Особенности рентгенологической характеристики челюстно-лицевой области у детей.

1. Альвеолярный отросток верхней челюсти у новорожденных и детей раннего детского возраста проецируется на одном уровне с нёбными отростками.

2. Зачатки верхних зубов у детей грудного возраста расположены на рентгенограмме непосредственно под глазницами, а по мере роста верхней челюсти в вертикальном направлении они постепенно проецируются ниже.

3. Верхний контур верхнечелюстных пазух у детей до 3 лет определяется в виде узкой щели, а нижний контур теряется на фоне зубных зачатков и прорезавшихся зубов. До 8-9 лет дно пазух проецируется на уровне дна полости носа, т. е. нижнего края грушевидной апертуры.

4. Размеры тени молочных зубов небольшие, пульпарная камера относительно велика и четко очерчена; эмаль, дентин и цемент, не обладая такой плотностью, как у взрослых, обусловливают менее интенсивную тень, чем у постоянных зубов. В области верхушки еще не сформировавшегося корня молочного зуба четко виден дефект, заполненный остатком «гранулемы роста», т. е. зубного мешочка.

5. Учитывая, что зубной зачаток в процессе своего развития способен перемещаться не только по вертикали, горизонтали, но и вокруг своей продольной оси, не следует расценивать обнаруженное на рентгенограмме смещенное положение как постоянное и патологическое.

Касаясь темпов изменения рентгенологической характеристики зубов у детей, Е. А. Абакумова (1955) различает две стадии: несформированной верхушки зуба и незакрытой верхушки. 

Первая характеризуется тем, что на снимке четко видны параллельно идущие стенки канала корня зуба, которые у верхушки истончены и расходятся в виде раструба, образуя воронкообразное расширение и без того широкого отверстия верхушки зуба. Во второй стадии стенки канала корня зуба, хотя и полностью сформированы по своей длине, на верхушке еще не сомкнулись, поэтому в таких случаях четко видно довольно широкое отверстие верхушки зуба.

В возрасте 6-7 лет на рентгенограмме у ребенка видны обе генерации зубов (20 молочных и 28 постоянных), расположенные в 3 ряда (первый - прорезавшиеся молочные, второй - непрорезав-шиеся постоянные зубы, третий - клыки).

Процесс смены молочных зубов постоянными заканчивается в 12-13 лет, однако рентгенографическое изображение постоянных зубов еще долго отличается несформированностью верхушки корня зуба или незакрытием отверстия верхушки зуба.

Особенности повреждений челюстных костей и мягких тканей ЧЛО у детей

Порядок первичной обработки раны при комбинированных повреж­дениях зубов, челюстей и мягких тканей следующий.

1. Начинать специальное лечение детей нужно с выбора метода обез­боливания. У детей все манипуля­ции (включая детальный осмотр раны) предпочтительно проводить с обезболиванием. При отсутствии возможностей использования нар­коза применяют местное обезболи­вание — инфильтрационное и/или проводниковое (по показаниям). Анестетики, как известно, оказыва­ют ингибирующее действие на за­живление ран, что обусловлено уг­нетением синтеза мукополисахаридов и коллагена.

2. Повреждение тка­ней вводимым анестетиком можно уменьшить, изменяя его концентра­цию, используя иглу меньшего ка­либра, осуществляя подход через интактные ткани и удлиняя время введения анестетика (1 мл в тече­ние 10 с) и др. Туалет раны — важная врачеб­ная процедура, так как способству­ет деконтаминации пиогенной фло­ры и механическому очищению раны. Ирригационные мероприятия проводят слабыми растворами перманганата калия, фурацилина, хлоргексидина, диоксидина, фер­ментов и др.

3. Разобщение сквозной раны с полостью рта осуществляют путем ушивания раны слизистой оболоч­ки рта. При дефиците слизистой оболочки рану в последующем ве­дут под тампоном. После ревизии костной раны, удаления из нее свободно лежащих фрагментов, за­чатков зубов, осколков, сравнива­ния острых краев, сопоставления фрагментов фиксацию и иммоби­лизацию последних проводят од­ним из консервативных методов (зубонадесневые шины) или хирур­гических (мини-пластины, микро­пластины), фиксацию зубов осуще­ствляют разными способами.

4. Хирурги­ческий метод фиксации костных фрагментов путем наложения ми­ни-пластин, микропластин, шуру­пов показан в старшем возрасте. Раны в области твердого неба чаще ведут под йодоформными тампона­ми, которые удерживают индиви­дуально изготовленными защитны­ми пластинами.

Повреждения челюстных костей

Анатомо-топографические осо­бенности строения челюстей и костей лица у детей в возрастном аспекте, наличие молочных зубов и зачатков постоянных зубов в верхней и нижней челюстях, ме­ньшая прочность, значительный объем губчатого вещества и тон­кий кортикальный слой, зоны ро­ста и слабовыраженная минера­лизация кости значительно отли­чают костную ткань ребенка от таковой у взрослого.

Детская кость эластична и гибка. Надкостница у детей толще, обиль­но снабжена кровеносными сосуда­ми, растяжима и устойчива к раз­рыву. Надкостница образует футляр вокруг кости, который придает ей большую гибкость и защищает при травме, поэтому переломы костей лица у детей встречаются реже, чем у взрослых.

Наиболее выражены особенности строения кости и надкостницы у детей младшего и дошкольного воз­раста. Это, с одной стороны, защи­щает лицевой скелет и снижает число переломов, с другой, обу­словливает типичные для детского возраста варианты повреждения, отличающиеся своеобразными кли­ническими признаками, Rő - гической картиной и лечением.

Клиническая картина. Ушибы кости и надкостницы чаще бывают в дет­ском и подростковом возрасте. Они протекают по типу закрытой трав­мы (без ссадин, царапин, ран на коже) и приводят к развитию асеп­тического воспаления с последую­щим формированием гиперостоза. Этот вид повреждения в ранние сроки не диагностируется. Даже при Rő-гическом исследова­нии, проводимом с целью исключе­ния перелома челюсти, ушибы кос­ти и надкостницы не выявляются, а утолщение надкостницы верифици­руют как ее воспалительную инфи­льтрацию, обусловленную кровоиз­лиянием или гематомой мягких тканей.

Ушибы надкостницы у де­тей способствуют усиленному периостальному построению кости в ме­сте травмы, что проявляется ее утолщением, имитирующим ново­образование. Утолщение кости воз­никает через 3—4 нед после по­вреждения и Rő - гически выглядит как напластование кост­ных разрастаний на поверхности кости. В первые недели костные разрастания имеют нежный трабекулярный рисунок, позже перехо­дят в плотную, слоистую кость. Ушибы, завершающиеся формиро­ванием травматического гиперосто­за, чаще развиваются на нижней челюсти, очень редко на верхней.

Переломы по типу «зеленой вет­ки» или «ивового прута». Этот вид перелома объясняется гибкостью костей у детей. По этому типу наи­более часто развиваются переломы мыщелковых отростков. На Rő - граммах, выполненных в прямой носолобной проекции, отчетливо выявляется изгиб мыщелкового от­ростка кнаружи. При этом наблю­дается разрыв компактной пластин­ки и губчатого вещества только по наружной поверхности отростка, а с внутренней поверхности компактная пластинка непрерывна. Надкостница внутренней поверхно­сти сохраняет целость и препятст­вует дальнейшему смещению фраг­ментов.

Если такие переломы своевре­менно не диагностируются, через некоторое время (5—7 дней) они могут стать полными переломами с типичным смещением фрагментов, что обусловливается развитием вос­палительных изменений в области перелома и под влиянием функции челюсти. Подвижность незакреп­ленных фрагментов в ранний пери­од после травмы препятствует обра­зованию морфогенетического белка кости — основного индуктора репаративной регенерации и задержива­ет образование костной мозоли.

Поднадкостничные переломы преобладают у детей раннего возраста и ха­рактеризуются тем, что сломанная кость остается покрытой надкост­ницей. Чаще всего поднадкостничные переломы наблюдаются в боко­вом отделе нижней челюсти, скуло­вой кости. Смещение отломков в таких случаях не отмечается или оно незначительное. Поднадкостничные переломы в детском возрасте диагностируются трудно. Ввиду клинических сложностей распознавания Ro- логическое исследование приобретает особую ценность. У этой группы костных повреждений от­сутствуют классические клиниче­ские признаки (нарушения прикуса и функции, крепитация). У детей 3-9 лет наиболее часто при травме страдает шейка н/ч – на её долю приходится 30% всех переломов н/ч. При поднадкостничных переломах линия перелома проходит через все элементы кости, однако сохранившаяся надкостница удерживает отломки от существенного смещения. Смещение отломков происходит под небольшим углом (рис.5).

Эти переломы костей сопровож­даются болью в месте приложения силы и изменениями мягких тканей (ушиб, гематома, рана). Таким об­разом, истинные признаки повреж­дения нивелируются.

Диагностика всех видов перело­мов костей лица требует обязатель­ного Rő – гического исследо­вания не менее чем в двух проекци­ях, но выбор вариантов исследова­ния диктуется локализацией пере­лома и возрастом ребенка.

Травматический остеолиз наблю­дается при отрыве головки нижней челюсти. Механизм процесса не­ясен, условно его можно сравнить с травматическим эпифизеолизом трубчатых костей. Rő – гиче­ски обнаруживают полное рассасы­вание костного вещества головки. Исчезновение контуров головки нижней челюсти выявляется через 2—3 мес после травмы. В более поздние сроки развиваются дефект и деформация дистального конца ветви нижней челюсти, выполняю­щего функцию ложного сустава. Формируется неоартроз. Движения нижней челюсти сохраняются в полном объеме. Если травма прои­зошла в первые годы жизни ребен­ка, к 7—12 годам можно видеть от­ставание роста одной половины нижней челюсти.

Переломы переднего отдела аль­веолярной части верхней и нижней челюстей занимают одно из первых мест среди других повреждений ли­цевых костей. Они сопровождаются разрывами слизистой оболочки и подлежащих мягких тканей, а также вывихом или переломом зубов. Иногда вместе с травмированным альвеолярным отростком смещают­ся фолликулы постоянных зубов. Они нередко погибают. Смещение отломанного альвеолярного отрост­ка приводит к нарушению прикуса.

Такие переломы чаще бывают у детей 8— 11 лет. При переломах аль­веолярного отростка сила воздейст­вия распространяется на участок небольшой протяженности, как правило в переднем отделе. Этот вид травмы участился вследствие агрессивных игр на улице (катание на роликах, качелях). Анатомиче­ское положение альвеолярного от­ростка, неполный зубной ряд у де­тей этого возраста часто способст­вуют открытому повреждению. Травмированный фрагмент может быть очень подвижен, что наблюда­ется при полных переломах, огра­ниченно подвижен, иметь различ­ное положение (что придано на­правлением удара) внутрь полости рта, в сторону, кпереди. Всегда от­мечается дизокклюзия зубов.

При диагностике требуется тща­тельный выбор варианта Rő – гического исследования (линия перелома не всегда видна). Одно­временно с переломом альвеолярно­го отростка верхней челюсти возмо­жен перелом альвеолярного отрост­ка нижней челюсти (при падениях с велосипеда, травмах на качелях и др.). Вывихи и переломы зубов затрудняют диагностику переломов альвеолярного отростка. Травмы бо­ковых отделов альвеолярного отро­стка у детей крайне редки.

Переломы верхней челюсти.

Переломы верхней челюсти у детей являются редким и тяжелым повреждением (рис. 148). Возникают они вследствие тяжелой множественной травмы и поэтому нередко сочетаются с переломами нижней челюсти. Переломы основания че­репа и сотрясения мозга почти всегда сопутствуют переломам верхней челюсти. Тяжесть травмы обусловливает нахождение ребенка в первые дни после нее в реанимационном отделении. Это может за­держать специализированную помощь, что способствует развитию осложнений, главным из которых следует считать проникновение инфекции в полость черепа и развитие травматического остеомиелита.

Линия слабости на верхней челюсти. а — тип Фор I; б — тип Фор II; в — тип Фор III.

Такие повреждения быва­ют в результате падения с высоты, при транспортной травме. Этот вид травмы у детей стал встречаться значительно чаще. Повреждения средней зоны лица могут сочетаться не только с черепно-мозговой трав­мой, переломами основания чере­па, но и с переломами нижней че­люсти, наружного носа, глазницы, скуловой кости и дуги.

Переломы верхней челюсти являются открытыми, так как возникают разрывы слизистой оболочки полости рта, носа, верхнечелюстных пазух. Чем больше выражено смещение отломков, тем величина разрывов больше.

• Ле Фор I (перелом по нижнему уровню)– линия перелома верхней челюсти проходит горизонтально над альвеолярным отростком челюсти от основания грушевидного отверстия к крыловидному отростку основной кости. При этом обычно отламывается дно верхнечелюстной пазухи и ломается основание перегородки носа.

• Ле Фор II (перелом по среднему уровню) – линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и нижнеглазничный край и далее продолжается по скулочелюстному шву до крыловидного отростка основной кости. Этот перелом часто называют суборбитальным или пирамидальным, так как при этом происходит челюстно-лицевое разъединение, когда верхняя челюсть вместе с костями носа отделяется от скуловых костей и основания черепа.

• Ле Фор III (перелом по верхнему уровню) - линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и наружную стенку глазницы, через верхне-наружный край глазницы, и далее через скуловую дугу и крыловидный отросток основной кости. Этот перелом часто называют суббазальным, так как при этом происходит полное черепно-лицевое разъединение, т.е. отрыв верхней челюсти вместе с костями носа и скуловыми костями от основания черепа. Переломы по Ле Фор I I I, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой и нередко переломом основания черепа, т.е. открытой черепно-мозговой травмой.