Коронарная реваскуляризация

При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии и сохранении признаков рецидивирующей ишемии миокарда показано проведение коронарной реваскуляризации: чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) или аорто-коронарного шунтирования (АКШ). Основными показаниями к проведению экстренной коронарной реваскуляризации являются признаки, характеризующие высокий риск развития ИМ и летального исхода:

1. Повторные эпизоды ишемии миокарда (рецидивы боли или/и отрицательная динамика сегмента RS–T).

2. Повышение содержания в сыворотке крови тропонинов или МВ КФК.

3. Нестабильность гемодинамики (артериальная гипотензия или прогрессирующая сердечная недостаточность).

4. Угрожающие нарушения ритма (повторные эпизоды ЖТ или ФЖ).

5. Ранняя постинфарктная стенокардия.

ЧТКА в большинстве случаев проводят при поражении одной КА, в том числе с установлением стента, что способствует механической стабилизации поврежденной атеросклеротической бляшки и меньшей частоте рестенозов после баллонной дилатации сосуда.

Результаты баллонной ангиопластики, проведенной у больных НС по экстренным показаниям, несколько хуже, чем на фоне стабильного течения ИБС. Это связано с тем, что механическое растяжение (сдавление) поврежденной атеросклеротической бляшки увеличивает разрывы фиброзной оболочки и, соответственно, ее тромбогенность.

В последующем рекомендуется прием в течение месяца аспирина в сочетании с клопидогрелем или тиклопидином.

Аорто-коронарное шунтирование проводят чаще при трехсосудистом поражении КА, при стенозе ствола ЛКА, а также при однососудистом сужении, если при КАГ выявляется выраженная извитость или изогнутость венечных сосудов, что не позволяет безопасно провести коронарную ангиопластику.

Существенной проблемой коронарной реваскуляризации остается высокая частота рестенозов КА: при проведении ангиопластики она достигает 40%, а при АКШ — 5–10%.

После выписки из стационара всем больным, перенесшим эпизоды НС, показано активное воздействие на ФР атеросклероза: курение, ожирение, АГ, гиперлипидемии и т.д. Особое значение придается в настоящее время применению гиполипидемической терапии ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы (статинами), которые существенно снижают смертность и частоту осложнений у больных с высоким и средним уровнями ХС ЛНП. Согласно рекомендациям комитета экспертов ВНОК , такую терапию следует начинать еще в стационаре, ориентируясь на уровни липидов в пробах крови, взятых при поступлении.

В обязательном порядке (при отсутствии противопоказаний) должно быть предусмотрено применение:

• β-адреноблокаторов;

• антитромбоцитарных препаратов;

• гиполипидемических средств;

• нитратов.

У больных с клиническими или эхокардиографическими признаками дисфункции ЛЖ показано также длительное применение ингибиторов АПФ.

Приложение 2. Тестовые задания

1. К острому коронарному синдрому относятся следующие клинические состояния:

а) внезапная сердечная смерть;

б) острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST;

в) инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST;

г) стенокардия III ФК;

д) нестабильная стенокардия.

2. Диагностические критерии инфаркта миокарда:

а) длительность болевого синдрома более 20 мин;

б) длительность болевого синдрома менее 20 мин;

в) увеличение МВ-КФК в 2 раза;

г) увеличение холестерина на 50%;

д) подъем сегмента ST в двух и более соответствующих отведениях ЭКГ.

3. Основным показателем контроля эффективности и безопасности гепаринотерапии при остром коронарном синдроме является:

а) холестерин;

б) фибриноген;

в) АЧТВ;

г) протромбиновый индекс;

д) время свертывания.

4. Золотым стандартом в диагностике некроза при инфаркте миокарда являются:

а) ACT;

б) тропонины I;

в) КФК;

г) тропонинТ;

д) щелочная фосфатаза.

5. Показания для назначения нитроглицерина при инфаркте миокарда:

а) предотвращение повторного инфаркта миокарда;

б) купирование ангинозной боли;

в) левожелудочковая недостаточность;

г) инфаркт правого желудочка;

д) отек легких.

6. Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда проводится, если:

а) длительность заболевания более 48 ч;

б) островозникшая блокада левой ножки пучка Гиса;

в) длительность заболевания до 8 ч;

г) изменения ЭКГ, характерные для Q-инфаркта миокарда.

7. Исходы ишемической болезни сердца:

а) инфаркт миокарда;

б) выздоровление;

в) смерть;

г) сердечная недостаточность.

8. Характерные изменения ЭКГ при нижнем крупноочаговом инфаркте миокарда в остром периоде:

а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF;

б) подъем сегмента ST в отведениях I, aVL, V_5-6;

в) подъем сегмента ST в отведениях aVL, V₅.₆;

г) депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF;

д) депрессия сегмента ST в отведениях I, aVL, V₄.₆.

9. Препараты для купирования болевого синдрома при инфаркте миокарда

а) морфин;

б) анальгин;

в) димедрол;

г) нитроглицерин;

д) пропранолол.

Ю. Больным с острым коронарным синдромом показаны следующие антикоагулянты:

а) аспирин;

б) дипиридамол;

в) варфарин;

г) гепарин.

11. Характерные изменения ЭКГ при переднем крупноочаговом инфаркте миокарда в остром периоде:

а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF;

б) подъем сегмента ST в отведениях I, aVL, V_4-6;

в) подъем сегмента ST в отведениях aVL, V_5-6;

г) депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF;

д) депрессия сегмента ST в отведениях I, aVL, V_4-6.

12. Диагностическое значение при подозрении на инфаркт миокарда имеет увеличение МВ-КФК:

а) в 2 раза;

б) на 20%;

в) на 50%;

г) диагностического значения не имеет.

13. Признаками эффективности тромболитической терапии при инфаркте миокарда служат:

а) быстрая динамика ЛДГ;

б) купирование болевого синдрома;

в) быстрая динамика МВ-КФК;

г) быстрая динамика ЭКГ;

д) развитие отека легких.

14. При остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST следует назначать:

а) стрептокиназу;

б) аспирин;

в) нифедипин;

г) абциксимаб;

д) клопидогрел.

15. Побочные действия наркотических анальгетиков, возникающие у больных с острым инфарктом миокарда:

а) тахикардия;

б) тахипноэ;

в) брадипноэ;

г) тошнота;

д) жидкий стул.

16. Противопоказания к проведению тромболитической терапии:

а) геморрагический инсульт в анамнезе;

б) артериальная гипертония более 180/110 мм рт. ст.;

в) кардиогенный шок;

г) беременность;

д) травматичная кардиореанимация.

17. Противопоказания для назначения ß-блокаторов:

а) бронхообструктивные заболевания;

б) брадикардия – менее 50 уд/мин;

в) признаки ХСН IIА ст.;

г) облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей;

д) полная блокада левой ножки пучка Гиса.

18. Ингибиторы АПФ в острую фазу инфаркта миокарда назначаются с целью:

а) нормализовать артериальное давление;

б) купировать ангинозный приступ;

в) тромболитическое действие;

г) профилактика сердечной недостаточности;

д) антиагрегантный эффект.

19. Побочные эффекты аспирина:

а) гипотония;

б) брадикардия;

в) седативный;

г) снижение фракции выброса левого желудочка;

д) ульцерогенный.

20. Препараты выбора для купирования ангинозного приступа при вариантной стенокардии:

а) нитраты;

б) Р-блокаторы;

в) антагонисты кальция;

г) ингибиторы АПФ;

д) наркотические анальгетики.

Ответы на тесты исходного уровня: 1) д. 2) б, в. 3) а, б, в, д. 4) а, б, в, д. 5) в. 6) а, б, в, г, д. 7) а, б, в. 8) б. 9) а, в. 10) а, б, в, г. 11) б, г. 12) а. 13) б, г. 14) а, г, д. 15) в, г. 16) а. б, г, д. 17) а, б, г. 18) г. 19) д. 20) а, в.