Лечение окс бпst

Основной целью лечения является снижение риска возникновения ИМ и внезапной смерти и уменьшение последствий острой распространенной ишемии миокарда ЛЖ (нарушений ритма и проводимости, прогрессирования СН и др.). Согласно рекомендациям комитета экспертов ВНОК, с этой целью могут использоваться следующие медикаментозные и немедикаментозные воздействия.

1. Антиишемические (антиангинальные) ЛС:

• β-адреноблокаторы;

• нитраты;

• блокаторы медленных кальциевых каналов.

2. Антитромбиновые препараты:

• гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные);]

• прямые ингибиторы тромбина.

3. Антитромбоцитарные агенты:

• аспирин;

• антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату (тиенопиридины);

• блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов.

4. Коронарная реваскуляризация:

• транслюминальная коронарная ангиопластика;

• аорто-коронарное шунтирование.

Лечение больных перечисленными способами должно быть начато незамедлительно, после установления диагноза по клиническим и электрокардиографическим данным и  клинической оценки риска возникновения ИМ и внезапной смерти. При возобновлении приступов болей показан прием нитроглицерина, включая его внутривенное введение, а при необходимости — применение внутривенных инфузий β-адреноблокаторов и наркотических анальгетиков. При отсутствии противопоказаний β-адреноблокаторы рекомендуется назначать всем больным НС.

Нитраты применяются у больных НС в первую очередь с целью гемодинамической разгрузки ЛЖ и уменьшения или купирования симптомов заболевания (например, сохраняющихся болей в области сердца, одышки и других признаков левожелудочковой недостаточности). В последнем случае нитраты назначают парентерально, постепенно наращивая дозы вплоть до купирования симптомов заболевания или появления побочных эффектов (головные боли, артериальная гипотензия).

Блокаторы медленных кальциевых каналов – верапамил и дилтиазем – показаны при наличии у больных признаков гиперактивации САС, синусовой тахикардии и необходимости уменьшить потребность миокарда в кислороде. Препараты группы нифедипина, обладающие наиболее выраженным сосудорасширяющим действием, показаны при сопутствующей АГ и вазоспастической стенокардии Принцметала. При применении антагонистов кальция группы нифедипина следует использовать препараты, обладающие пролонгированным эффектом, поскольку имеются данные о том, что систематическое применение короткодействующих препаратов нифедипина может сопровождаться увеличением смертности больных ИБС.

Антитромботические лекарственные средства

Главной целью лечения больных НС является предотвращение дальнейшего прогрессирования тромбоза венечных сосудов и развития острого ИМ. В настоящее время с этой целью используют несколько групп ЛС, воздействующих на узловые звенья процесса тромбообразования:

1. Антитромбоцитарные препараты:

• аспирин;

• антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату (тиенопиридины);

• блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов.

2. Антитромбиновые препараты:

• непрямые ингибиторы тромбина (нефракционированный и низкомолекулярные гепaрины);

• прямые ингибиторы тромбина (гирудин и др.).

Аспирин. Всем больным НС рекомендуется назначение аспирина (в малых дозах: 75–325 мг в сутки), который является “золотым стандартом” антитромбоцитарной терапии. Больным острым коронарным синдромом следует как можно раньше начать прием аспирина.

Тиенопиридины. При непереносимости аспирина больным НС могут быть назначены тиклопидин – тиклид или клопидогрель, эффективно угнетающие адгезию и агрегацию тромбоцитов. Следует помнить, что терапевтический эффект тиклопидина и клопидогреля наступает не сразу; рекомендуют в начале лечения так называемые нагрузочные дозы этих ЛС, например, для клопидогреля — 300 мг в сутки однократно с последующим приемом 75 мг в сутки.

При отсутствии противопоказаний у больных НС с первых дней заболевания рекомендуется использовать сочетание аспирина и клопидогреля, учитывая большую эффективность данной комьинации в отношении предупреждения ИМ и внезапной смерти.

Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов — это относительно новая группа антитромбоцитарных препаратов, которые предотвращают образование тромбоцитарного тромба на конечной стадии этого процесса, индуцируемой всеми агонистами этого процесса (тромбоксаном А₂, АДФ, тромбином, серотонином и т.д.). Это свойство делает их особенно эффективными в лечении больных острыми коронарными синдромами. Однако эти ЛС не блокируют полностью процесс свертывания, поэтому их следует применять совместно с препаратами антитромбинового действия, в частности с гепаринами. На практике у больных острыми коронарными синдромами нередко используют тройную комбинированную терапию: блокатор IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов + гепарин + аспирин.

В настоящее время всесторонние клинические испытания прошли три препарата, относящиеся к данному классу антитромбоцитарных ЛС:

• абциксимаб (моноклональные антитела к гликопротеиновым IIb/IIIа рецепторам тромбоцитов;

• эптифибатид (синтетический циклический пептид);

• тирофибатид (непептидный селективный блокатор IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов).

Все три препарата вводят внутривенно капельно.

Антитромбиновые средства. К ним относятся:

• непрямые ингибиторы тромбина (нефракционированный и низкомолекулярные гепарины);

• прямые ингибиторы тромбина (гирудин и др.).

Нефракционированный гепарин в течение многих лет успешно применяется для лечения больных острым ИМ. Оказалось, что его применение показано и у пациентов с НС. Гепарин — естественный противосвертывающий фактор организма, вырабатываемый тучными клетками. Гепарин оказывает антикоагулянтное действие главным образом благодаря связыванию с антитромбином III, являющимся естественным ингибитором тромбина. При соединении с гепарином активность антитромбина III возрастает в 700 раз, и он ингибирует некоторые ключевые активированные факторы свертывания крови: IIа, VIIа, Ха, ХIа, ХIIа. При использовании больших доз может вызывать тромбоцитопению и лейкопению, повышает содержание лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов.

Лечение нефракционированным гепарином больных НС и ИМ должно проводиться не менее 48–72 ч и только с помощью постоянных внутривенных инфузий препарата. Прерывистое внутривенное или подкожное введение гепарина не обеспечивает необходимого терапевтического эффекта, главным образом в связи с недопуститмыми колебаниями концентрации гепарина в сыворотке крови, что может провоцировать возникновение кровотечений. 2.    Контроль за гепаринотерапией должен осуществляться только по показателю АЧТВ. В настоящее время не рекомендуют использовать в качестве контроля определение времени свертывания крови.

Лечение гепарином противопоказано в следующих клинических ситуациях:

1. Наличие сопутствующих заболеваний, сопровождающихся геморрагическим синдромом (гемофилия, тромбоцитопения, геморроидальные кровотечения и др.).

2. Геморрагический инсульт.

3. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Тяжелая артериальная гипертензия.

5. Черепно-мозговая травма.

6. Бактериальный эндокардит.

7. Тяжелая почечная и печеночная недостаточность.

8. Непереносимость гепарина.

При передозировке гепарина и возникновении геморрагических осложнений введение гепарина прекращают. Выраженное кровотечение из желудка или кишечника, проявляющееся рвотой “кофейной гущей” или меленой, а также внутричерепное кровоизлияние требуют применения антагониста гепарина — протаминсульфата, который нейтрализует анти-IIа активность нефракционированного гепарина. Протаминсульфат вводят внутривенно капельно из расчета 1 мг препарата на 100 ЕД введенного гепарина. Отмена гепарина и применение протаминсульфата увеличивают риск тромбоза КА.

Низкомолекулярные (фракционированные) гепарины (Эноксапарин, Дальтепарин, Надропарин) имеют значительные преимущества перед нефракционированным гепарином. Эти ЛС воздействуют на процесс свертывания крови на более ранних стадиях коагуляционного гемостаза и, в известной степени, ингибируют сам процесс образования тромбина.

Важным достоинством низкомолекулярных гепаринов является простота их введения. Обычно используют подкожное введение низкомолекулярных гепаринов в течение 8 суток в острую фазу болезни, дозируя их по массе тела и не проводя постоянного лабораторного контроля. При этом действие препаратов более предсказуемо, чем действие обычного гепарина.

Прямые ингибиторы тромбина. Действие прямых ингибиторов тромбина заключается в связывании с активными центрами самого тромбина, что блокирует его коагуляционные свойства. Имеются сообщения о высокой эффективности прямых ингибиторов тромбина, несколько превышающей эффективность нефракционированного гепарина.

В то же время применение этих препаратов сопровождается в 1,5–2 раза большей частотой развития малых и больших кровотечений. По-видимому, прямые ингибиторы тромбина целесообразно применять для лечения больных с тромбоцитопенией, вызванной гепарином.