Приложение 3. Ситуационные задачи

Задача 1.

Больной Г., 48 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на интенсив­ные загрудинные боли в течение 2 ч, которые сопровождались резкой слабостью. Заболел остро 2 ч назад, когда впервые появились вышеописанные жалобы.

Перенесенные заболевания отрицает.

Семейный анамнез: отец больного умер внезапно в возрасте 55 лет от сердечно­го приступа. Старший брат пациента перенес инфаркт миокарда в возрасте 50 лет. Вредные привычки: курит до 5 сигарет в день, алкоголь употребляет еже­дневно — до 50—100 мл коньяка или водки.

При осмотре состояние крайне тяжелое. Больной нормостенического телосло­жения, рост 170 см, вес 100 кг, индекс Кетле 34,6. При осмотре головы, ли­ца, шеи патологических изменений не наблюдается. Кожные покровы бледные, акроцианоз, холодный пот. Подкожно-жировой слой развит избыточно: толщина кожной складки на уровне пупка 6 см. Отеков нет. Дыхание через нос свобод­ное. Грудная клетка конической формы. Правая и левая половины грудной клет­ки в дыхании участвуют симметрично, подвижность ее снижена. ЧДД 20 уд/мин. При сравнительной перкуссии перку­торный звук легочный. При аускультации над легкими определяется жесткое дыхание. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушеч­ный толчок невидимый, пальпируется в V межреберье по левой среднеключич­ной линии, разлитой, высокий, усиленный, резистентный. Сердечный толчок от­сутствует. Пульсации в эпигастральной области нет. Границы относительной ту­пости сердца: правая – правый край грудины в IV межреберье; левая – левая среднеключичная линия в V межреберье; верхняя – на уровне III ребра. При аускульта­ции тоны сердца глухие. ЧСС 88 уд/мин. Ритм правильный, шумов нет. Дефицита пульса нет. АД 60/40 мм рт. ст. Живот симметричен. Окружность живота на уровне пупка 96 см. При перкуссии живота определяется тимпанический звук. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края правой реберной дуги, край печени мягкий, ровный, гладкий, безболезненный.

ЭКГ:

Вопросы к задаче:

1. Сформулируйте полный диагноз, включая осложнения.

2. Как интерпретировать ЭКГ — проявления заболевания у этого паци­ента?

3. Расскажите об этиологии и патогенезе заболевания.

4. Перечислите факторы риска данного заболевания у этого больного.

5. Назначьте патогенетически обоснованное обследование и лечение с ука­занием доз лекарств, методов контроля за их действием и противопоказа­ний.

Задача 2.

Больной К., 45 лет, инженер, доставлен в стационар из поликлиники по пово­ду неприятных ощущений в области сердца давящего характера при ходьбе до 100 м, при подъеме на один пролет лестницы, проходящих после прекращения движения через 5 мин. Считает себя больным в течение 1 месяца, когда при обыч­ной физической нагрузке впервые появились вышеописанные жалобы. Приступ загрудинных болей длительностью около 1,5 ч был 3 дня назад, когда больной пробежался за автобусом.

Перенесенные заболевания отрицает. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: отец больного умер внезапно в возрасте 50 лет от сердечного приступа. Старший брат пациента умер в возрасте 48 лет внезапно.

При осмотре состояние средней тяжести. Больной нормостенического телосложения, рост 170 см, вес 65 кг, индекс Кетле 22,3. Кожные покровы бледные, акроцианоз, холодный пот. Подкожно-жировой слой развит избыточно толщина кожной складки на уровне пупка 6 см. Отеков нет. Правая и левая половины грудной клетки в дыхании участвуют симметрично, подвижность ее снижена. ЧДД 20 уд/мин. При аускультации над легкими опреде­ляется жесткое дыхание. Грудная клетка в области сердца не изме­нена. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в V межреберье по левой среднеключичной линии, разлитой, высокий, усиленный, резистентный. Сер­дечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет. Границы относительной тупости сердца: правая – правый край грудины в IV межребе­рье; левая – левая среднеключичная линия в V межреберье; верхняя – на уровне III ребра. Правая и левая граница сосудистого пучка располагается во II межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 6 см. При аускультации тоны сердца глухие. ЧСС 77 уд/мин. Ритм правильный, шумов нет. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артери­ях, синхронный, ритмичный с частотой 88 уд/мин, слабый, нитевидный. АД 130/80 мм рт. ст.

Язык розовой окраски, влажный, чистый, сосочки выражены хорошо. Живот симметричен. Окружность живота на уровне пупка — 96 см. При перкуссии жи­вота определяется тимпанический звук. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Раз­меры печеночной тупости по Курлову: 9х8х7 см. Пе­чень пальпируется у края правой реберной дуги, край печени мягкий, ровный, гладкий, безболезненный.

ЭКГ, снятая во время болевого приступа в приемном отделении:

Вопросы к задаче

1. Сформулируйте полный диагноз, включая осложнения.

2. Как интерпретировать данные ЭКГ заболевания у этого пациента?

3. Расскажите об этиологии и патогенезе заболевания.

4. Перечислите факторы риска данного заболевания у этого больного.

5. Назначьте патогенетически обоснованное обследование и лечение с указанием доз лекарств, методов контроля за их действием и противопоказаний.

Задача 3.

Больной А., 51 год, поступил в клинику с жалобами на интенсивные боли сжима­ющего характера, локализующиеся за грудиной и в левой половине грудной клетки иррадиирующие под левую лопатку, связанные с физической нагрузкой, купируют­ся нитроглицерином в течение 2-3 мин, перебои в работе сердца, сердцебиения.

Боли за грудиной впервые появились в 39-летнем возрасте после сильного психоэмоционального перенапряжения. Амбулаторно получал нитраты. В тече­ние последних 7 лет отмечает подъемы АД до 190/100 мм рт. ст. Систематическо­го лечения по поводу гипертонии не получал, при кризах самостоятельно прини­мал каптоприл. Настоящее ухудшение возникло за неделю до поступления в ста­ционар, боли стали возникать при бытовых физических нагрузках, стал невоз­можным подъем по лестнице более 10 ступеней, увеличилась интенсивность, длительность и частота возникновения болевого синдрома (до 5-6 раз в сутки).

Работает в проектно-конструкторском бюро, отмечает частые нервные пере­грузки. Длительное время курил по 20-30 сигарет в день, последние 2 года не курит. Мать больного страдает ИБС, гипертоническая болезнь.

При поступлении состояние средней тяжести. Больной повышенного пита­ния. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, розовые. Периферических отеков нет, arcus senilis. При аускультации легких: дыхание жесткое. ЧДД 20 уд/мин. При пальпации области сердца верхушечный толчок слабый, низкий в V межреберье, на 1,5 см латеральнее 1 medioclavicularis sinistra. При аускультации тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте, систолический шум на аорте и верхушке. Пульс аритмичный за счет экстраси­стол (4-6 в минуту), хорошего наполнения и напряжения на обеих лучевых ар­териях, ЧСС = пульс = 80 уд/мин. АД 180/100 мм рт. ст. Снижение пульса­ции на аа. dorsales pedes. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболез­ненный. Печень 13x12x7 см, не пальпируется.

В анализах крови: эритроциты 4,39х10¹²/л, НЬ 136 г/л, лейкоциты 7,9х10⁹/л, эозинофилы 3%, палочкоядерные нейтрофилы 1%, сегментоядерные нейтрофилы 69%, лимфоциты 17, моноциты 10, СОЭ 8 мм/ч, хо­лестерин 2,65 г/л, ЛПНП 6,9 г/л. Рентгеноскопия органов груд­ной клетки: легкие эмфизематозны, легочный рисунок усилен, особенно в нижних отделах с обеих сторон, расширение тени сердца за счет левых отделов, аорта плотная, расширенная.

На ЭКГ: горизонтальное положение ЭОС, гипертрофия левого желудочка, от­рицательные зубцы Т в V₅-V₆, единичные желудочковые экстрасистолы. На ЭКГ, снятой в момент болевого приступа, отмечено появление отрицательного зубца Т в отведениях III, aVF, V₅-V₆.

Вопросы к задаче:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Выделите факторы риска основного заболевания у больного.

3. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

4. Тактика ведения больного?

Задача 4.

Больной Н, 70 лет, находится в стационаре по поводу острого крупноочагово­го переднего инфаркта миокарда трехдневной давности. Пациент отмечает появ­ление одышки и давящих болей в области сердца при малейшей физической на­грузке в пределах кровати. Объективно: бледен, акроцианоз, отеков нет, в легких дыхание жесткое, в нижних отделах с обеих сторон ослаблено, хрипов нет, ЧДД 20 в минуту, границы сердца расширены влево до передней подмышечной линии, АД 150/100 мм рт. ст., ЧСС 100 в минуту, печень у края реберной дуги, периферических отеков нет.

ЭКГ:

Вопросы к задаче:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?

3. Тактика лечения.

Задача 5.

Больной Н, 44 лет, конструктор обратился с жалобами на сжимающие боли в грудной клетке, возникающие при выходе на улицу в холодную погоду, иногда при эмоциональном перенапряжении. Больной активно занимается спортом (бег, плавание), физические нагрузки переносит хорошо. Считает себя больным около 1 года. Настоящее ухудшение самочувствия в течение последних трех дней связывает с резким похолоданием.

Отец больного перенес инфаркт миокарда в возрасте 62 лет.

При обследовании обращает на себя внимание склонность к тахикардии (ЧСС 90 уд/мин), АД 115/70 мм рт. ст.

На ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 96 уд/мин, нормальное положение ЭОС.

Вопросы к задаче:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?

3. Тактика лечения.