной железы: узловое образование левой доли щитовидной железы размерами 2,5х1,5см, без четкой капсулы, неоднородной структуры, пониженной эхогенности, с единичным кальцинатом

1. Какой ведущий синдром у больной?

2. Какие исследования необходимо выполнить?

3. Ваш полный диагноз.

4. Тактика ведения.

Задача 5

Укажите логические пары по диагностике заболеваний, сопровождающихся развитием вторичных гипертензий (три пары правильные)

1. Феохромоцитома	А. Дисменорея
2. С-м Кона	Б. Кровохарканье
3.С-м Иценко-Кушинга	В. Вялые параличи
	Г. Голубые склеры
	Д. Гипертонические кризы