Основные симптомы, характерные для перелома верхней челюсти:

1. Повреждения (ушибы, гематомы, раны) мягких тканей головы и лица.

2. Выраженный отек век обоих глаз, кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз и в конъюнктиву (симптом очков).

3. Кровотечение из носа, полости рта и из ушей. Ликворрея (симптом двойного пятна).

4. Удлинение и уплощение среднего отдела лица.

5. Анестезия или парестезия в области верхней губы, крыла носа и подглазничной области. Диплопия или двоение в глазах.

6. Боль, крепитация и «симптом ступеньки» при пальпации в области переносицы, по нижнеглазничному краю и верхненаружному краю орбиты, а также по ходу скуловой дуги и в области скуло-альвеолярного гребня.

7. Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки (чаще по средней линии неба), подслизистые кровоизлияния по переходной складке, выявляемые при осмотре полости рта.

8. Подвижность верхней челюсти (как достоверный признак перелома) определяемая пальпаторно и симптом «треснувшего горшка» при перкуссии зубов верхней челюсти. Однако при вколоченных переломах верхней челюсти подвижность ее может и не определяться.

9. Клиническая картина при переломах в/ч зависит от наличия сопутствующей патологии (сочетанной травмы). При переломах верхней челюсти (особенно при переломах по Ле Фор II-III) определяется клиника открытой или закрытой черепно-мозговой травмы: повреждение костей свода черепа; перелом костей основания черепа с ликвореей через нос или из наружных слуховых проходов; тошнота, рвота, головокружение; ретроградная амнезия; нарушение функций черепных нервов; брадикардия; другая неврологическая симптоматика и т.д.

Признаки перелома основания черепа:

1. Усиление выделения жидкости из носа при наклоне головы вперед.

2. Чистый носовой платок, смоченный кровью, остается мягким, а смоченный ликвором – более жестким, как бы накрахмаленным.

3. Если в крови есть ликвор, то на салфетке образуется красное пятно от крови со светлым ореолом по периферии от ликвора (симптом «двойного пятна»).

4. Кровь в ликворе при спинномозговой пункции.

Диагностика может быть затруднена из-за быстро развивающегося массивного отека. В этих случаях определяющим является рентгенологическое иссле­дование. При травматических повреждениях в/ч производят Ro-граммы в следующих проекциях:

1. подбородочно-нососвой;

2. полуаксиальной или аксиальной;

3. боковой (обзорная ) Ro-грамма черепа;

Применяется также ортопантомограмма, для исследования передних отделов челюсти – панорамная Ro-графия, для оценки состояния альвеолярного отростка и зубов в зоне перелома – внутриротовые контактные Ro-граммы или вприкус, Ro-граммы твердого нёба вприкус.

Ранняя диагностика и своевре­менная репозиция отломков явля­ются важными факторами профи­лактики бронхолегочной недоста­точности, предупреждают усугубле­ние течения черепно-мозговой травмы, шока, способствуют оста­новке кровотечения и распростра­нению инфекции.

Переломы нижней челюсти пре­обладают у мальчиков старше 7 лет и обусловлены в основном бытовой травмой и неорганизованным спор­тивным досугом. Перелому способ­ствуют положение и анатомическая форма нижней челюсти. По лока­лизации на первом месте стоят оди­нарные переломы тела нижней че­люсти (рис.2), на втором — переломы мыщелкового или мыщелковых отро­стков (отраженные), далее двойные и множественные. Продольные пе­реломы ветви челюсти и переломы

Если переломы происходят по типу «зеленой ветки», поднадкостнично или бывают не­полными, типичные признаки пе­релома отсутствуют. Интенсивно нарастающий отек, гематомы, осо­бенно в области дна рта, нарушают артикуляцию, вызывают слюноте­чение, боль. Установить же типич­ные признаки перелома нижней че­люсти (нарушения прикуса, функ­ции, подвижность отломков) слож­но. При осмотре ребенка необходимо тщательно выбрать и провести обез­боливания.

При одинарных полных перело­мах тела нижней челюсти смещение отломков обусловлено его направле­нием, функцией жевательных мышц и размером фрагментов. Выраженность смещения увеличи­вается по мере удаления линии пе­релома от центральных резцов. На­рушение целости слизистой оболоч­ки, подвижность или полный вывих зубов в линии перелома наблюдают­ся почти во всех случаях.

Рис.2 Травматический линейный перелом н/ч без смещения между 22 и 23 зубами

Рис.2-а Шина Вебера Шина Порта Шина Ванкевича

Рис. 2 – б стандартная шина Васильева шина Васильева фиксирует перелом н/ч.

Переломы в области угла челю­сти встречаются реже, при них может не быть нарушений целости слизистой оболочки и смещения отломков. Гематома и коллатераль­ные отеки у таких детей выражены слабее, но функция нижней челю­сти нарушена. Наблюдается дизокклюзия в области моляров на сто­роне повреждения. Смещение от­ломков возможно при расположе­нии линии перелома позади жева­тельной мышцы.

Двойной перелом нижней челю­сти сопровождается смещением от­ломков. Это может создавать усло­вия для нарушения внешнего дыха­ния, вести к дислокационной ас­фиксии (западает корень языка), что опасно особенно у детей млад­шего возраста, когда беспокойное поведение, крик, плач способству­ют одновременно ларингоспазму или усиленной экссудации слизи и обтурации ею трахеи. Прикус нару­шен, слизистая оболочка травмиро­вана на значительном протяжении, массивное кровотечение.

Переломы нижней челюсти более чем у половины детей сопровож­даются черепно-мозговой травмой разной степени выраженности. Именно при переломах нижней че­люсти черепно-мозговая травма остается недиагностированной, а ее последствия проявляются в пубер­татном возрасте и причина их оста­ется неустановленной.

К травмам мыщелкового отрост­ка, которые нередко встречаются у детей, относится одинарный пере­лом мыщелкового отростка, когда сила воздействия приложена с про­тивоположной стороны или травма происходит в области подбородка.

Поднадкостничные переломы этой локализации встречаются очень ча­сто, не имеют выраженной клини­ческой картины и если своевремен­но не диагностированы, то в конце первой недели у ребенка появляют­ся резкая боль и отек в области кожных покровов ниже козелка уха, иногда инфильтрат, ограниче­ние движения нижней челюсти, де­виация.

При двустороннем полном пере­ломе этой локализации отмечается дизокклюзия в результате смеще­ния нижней челюсти кзади, и кон­такт зубов верхней и нижней челю­стей имеется только на последних зубах; клинически выражена сагит­тальная щель (открытый прикус). У детей при этом виде перелома может произойти вывих головки нижней челюсти и сместиться кпе­реди, кзади, внутрь и кнаружи. Ва­рианты переломов мыщелкового отростка многообразны. Переломы мыщелкового отростка нередко со­четаются с повреждением мягкотканных структур ВНЧС.

Клиническая картина травмы од­ного мыщелкового отростка харак­теризуется болью, ограничением открывания рта, нарушением ок­клюзии; латеральным сдвигом ниж­ней челюсти, отсутствием движе­ния ВНЧС. Пальпаторно четко вы­ражены ограничение и боль при бо­ковых движениях челюсти в сторо­ну, противоположную травмиро­ванной. Двустороннее повреждение характеризуется дизокклюзией по типу открытого прикуса со смеще­нием челюсти кзади и ограничени­ем ее движения. Возможна дефор­мация заднего края ветви (опреде­ляется при пальпации). Подвиж­ность головок (пальпаторно) не вы­ражена.

Вывих ВНЧС. Непосредственной причиной такого вывиха может быть травма или чрезмерно широ­кое раскрывание рта при крике, рвоте, удалении зуба или других врачебных манипуляциях. Врожденное или приобретенное несовер­шенство связок и суставной капсу­лы способствует вывиху.

Различают травматические и привычные вывихи, хотя строгое их разграничение не всегда возможно. Вывих может быть полным и не­полным (подвывих), односторон­ним или двусторонним. В зависи­мости от направления, в котором сместилась головка нижней челю­сти, различают передний, боковой и задний вывихи. У детей чаще все­го наблюдается передний вывих. Наиболее тяжело протекает задний вывих, который у детей может быть при переломе основания черепа.

При переднем вывихе рот широ­ко открыт, ребенок не может само­стоятельно его закрыть. При паль­пации обнаруживаются выход голо­вок нижней челюсти из ямок и сме­щение их вперед. Вывих нижней челюсти проявля­ется смещением головки из сустав­ной ямки без самостоятельной эк­скурсии в нее.

При вывихах наблюдаются растя­жение связочного аппарата и сме­щение диска. Это бывает при астеничном общем развитии ребенка и рассматривается как дисфункция ВНЧС; наблюдается также при дис­пропорциях роста элементов суста­ва (мягкотканных и костных).

При двусторонних вывихах боль­ные предъявляют жалобы на невоз­можность закрыть рот, жевать, гло­тать, разговаривать. Внешне ниж­няя челюсть смещена книзу, щеки натянуты, отмечается слюнотече­ние; в области суставных ямок — западение.

Для вывихов ВНЧС наиболее ха­рактерны дизокклюзия по типу от­крытого прикуса, смещение ниж­ней челюсти вперед без размаха движений; боль выражена слабо.

Патологические переломы. В от­личие от травматического перелома это нарушение целости кости, из­мененной каким-нибудь предшест­вовавшим патологическим процессом. Наиболее частой причиной та­ких переломов челюстей являются новообразования костей, реже хро­нические остеомиелиты.

Изображение височно-нижнечелюстного сустава можно получить при укладке головы больного для снимков пирамид по Шюллеру. 

Переломы скуловой кости не бы­вают изолированными. Мощная скуловая кость, как правило, не ло­мается, а внедряется в верхнечелю­стную пазуху, разрушая ее перед­нюю стенку. Этот вид повреждения рассматривают как сочетанный или множественный скулочелюстной перелом. Перелом расценивается как открытый, так как костные фрагменты свободно сообщаются с внешней средой через верхнечелю­стную пазуху. Переломы скуловой дуги чаще всего бывают закрыты­ми. Абсолютным признаком такого повреждения является нарушение движений нижней челюсти вследст­вие механического препятствия, со­зданного отломками дуги для дви­жений венечного отростка.

Диагностика переломов костей лица

Обследование ребенка, получивше­го травму любой тяжести, нужно проводить в полном объеме и не­медленно. При этом должно быть предусмотрено рациональное обез­боливание, так как травма, сопро­вождающаяся болевой реакцией (часто не ожидаемой ребенком), яв­ляется фактором, резко нарушаю­щим психоэмоциональное состоя­ние больного, а неосторожные дей­ствия могут усиливать эту реакцию и провоцировать развитие или усу­губление болевого шока.

При обследовании ребенка, по­лучившего травму, необходимо:

• установить изменения, вызван­ные травмой костей лица, черепа, зубов, мягких тканей;

• правильно оценить его общее со­стояние (особенно важно при первичном осмотре).

Своевременное и полноценное обследование пациента позволит выполнить все необходимые ма­нипуляции по борьбе с шоком, кровотечением, устранить угрозу асфиксии, предупредить распро­странение инфекции из полости рта и снизить условия ее проник­новения в полость черепа, что особо важно при черепно-мозго­вой травме, когда инфекция из полости рта при переломах верх­ней челюсти среднего и верхнего уровня распространяется в по­лость черепа, мозговые оболочки.

Постановка точного диагноза по­зволяет оказать квалифицирован­ную помощь ребенку, получившему травму, что существенно влияет на качество лечения и его исход.

Клинический осмотр и пальпа­ция помогают диагностировать по­вреждения только при полных пе­реломах костей, протекающих с выраженным смещением костных фрагментов, их подвижностью, на­рушениями прикуса, функции же­вания, глотания, речи. Поднадкостничные переломы, переломы по типу «зеленой ветки» и отражен­ные переломы диагностируются у детей только рентгенологически.

Наиболее информативны обзор­ные рентгенограммы костей лица, выполненные в прямой проекции, ортопантомограммы, позволяющие одновременно анализировать состо­яние обеих челюстей и большинства костей лица. Особое значение при­дают выявлению черепно-мозго­вой травмы, перелома основания черепа.

Рентгенологические исследова­ния относятся не только к инфор­мативным, но и доступным к вы­полнению в любом лечебном под­разделении. Важным условием яв­ляется обеспечение визуализации исследуемой области не менее чем в двух проекциях.

Рентгенографию верхней челюсти чаще всего осуществляют в лобно-носовой, подбородочно-носовой и боковой проекциях. Для детального изучения твердого неба делают прицельный внутриротовой снимок в положении больного сидя. Голова расположена на подголовнике. 

Пленку вводят в полость рта параллельно его дну. Передняя часть пленки выступает кпереди от зубов на 5 мм и фиксируется путем прикусывания. Центральный луч направляют сверху на кончик носа под углом в 15—20° к вертикали.

Изображение височно-нижнечелюстного сустава можно получить при укладке головы больного для снимков пирамид по Шюллеру. 

Нижнюю челюсть рентгенографируют в прямой передней, носоподбородочной, аксиальной и боковой проекциях. При этом больных укладывают так же, как и для обзорной рентгенографии в указанных проекциях. Соответствующим образом меняют лишь центрацию пучка рентгеновского излучения, направляя его в центр исследуемой области. С целью предотвращения суммации изображений правой и левой половин нижней челюсти при рентгенографии в боковой проекции прибегают к раздельной прицельной съемке каждой из ее половин.

Рис.3. Укладка больного для Ro-графии н/ч (а), и схема Ro-граммы (б)

Для этого укладывают больного поочередно на правый и левый бок. Под свешивающуюся голову подставляют угольник, на который помещают кассету. Центральный луч направляют несколько ниже угла челюсти под углом в 20°, открытым каудально (рис.3).

В некоторых ситуациях, в част­ности при повреждениях ВНЧС, эффективно выполнение рентге­нографии нижней челюсти и томо­графии ВНЧС — в прямой и боко­вой проекциях.

КТ в аксимальной и сагитталь­ной проекциях дает исчерпываю­щую информацию о локализации, протяженности, характере перело­мов костей лица на всем протя­жении и их сочетании с перелома­ми других костей (головы, лица, шеи).

МРТ позволяет определить изме­нения всех структур (мягкотканных, сосудов и др.) и является од­ним из наиболее точных способов исследования анатомотопографических особенностей различных по­вреждений головы, лица, шеи.

Предлагаемая контрастная артрография ВНЧС [Сысолятин П.Г., Арсенова И.А., 2001] с целью ис­следования состояния поврежден­ного сустава в детской практике широкого применения не нашла.

При переломах нижнего, средне­го и верхнего уровня верхней че­люсти наиболее исчерпывающая информация может быть получена при КТ, в то же время зонография, ортопантомография и томография не утратили своего значения. Эти методы четко обеспечивают диа­гностику переломов нижнего уров­ня верхней челюсти, что позволя­ет установить характер поврежде­ния верхнечелюстных пазух, когда они вовлекаются в зону поврежде­ния.

Рентге­нографии нижней челюсти и томо­графии ВНЧС — в прямой и боко­вой проекциях. При травматических повреждениях н/ч используют следующую последовательность проведения Ro – исследований:

1) прямая обзорная носо-лобная Ro-грамма позволяет выявить множественные переломы, некоторые из которых не получают четкого клинического проявления и являются случайной Ro-логической находкой;

2) для суждения о состоянии альвеолярных отростков, кортикальных пластинок альвеол и зубов в области перелома получают внутриротовые контактные Ro-граммы. При невозможности их выполнения - внеротовые Ro-граммы в косых контактных проекциях, дополнительно в каждом отдельном случае выбор методики определяется локализацией перелома.

3) для исследования передних отделов челюсти - панорамная Ro-грамма;

4) ортопантомограмма и боковые Ro-граммы – для исследования травм мыщелкового отростка, тела и ветви н/ч.

5) томограммы ВНЧС в боковой проекции с открытым ртом – если установлены переломы головки и высоко расположенные переломы шейки н/ч.

Рентгенодиагностика исхода трав­мы костей лицевого черепа требует четкого выявления размера, положе­ния и характера оставшихся дефек­тов и деформаций, что наиболее ин­формативно при выполнении трех­мерной КТ, проведении стереоли-тографического моделирования де­фекта. Это дает возможность полу­чить точное представление о слож­ных дефектах и деформациях челю­стей и других костей лицевого че­репа после травмы и планировать реконструктивно-восстановительное лечение детей и подростков. Эффек­тивно использование телерентгено­графии, цефалометрии для расчета перспективы роста ребенка в соот­ветствии с его биологическим и хро­нологическим возрастом при прове­дении восстановительных операций.

Контактные внутриротовые рент­генограммы необходимы при диа­гностике травм альвеолярного от­ростка и зубов. Однако при травмах альвеолярного отростка их нужно сочетать с обзорной рентгеногра­фией, зонографией, ортопантомографией, томографией и др.

При травмах мягких тканей, осо­бенно при ушибах, кровоизлия­ниях и гематомах, эффективным методом распознавания распро­страненности, анатомо-топогра-фического положения области травмы, соотношения последней с другими анатомическими обра­зованиями остается эхография. Она уместна как метод диагнос­тики и контроля этапов лечения ребенка и установления исхода повреждения.

Во всех представленных вариантах исходов травм мягких тканей и костей лица наблюдается деформация прикуса. У детей на долгий период остается стойкое наруше­ние психоэмоционального состоя­ния.

Исходы травм мягких тканей и костей лица

1. В области волосистой части го­ловы (независимо от этиологии):

алопеция; атрофический рубцовый массив разной площади и формы; дефекты покровных костей че­репа (чаще после электротравм, флегмоны новорожденного).

4. В области мягких тканей лица (в зависимости от этиологии):

обширные бытовые травмы — рубцы и их атрофические мас­сивы разной формы и площади, подвижные. У естественных от­верстий вывороты или атрезии могут сочетаться с дефектами носа, век, губ и других отделов лица;

после ожога, химических по­вреждений — рубцы и рубцовые массивы (келоидные и гиперт­рофические, атрезии естествен­ных отверстий, в области век вывороты);

в области шеи — келоидные рубцы, деформации — костей лица и челюсти, шейного отде­ла позвоночника.

3. Исходы повреждений костей лицевого черепа:

вторичная адентия — ретенция постоянного зуба, близко рас­положенного от линии перело­ма, или задержка его прорезы­вания;

деформации и недоразвитие ко­стей лица;

ВДОА, анкилоз, неоартроз, ВНЧС.

Лечение костных повреждений

В основе лечения детей с поврежде­ниями челюстей лежат те же прин­ципы оказания помощи, что и у взрослых.

Цель — восстановление анатомической целости и функции поврежденной кости.

Основные этапы: 1) сопоставление смещен­ных отломков (репозиция);

2) за­крепление отломков в правильном положении (фиксация);

3) иммоби­лизация челюстей;

4) предупрежде­ние осложнений (травматический остеомиелит, гайморит, флегмоны, абсцессы и др.).

Виды лечебной помощи — неот­ложная хирургическая и ортопедиче­ская.

Первую помощь оказывают не­посредственно на месте происшест­вия в порядке взаимопомощи.

Место оказания квалифицированной и спе­циализированной врачебной помо­щи зависит от тяжести поврежде­ния: при переломах альвеолярного отростка лечение, как правило, про­водят в специализированной поли­клинике, при переломах лицевых костей — в детских стационарах. Дети с обширными повреждениями челюстей должны быть обследованы невропатологом с целью исключе­ния черепно-мозговой травмы (при необходимости больного направля­ют в специализированное невроло­гическое отделение).

Пострадавшим с открытыми по­вреждениями профилактически вво­дят противостолбнячный анаток­син согласно действующей инструк­ции.

Обязательному удалению подлежат зубы, препятст­вующие сопоставлению отломков, вклинившиеся между ними. Лече­ные и не леченые временные зубы с поражением пульпы и периодонта, многокорневые, постоянные зубы, каналы которых не удалось заплом­бировать, раздробленные зубы рекомендуется удалять. Фолликулы постоянных зубов сохраняются. Но в отдельных случаях постоянные многокорневые зубы с осложненным карие­сом могут быть сохранены и в дальнейшем вылечены. Необходимо осуществлять дифференцированный подход к зубу, находящемуся в линии перелома. Само по себе расположение зуба в линии перелома не является показанием к его удалению.

Первые 8—10 дней проводят интенсивную противовоспалительную терапию. Фиксацию челюстей осуществляют в течение 2—3 нед. Она должна быть прочной и надежной, чтобы полностью исклю­чить движение фрагментов. При движении отломков создается ваку­умное пространство, способствующее всасыванию слюны в область костной раны

Репозицию и фиксацию костных фрагментов у детей следует прово­дить после предварительного на­дежного и полного обезболивания, включая современные методы премедикации.

Различают временные транспорт­ные (бинтовая повязка, подподбородочная праща, косыночная теменно-подподбородочная повязка и др.) и постоянные методы иммоби­лизации — назубные стандартные и гнутые проволочные шины, зубонадесневые — шины и аппараты ла­бораторного изготовления.

Объем оказываемой помощи зависит от характера перелома. 

Первая помощь заключается в подтягивании нижней челюсти к верхней путем наложения круговой повязки через голову, наложении стандартных подбородочных шин или индивидуальных шин из быстротвердеющей пластмассы, укрепленных при помощи стержней к головной повязке. Применяют также проволочные шины. Дальнейшее хирургическое и консервативное лечение осуществляется в специализированном стационаре.

В детском возрасте в связи с осо­бенностями строения зубов (корни в стадии рассасывания или вормирования), недостатком зубов в период их смены и особенностями строения растущих костей противопоказаны многие методы фиксации костных отлом­ков, которые широко применяются у взрослых.

В молочном прикусе и в период смены зубов нельзя ис­пользовать назубные ленточные и проволочные шины. При переломах альвеолярного отростка верхней че­люсти или альвеолярной части нижней челюсти, которые всегда сопровождаются полным и непол­ным вывихом зубов и трудно рент­генологически диагностируются, надежным методом фиксации явля­ется индивидуальная пластмассовая назубная шина-каппа. С ее помо­щью можно фиксировать вывихну­тые или сломанные зубы и удержи­вать отломанный участок альвео­лярного отростка.

При наличии не менее двух зубов с каждого края от поврежденного альвеолярного отростка фиксацию можно проводить при помощи ши­ны-скобы из ортодонтической про­волоки. Для этой цели после репо­зиции зубы, входящие в повреж­денные участки альвеолярного от­ростка, и не менее 2 соседних зубов по краям от линии перелома тщате­льно высушивают. Проводят про­травливание эмали кислотой, смы­вают ее остатки, участок высушива­ют и осуществляют фиксацию про­волочной шиной-скобой при помо­щи композитного пломбировочного материала химического или свето­вого отверждения. Для шинирова­ния, помимо проволоки, можно ис­пользовать стекловолоконные или полиэтиленовые ленты («Ribbond», «Fiber Splint» и др.), выпускаемые многими фирмами.

Фиксацию можно проводить с помощью ортодонтической брекет-системы с неактивной дугой.

При переломах альвеолярного отростка верхней или нижней че­люсти надежным методом иммо­билизации является индивидуаль­ная пластмассовая назубная шина-каппа. С ее помощью можно фиксировать вывихнутые или сло­манные зубы и удерживать отло­манный участок альвеолярного от­ростка.

Шина-каппа из быстротвердеющей пластмассы обеспечивает на­дежную фиксацию отломков, одна­ко она неэстетична, негигиенична, под ней часто возникает воспале­ние десны, что осложняет контроль за состоянием поврежденного аль­веолярного отростка; снятие такой шины затруднено. Другие виды шин лишены этих недостатков, од­нако они требуют определенных технических навыков хирурга и оснащенности кабинетов необходи­мыми материалами.

При переломах челюстей исполь­зуют индивидуальные пластмассо­вые зубонаддесневые шины, которые по показаниям мо­гут быть изготовлены в форме мо­ноблока. Такие шины хорошо фик­сируются на челюстях при наличии молочных зубов, малом числе зу­бов и надежно удерживают кост­ные отломки челюстей в физиоло­гическом прикусе. При переломах верхней челюсти зубонаддесневые шины применяют в сочетании с шинами-ложками, которые фикси­руют к головным повязкам. Нало­жение этих шин можно сочетать с тугой круговой повязкой, помогаю­щей удерживать отломки верхней челюсти с помощью нижней челю­сти. Доступным и малотравматич­ным методом является фиксация назубной или зубонаддесневой ин­дивидуальной шины обвивным ма­териалом.

Пластмассовые шины в виде мо­ноблока может изготовить хирург из самотвердеющей пластмассы. Шины лучше изготавливать лабора­торным путем, так как при длитель­ном использовании такие шины меньше повреждают твердые ткани зубов.

Гнутые назубные шины С.С. Тигерштедта (гладкая шина-скоба, шина с распорочным изгибом или с зацепными петлями), а также транс­портные шины Васильева в детской практике не применяются.

Хирургическое лечение перело­мов должно проводиться строго по показаниям: при безуспешности правильного сопоставления челю­стей в физиологическом соотноше­нии, грубых функциональных на­рушениях и повреждениях сустава, многооскольчатых переломах. Для этой цели в последнее время при­меняют мини-пластины, винты-саморезы различной формы и диа­метра, изготовленные из биоинерт­ных материалов — титана, стали, циркония и др. Методика фикса­ции аналогична таковой у взрос­лых, однако имеются и особенно­сти. Для фиксации отломков кости применяют монокортикальные винты-саморезы, так как при использовании бикортикального фиксирующего элемента возникает риск повреждения зачатков зубов.

Обязательное снятие фиксирую­щих элементов, состоящих из ми­ни-пластин и винтов-саморезов, у детей является еще одной отличи­тельной особенностью применения данного способа фиксации. Преж­де всего это связано с ростом че­люстных костей лицевого скелета. По мнению М. Champi (1993), ми­ни-пластины должны обязательно удаляться независимо от возраста пациента, так как очень часто об­наруживаются следы их коррозии и даже переломы. Остеосинтез при помощи мини-пластин и саморезов обеспечивает прочную и надежную фиксацию отломков и обладает преимуществом по сравнению со швом кости.

Формирование первичной соеди­нительнотканной и остеоидной мо­золей при заживлении переломов у здоровых детей происходит в более короткие сроки, чем у взрослых. Однако переход таких мозолей в костную мозоль и эволюция по­следней протекают у детей в такие же сроки, как и у взрослых. Поэто­му в детском и юношеском возрас­те нельзя допускать сокращения срока фиксации костных фрагмен­тов.

Преждевременное снятие шин может привести к вторичной де­формации кости, так как плохо оссифицированная мозоль не в со­стоянии противостоять тяге жевате­льных мышц.

Срок срастания ускоряется, если перелом не проходит через зубной фолликул, и, наоборот, затягивает­ся, если зачаток находится в линии перелома: возможен разрыв зубного мешочка и течение перелома осложняется остеомиелитом, а за­чаток гибнет. Зубы, расположенные в линии перелома, у детей удаляют только в двух случаях: если зуб по­ражен кариесом или если он пре­пятствует репозиции костных фраг­ментов.

У детей до 7—9 лет консолидация перелома происходит быстрее, чем в более старшем возрасте. Сроки консолидации удлиняются у ослаб­ленных детей, страдающих рахи­том, туберкулезом, а также с откры­тыми повреждениями, так как ре-паративные процессы в указанных случаях замедлены.

В целях лучшей консолидации и более быстрого срастания перело­мов следует заботиться об общем состоянии больного.

При лечении пациентов с трав­мами ЧЛО могут возникать бли­жайшие и отдаленные осложнения. Ближайшие осложнения при от­крытых переломах челюстей — развитие травматического остеомиели­та, неправильное сращение отлом­ков, вторичная адентия.

• При травматическом остеомие­лите проводят лечение осложнений.

• При неправильном сращении от­ломков костей в детском возрасте на ранних стадиях можно испра­вить положение костных отломков за счет особенностей репаративного регенерата в линии перелома при помощи различных ортодонтиче-ских аппаратов с использованием тяг.

• При частичной адентии проте­зирование проводят съемными пла­стинчатыми протезами до оконча­ния роста и развития челюстных костей. В дальнейшем дефект зуб­ного ряда замещается современны­ми эстетическими несъемными конструкциями.

• Одиночные дефек­ты в зубном ряду уже после 14— 15 лет можно замещать коронками на имплантатах.

• Для замещения костных дефек­тов челюстей проводят костную пластику с использованием аутотрансплантатов из гребешка под­вздошной кости, ребер и др.

• Отдаленные осложнения в виде деформации костей лицевого ске­лета (особенно после травмы в ак­тивных зонах роста челюстей), де­фектов костей, посттравматических деформирующих остеоартрозов тре­буют комплексного подхода в лече­нии с привлечением других специа­листов — ортодонтов, терапев­тов-стоматологов, ЛОР-врачей.

Все пациенты после травмы нуждаются в диспансерном наблюдении и при необходимости им проводят после­операционное этапное лечение.

При развитии деформации зубных рядов назначают ортодонтическое лечение в комплексе современной рациональной терапии. При дефор­мациях зубных рядов и челюстей, кроме ортодонтического лечения, применяют современные методы компрессионно-дистракционного остеогенеза с использованием как внутриротовых, так и внеротовых дистракционных аппаратов с после­дующей контурной пластикой раз­личными композитными материа­лами. При посттравматическом ВДОА или анкилозе ВНЧС по по­казаниям проводят хирургическое лечение — остеотомию мыщелкового отростка с одномоментной костной пластикой, современными эндопротезами из композитных ма­териалов на основе полиметилмет-акрилата в сочетании с гидрокси-апатитом, а также из углепластика. Титановые эндопротезы мыщелко­вого отростка в детском возрасте применять не рекомендуется.

Для транспортировки пострадавших с переломами челюстей применяют следующие временные способы иммобилизации: 1) мягкую повязку из бинта или подручного материала, с помощью которой прижимают нижнюю челюсть к верхней; 2) стандартную жесткую подбородочную пращу (рис. 6 а); 3) межчелюстное связывание зубов лигатурной проволокой, которое позволяет устранить подвижность отломков и временно (до 5 дней) закрепить их в правильном положении (рис. 6 б) (лигатуры должны захватывать не менее двух зубов одной челюсти).

Методы постоянной (лечебной) иммобилизации отломков нижней челюсти.

1. Назубные проволочные шины изгибают (с помощью специальных крампонных щипцов или плоскогубцев) по форме зубной дуги и фиксируют к зубам лигатурной проволокой. Для изготовления шины используют алюминиевую проволоку диаметром 2 мм. Концы шины закрепляют с помощью крючков, огибающих крайние в ряду зубы, или заостренными шипами, входящими в межзубные промежутки. Шина должна прикасаться к коронке каждого зуба несколько выше десневого края. Отдельными лигатурами шину привязывают ко всем зубам челюсти. Концы лигатур плотно скручивают, укорачивают до 8—10 мм и укладывают над или под шиной в сторону коронки зуба, строго избегая травмы десны. Наиболее распространены следующие виды проволочных шин: одночелюстная гладкая шина-скоба (рис.6 в); одночелюстная шина-скоба с распорочным изгибом и опорной плоскостью (рис. 6 г); проволочные шины с зацепными петлями и эластическим межчелюстным скреплением (рис. 6 д). Применение первых двух видов шин показано при вывихе зубов, переломе альвеолярного отростка, переломе тела нижней челюсти, но при наличии не менее двух-трех хорошо фиксированных зубов на каждом отломке.

Рис.4.Смещение отломков при переломе. А — в области тела нижней челюсти; б — в области угла; в — в области углов; г — в подбородочной области.

Рис.5.Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти, а — вид спереди; б — вид сбоку.

Шину с зацепными петлями применяют наиболее часто при переломах нижней челюсти. На шинах выгибают по 5—6 зацепных петель длиной 3,5—4 мм под углом к оси зуба в 35—40°. На зацепные петли надевают кольца, нарезанные из резиновой трубки. Изменяя направление тяги этих колец, можно добиться нужного смещения отломков, а также их фиксации. Срок межчелюстной эластичной фиксации в среднем около 3—4 недель (при развитии воспалительных процессов в области перелома его увеличивают). Больные с наложенными шинами нуждаются в специальном гигиеническом уходе за полостью рта —

Рис.6. Методы иммобилизации отломков при переломах нижней челюсти: о — стандартная жесткая подбородочная праща с эластическим креплением к повязке-шапочке; б — межчелюстное связывание зубов лигатурной проволокой (1 — с образованием дополнительной петли по Айви, 2 — с непосредственным скручиванием концов лигатур); в — одночелюстная гладкая шина-скоба из алюминиевой проволоки; г — проволочная шина с опорной плоскостью и распорочным изгибом в области отсутствующих зубов; в — проволочные шины с зацепными петлями и эластическим межчелюстным скреплением; е — колпачковая (капповая) шина с соединительными рычагами, штампованная из листового металла; ж — зубонаддесневая шина типа Вебера из пластмассы с опорной плоскостью; з — шина Ванкевич.

частое промывание слабыми дезинфицирующими растворами, удаление пищевых остатков. Больным назначают жидкую, мелко размельченную пищу, разнообразную по составу, высококалорийную и богатую витаминами.

2. Упругие и паяные проволочные шины в СССР применяют сравнительно редко. 3. Шины и аппараты, укрепляемые на зубах с помощью специальных колпачков— капповые шины (рис. 6 е), изготовляют в зуботехнических лабораториях по слепкам с челюстей. 4. Зубонаддесневые шины (рис. 6 ж) имеют опору как на зубы, так и на альвеолярные отростки челюстей. Изготавливают их в лаборатории из пластмассы, применяют для фиксации отломков беззубых челюстей или при наличии дефекта нижней челюсти (шина Ванкевич, рис. 6 з).

5. Из оперативных способов фиксации отломков нижней челюсти широко применяют костный проволочный шов (рис. 7 а—в). Вместо проволоки может быть использована также прочная нить из полимерных материалов. Менее распространены остеосинтез с помощью стержней и спиц, соединение отломков с помощью пластинок или рамок. Фиксацию фрагментов нижней челюсти при наличии значительного дефекта кости производят с помощью внеротовых аппаратов, накладываемых на оставшиеся участки кости. Широко применяют для этой цели аппарат Рудько (рис. 8) или его модификации. Иммобилизация при переломах верхней челюсти заключается в укреплении ее с помощью шин и аппаратов к своду черепа. Для этой цели применяют внутриротовые шины на верхнюю челюсть с внеротовыми стержнями, скрепляемыми с мягкой повязкой — шапочкой на голове. Предложен и применяется ряд методов более жесткой и надежной фиксации верхней челюсти. Оперативные способы лечения переломов верхней челюсти заключаются в фиксации фрагмента или всей челюсти к скуловой дуге, височно-скуловому гребню (рис. 9, г).

Рис. 7. Остеосинтез при переломах челюсти: а — костный шов из проволоки (1 — одинарный, 2 — двойной крестообразный); б — внутрикостное скрепление отломков металлическим штифтом или винтом; в — накостный остеосинтез металлической рамкой; г — остеосинтез по Адамсу при переломе верхней челюсти.

Рис. 8. Аппарат Рудько для внеротовой фиксации отломков нижней челюсти: а —общий вид аппарата; б — аппарат на челюсти; в — аппарат на больном.

Рис. 9. Методы фиксации костных отломков

АНКИЛОЗ - это полное или частич­ное ограничение подвижности нижней челюсти, обусловленное изменениями в суставе, в отличие от контрактуры. Последняя также характеризуется полной или частичной неподвижностью сустава, развивающейся вследствие любых вне-суставных причин (воспалительные процессы, травмы, опухоли).

Различают ан­килозы фиброзные и костные, последние у детей составляют 95 %.

Этиология. Поданным Украинского центра лечения детей с заболеваниями челюстно-лицевой области, причиной анкилоза в 50 % случаев является гнойный отит, в 30 % — травма суставного отростка и суставной ямки при падении, удары в область подбородка и травмы при родах; в 20 % — поражение суставного отро­стка остеомиелитом (в том числе гематогенным). Несостоятельность барьерных тканевых реакций и особенности иммунологического  статуса новорожденных и детей раннего возраста создают условия для накопления инфекции и развития патологического очага избирательно в зонах лучшего кровоснабжения. Такой зоной активного роста, а значит и хорошего кровоснабжения, является мыщелковый отросток.

У младших детей существует большая вероятность развития костного анкилоза, что связанно с анатомическим строением ВНЧС. Приобретенный фиброзный анкилоз чаще наблюдается в подростковом и старшем возрасте.

Односторонний анкилоз. Жалобы детей или их родителей — на изменение конфигурации лица, иног­да — храпение во сне, резко ограниченное открывание рта и невозможное? мальногоупотребления пищи. Поскольку родители видят своего ребенка каждый день, они, к сожалению, поздно замечают ограниченное открывание рта и основ­ная жалоба их — на невозможность кормления ребенка с помощью ложки анамнезе — травма, перенесенная при родах или в старшем возрасте, отит или па­ротит, инфекционные заболевания.

Клиника. При обследовании наблюдается асимметрия лица за счет уменьше­ния размеров одной половины челюсти. Со стороны пораженного сустава мягкие ткани щеки пухлые, тогда как на здоровой стороне они выглядят плоскими. Это обусловлено тем, что один и тот же объем мягких тканей распреде.ляется на разных плоскостях (площадь пораженной стороны меньшая, чем здоровой, за счет уменьшения высоты ветви и размеров тела нижней челюсти). Такое несоот­ветствие иногда приводит к диагностическим ошибкам. Описаны случаи, когда хирург начинал оперировать здоровый сустав. Средняя линия подбородка и рез­цовая на нижней челюсти всегда смещены в сторону больного сустава.

При бимануальной пальпации ВНЧС движения суставной головки в больном суставе отсутствуют или минимальные. Первые симптомы заболевания сустава у детей (ограниченное открывание рта, асимметрия лица за счет недоразвития нижней челюсти, смещение подбородка в сторону больного сустава) могут возни­кать уже в возрасте 1-1,5 года и постепенно прогрессировать.

В области угла нижней челюсти с пораженной стороны возникает костный вырост — "шпора". Она развивается как компенсация роста челюсти книзу, так как кверху он невозможен. "Шпора" определяется и на рентгенограмме.

Вследствие укорочения ветви, а иногда и тела нижней челюсти деформиру­ются и зубные дуги. Резцы и клыки нижней челюсти наклоняются вперед и ве­ерообразно расходятся, касаясь своими краями нёбной поверхности зубов верх­ней челюсти. Последние также наклоняются вперед и веерообразно расходятся вследствие постоянного давления языка в уменьшенном пространстве полости рта. Невозможность нормального приема и разжевывания пищи, ухода за зуба­ми приводит к развитию гингивита, отложению зубного камня, повышенному поражению зубов кариесом. Результатом неподвижности нижней челюсти и малых ее размеров является нарушение внешнего дыхания, симптомы которого прослеживаются уже на ранней стадии заболевания. Во время сна происходит ослабление мышц языка и мягкого нёба. При этом корень языка давит на над­гортанник, что вызывает нарушение дыхания, сопровождающееся храпом и пробуждением. Такие изменения создают условия для развития гипоксии в ор­ганизме и требуют привлечения к акту дыхания дополнительных межреберных мышц. В свою очередь, это служит причиной деформации грудной клетки, поскольку молодые кости ее испытывают постоянное отрицательное давление мышц.

Кроме того, нарушаются функции питания и речи. Такие дети выглядят сла­быми, изможденными, раздраженными, имеют нездоровый цвет лица.

На рентгенограмме (лучше сделать ортопантомограмму для сравнения изме­нений в обоих суставах) за счет сращения деформированных суставных поверх­ностей на стороне поражения сустава щель отсутствует, высота ветви челюсти снижена, ветвь более широкая, чем на здоровой стороне. В области угла обычно выявляется "шпора". Венечный отросток увеличен по высоте и имеет вид шила.

Диагноз основывается на таких ведущих признаках, как:

- невозможность открывания рта (резкое ограничение движений нижней челюсти);

- деформация мягких тканей в области нижней челюсти с одной стороны;

- смещение средней линии подбородка и резцовой в сторону больного сустава;

- на рентгенограмме — отсутствие суставной щели, наличие "шпоры" в области угла челюсти со стороны поражения.

Дифференциальная диагностика одностороннего анкилоза проводится с контрактурами, вторичным деформирующим артрозом.

Двусторонний анкилоз

Двусторонний анкилоз чаще является результатом септического заболевания или родовой травмы вследствие неудачного наложения щипцов на голову ребен­ка при родах.

Жалобы родителей — на наличие у ребенка деформации нижней трети лица, невозможность открывания рта, затрудненное питание, нарушение дыхания и хранение во сне.

Клиника. Лицо ребенка имеет вид птичьего (вследствие резкого недоразви­тия фронтального отдела его нижней трети). Прикус открытый, дистальный. Пальпаторноподвижность головок ВНЧС не определяется. Открыва­ние рта резко ограниченное (до щелевидного). При осмотре ротовой полости — множественный кариес, воспаление слизистой оболочки десен, веерообразное расположение зубов верхней и нижней челюстей. Рентгенологически при двустороннем костном анкилозепатогномоничным признаком является час­тичное или полное отсутствие суставной щели, наличие костной ткани, объеди­няющей в один конгломерат мыщелковыйотросток и височную кость. Размеры ветвей и тела нижней челюсти уменьшены, определяются костные выросты в ви­де "шпор" в области обоих углов, венечные отростки увеличены.

Общие изменения в организме те же, что и при одностороннем анкилозе ВНЧС, но более выражены.

Нередко вследствие перенесенного септического состояния у ребенка может развиться анкилоз в других суставах, чаще в тазобедренном. Диагноз двусторон­него анкилоза ставят на основании вышеописанных жалоб и симптомов.

Дифференциальная диагностика двусторонних анкилозов должна про­водиться с вторичными деформирующими артрозами, контрактурами различного генеза.

Лечение костных анкилозов ВНЧС только хирургическое. Оперативное вмешательство проводят под общим обезболиванием, чаще используют внутривен­ный способ, что обусловлено ограниченностью открывания рта и невозмож­ностью провести интубацию. В некоторых случаях предварительно накладывают нижнюютрахеостому с дальнейшей интубацией через нее.

Принципиальные положения хирургического лечения анкилозов ВНЧС:

1)- проводится сразу после установления диагноза, то есть не ждут, пока ребенок подрастет; у детей необходимо как можно раньше восстановить функцию сустава;

2)- соматическое развитие ребенка зависит от нормального питания, поэтому сначала ребенку надо обеспечить условия для этого, то есть открыть рот;

3)- единственным способом открытия рта является артропластика, суть которой состоит в проведении остеотомии. Последняя должна быть выполнена:

а)      по возможности выше (ближе к бывшему суставу);

б)      остеотомированные  фрагменты должны  быть  разведены  аппаратом или изолированы один от другого биологически совместимыми материалами — твердой мозговой оболочкой, белочной оболочкой семенника быка до того времени, пока не сомкнутся кортикальные пластинки обоих томированных фрагментов челюсти, что происходит через 1 — 1,5 мес после вмеша­тельства;

4) решение вопроса об одноэтапной ликвидации анкилоза и микрогении зави­сит от возраста ребенка и соматического его состояния.

В историческом плане все методы хирургического лечения анкилозов разде­ляют на 3 группы:

1. Вмешательства, цель которых — восстановление движений нижней челюс­ти путем формирования "ложного" сустава в области пораженной ветви (разные виды высоких остеотомии или пересадка плюснефалангового сустава). Еще Клапп предлагал резекцию части ветви нижней челюсти с последующей свобод­ной пересадкой четвертой плюсневой кости. Однако автор в даль­нейшем отказался от этой операции в связи с такими недостатками, как:

- дополнительная травма, связанная со взятием трансплантата;

- возможное нарушение дальнейшего роста донорской кости;

- ослабление опорно-двигательной функции стопы;

- с течением времени — развитие деструктивных изменении пересаженных хрящевых и костных элементов сустава;

- пересаженный метатарзальный трансплантат не имеет достаточной потенции роста;

- расхождение функций плюснефалангового сустава и ВНЧС.

2. Методики, которые вместе с восстановлением движений нижней челюсти ликвидируют и одностороннюю микрогению.

3. Методики, которые на первом этапе удлиняют тело нижней челюсти, а потом восстанавливают его подвижность. Они неприемлемы для детей, поскольку не отвечают главному правилу хирургии: сначала — восстановление функции (тем более такой), а потом — все остальное. Для ребенка, не имеющего возможности питаться, главное — открыть рот и восстановить подвижность нижней челюсти, а соответственно и нормальное питание.

В последние годы для устранения микрогении используют методику дистракцион-ного остеосинтеза (удлинение челюсти), что основывается на принципе Г. Елизарова. По этой методике проводят остеотомию ветви челюсти с последую­щим ее растягиванием до 1,5-2 см с помощью аппарата, который накладывается экстра- илиинтраорально. В дальнейшем ребенку нужен ретенционный аппарат на протяжении 1,5 года.

Больным после артропластики ВНЧС требуется назначение медикаментоз­ной терапии (остеотропные антибиотики, ненаркотические анальгетики, витами­ны,иммуностимуляторы), механотерапии (активной и пассивной; рис. 103), мас­сажа. Последние назначения должны выполняться как в ранний, так и в поздний послеоперационный период (на протяжении 2-3 мес).

Осложнения. Они могут возникать перед операцией, во время ее и в после­операционный период.

Невозможность нормального обследования ребенка и нарушение общесома­тического состояния могут задержать сроки вмешательства.

При проведении наркоза могут возникать затруднения для анестезиолога, а именно — невозможность интубации через нос и рот, что обусловлено патологи­ческим развитием дыхательных путей и невозможностью открыть рот.

На этапе выполнения остеотомии мыщелкового отростка частым осложнени­ем является повреждение верхнечелюстной артерии, расположенной возле внут­ренней поверхности головки мыщелкового отростка нижней челюсти.

После операции у ребенка может возникать рвота как осложнение после нар­коза, поэтому следует избегать положения на спине, поскольку есть угроза аспи-рационной асфиксии.

Если в послеоперационный период не выполняется активная и пассивная ме­ханотерапия, операция может утратить смысл, так как за счет сращенияостеотомированных раневых поверхностей возникает рецидив заболевания.

Лечение больных с анкилозами в послеоперационный период должно прово­диться хирургом и ортодонтом, усилия которого направлены на устранение:

- веерообразного расположения зубов;

- смешения центральной линии нижней челюсти в сторону больного сустава;

- патологического прикуса;

- микрогении и т.п.

Схема ООД