3.12. Патология эндокринной системы.

/. Виды эндокринопатий. Нарушения гипоталамо-гипофизарной регуля­ции, баланса либериное и статинов.

Общие механизмы эндокринных нарушений можно разделить локализации пер­вичного повреждения на две большие группы - железистые и внежелезистые эндокрино­патий.

Железистые эндокринопатий обусловлены непосредственным нарушением гор-монопродуцирующей функции одной или нескольких желез внутренней секреции, состав­ляют подавляющую часть всех эндокринопатий.

В соответствии с субординационной структурой большинства гормонов патогене­тически различают следующие виды железистых эндокринопатий:

• Первичные тфокринопатии - нарушение гормонообразования является следст­вием повреждения периферической железы.

• Вторичные эндокринопатий - обусловлены повреждением гипофиза.

• Третичные эндокринопатий - обусловлены повреждением гипоталамуса.

Все эндокринопатий могут проявляться по гипофункциональному (с угнетением выработки гормона) и гиперфункциональному (с усилением выработки гормона) типу.

Первичные гипофункциональные эндокринопатий связаны с повреждением перифе­рической железы, но наряду с дефицитом периферического гормона часто наблюдается повышение уровня тройного гормона аденогипофиза (по принципу обратной связи). Так, при болезни Аддисона дефицит кортизола сочетается с избытком АКТГ. Только перифе­рическим характером проявляются гипофункциональные синдромы при повреждениях островков поджелудочной железы или паращитовидных желез.

Первичные гиперфункциональные эндокринопатий обычно развиваются вследствие опухоли, которая отличается высокой секреторной активностью и ^(ыходит из под подчи­нения регуляции по принципу обратной связи. Характерным в этом случае является по­нижение в крови соответствующего тройного гормона гипофиза.

Вторичные гипофункциональные нарушения редко изолированы (дефицит ТТГ -центральный гипотиреоз, дефицит АКТГ - центральный гипокортицизм), чаще страдают все гипофизарные функции с возникновением картины пангипопитуитаризма. В отличие от первичных гипофункций сохраняется реакция на соответствующий гипофизарный тро-пин. Уровень эндогенных трошодов в крови низкий.

Вторичные гиперфункциональные эндокринопатий обычно вызваны аденомой аде­ногипофиза. Им присущ характер изолированного гиперпитуитаризма (чаше всего базо-фильная аденома - болезнь Иценко-Кушинга, несколько реже ацидофильная аденома - ги­гантизм или акромегалия).

Третичные эндокринопатий чаще всего обусловлены нарушением продукции ли-беринов и статинов гонадотропинов (эмоциональная аменорея, случаи преждевременного полового созревания).

264

Схематически принцип гипоталамо-гипофизарной регуляции железистой гормоно-продукции представлен на рисунке 3.12.1.

	1» "1 111 ЩИ» ■ ■ < ■ ; ВЫШЕСТОЯЩИЕ ЦЕНТРЫ ЦНС		\ Ж - -
			г* 1 1 1
	1 нервные пути I .♦ 1 *
	ГИПОТАЛАМУС
	РГ
	| АДЕНОГИПОФИЗ
	1
	4		1
	ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ЖЕЛЕЗЫ 1
	г- гормоны периферических желез- 1		1
	ТКАНИ (ЭФФЕКТОР)

Рис. 3.12.1. Комплексная схема сложной обратной связи с приведением модулирующих факторов влияния вышестоящих нервных центров [по Шрейбер В.].

Эндокринная дисфункция - комбинации гипо и гиперфункциональных наруше­ний железы или изменение качества ее секреции.

Типичным примером может служить адреногенитальный синдром, когда первичное понижение синтеза и секреции кортизола, сопровождается вторичным увеличением про­дукции половых гормонов.

/А Внежелезистые Формы эндокоинопатий.

Тканевые (внежелезистые) эндокринопатии не сопровождаются нарушением функции собственно железы, патология обусловлена дефектом тканевой утилизации.

Тканевые псевдогиперфункциональные нарушения могут быть связаны с:

• повышением тканевого превращения прогормона в гормон (ускоренная трансфор­мация тестостерона в дигидростерон при некоторых формах гирсутизма);

• нарушением инактивации гормона в плазме и печени (например, эстрогенов при заболеваниях печени, что ведет к гинекомастии; образование циркулирующих ан­тител к инсулину, АКТГ, СТГ);

• усилением связывания гормона плазменными белками (инсулин, кортизол, тирео-идные гормоны);

• переходом одних гормонов в другие (например, тестостерона в эстрогены с разви­тием гинекомастии).

Особую группу составляют эктопические эндокринные синдромы, развиваю­щиеся в случаях, когда гормон вырабатывается в необычном месте. Например, злокачест­венные опухоли легких и печени приобретают способность выделять вазопрессин, АКТГ и др. Собственная железа может зачастую затормаживаться по типу обратной связи.

265

Тканевые псевдогипофункциональные нарушения могут быть следствием

■ отсутствия рецепторов в органе-мишени (например, при сахарном диабете II типа,

почечном несахарном диабете и др,);

• ослабление связывания гормона плазменными белками (при поражении печени и снижении синтеза плазменных белков в некоторых случаях может нарушаться транспорт инсулина, кортизола, тиреоидных гормонов);

• блокады образования интермедиарных факторов, реализующих эффект гормона (при нарушении синтеза печеночных еоматомединов, опосредующих эффект СТГ возникает карликовость, хотя секреция СТГ нормальная);

• медикаментозного происхождения - усиление микросомального окисления в пече­ни под действием фармацевтических препаратов приводит к инактивации некото­рых гормонов (например, стероидов).

///. Патология щитовидной и паоашитоеидной желез. Патология щитовидной железы. 1. Гипотиреозы

а) Центральные возникают вследствие опухолей и других повреждений гипоталаму­са (4 тиролиберина) и аденогипофиза (4 ТТГ); иногда дефицит ТТГ является со­ставной частью пангипопитуитаризма. Ь) Периферические являются следствием врожденной гипоплазии или аплазии щи­товидной железы; резистентности тканей к гормонам; отсутствия или снижения активности ферментов, необходимых для синтеза гормонов; дефицита йода в ок­ружающей среде; действия тиреостатиков (производные тиомочевины, тиоураци-ла, роданиды, тиоцианаты, сульфаниламиды и др.); действия радиоактивных изо­топов йода; аутоиммунного тиреоидита (болезнь Хашимото). Гипотиреоз в зрелом возрасте проявляется замедленностью мышления, сонливо­стью, гиперхолестеринемией, общим снижением уровня метаболизма, понижением поло­вой активности, зябкостью, выпадением волос, ломкостью ногтей, периферическими оте­ками, сердечно-сосудистыми нарушениями (брадикардия, уменьшение систолического и повышение диастолического АД), снижением аппетита (больные не худеют, поскольку запоры способствуют лучшему всасыванию и замедлен липолиз). Гипотиреоз у детей со­провождается задержкой нервно-психического развития, вплоть до кретинизма.

Постоянный избыток ТТГ в крови (по принципу обратной связи) приводит к харак­терным кожным изменениям, обусловленным накоплением мукополисахаридов ("апель­синовая корка", синдром жестяного предплечья).

К основным формам гипотиреозов относятся: врожденная микседема (или спора­дический кретинизм), эндемический кретинизм (встречается в районах с низким содержа­нием йода в пище), микседема взрослых. 2. Гипертиреозы

Этиология гипертиреозов по сравнению с гипотиреозами изучена меньше. Гипер­функциональные дисфункции щитовидной железы чаще встречаются у женщин с наличи­ем в анамнезе психогенного стресса.

Клинически гипертиреоз проявляется следующими симптомами: раздражитель­ность, тревожное состояние, бессонница, отрицательный азотистый баланс, гипохолесте-ринемия, гиперметаболизм, тахикардия, увеличение систолического давления, гиперфагия с похуданием. К полной картине болезни Базедова-Грейвса надо добавить офтальмопа-тию, наиболее демонстративно проявляющуюся пучеглазием (предполагают даже сущест­вование экзофтальмического фактора, хотя возможны симпатикотропные влияния на гла­зодвигательные мышцы или разрастание ретробульбарной ткани под действием ТТГ).

К основным формам гипертиреозов помимо гипертиреоидного эндемического зоба относят диффузный токсический зоб, узловой гипертиреоидный зоб и лекарственный (спорадический, нетоксический) зоб.

266

Диффузный токсический зоб (болезнь Базедова-Грейвса) - заболевание с наличием генетически детерминированного дефекта определенной популяции Т-супрессоров -» усиленное размножение В-лимфоцитов, продуцирующих Т81§ (тиреостимулирующие ан­титела).

Узловой гипертиреоидный зоб - доброкачественная опухоль (аденома).

Лекарственный (спорадический, нетоксический) зоб. Многие лекарственные сред­ства, применяемые в медицине угнетая синтез тиреоидных гормонов, усиливают секре­цию ТТГ (вследствие ослабления механизма отрицательной обратной связи) -» вызывают гипертрофию и гиперплазию фолликулярных клеток щитовидной железы (для восстанов­ления нормальной продукции гормонов).

Карбонат лития, применяемый в терапии маниакально-депрессивного психоза, блокирует органическое связывание йода, секрецию тиреоидных гормонов. Йодиды, вхо­дящие в состав средств от кашля, рентгенокоцтрастных средств и др., ингибируют секре­цию гормонов и органификацию йода. Диффузное увеличение щитовидной железы могут вызывать витамин А, фенилбутазон, ПАСК (парааминосалициловая кислота), антити-реоидные препараты, резорцинол, тиоцианаты и др.

После струмэктомии или при лихорадке гипертиреоз может осложниться тиреоток-сическим кризом.

5. Синдром избытка кальцитонина возникает при карциноме парафолликулярных кле­ток щитовидной железы. Гипокальциемии, однако, при этом нет из-за повышения про­дукции паратгормона по принципу обратной связи. Клинические проявления обычно от­сутствуют.

Эндокринная дисфункция щитовидной железы, связанная с дефицитом секреции тирокальцитонина, не описана.

Патология паращитовидных желез.

1. Гипопаратиреоз.

Снижение гормонопродуцирующей функции паращитовидных желез может быть ообусловлено врожденным недоразвитием или отсутствием паращитовидных желез; по­вреждением желез при кровоизлиянии, ишемии, нарушении иннервации (операционные осложнения, системные нарушения гемодинамики), воздействии ионизирующих излуче­ний (дистанционная лучевая терапия, лечение заболевания щитовидной железы радиоак­тивным йодом), инфекционным, аутоиммунным повреждением (часто в сочетании с гипо-кортизолизмом).

Основные клинические проявления: тетания, ларингоспазм; при длительном течении - катаракты, кальциноз мозговых артерий.

2. Псевдогипопаратиреоз (дефицит рецепторов к гормону при нормальном его уровне в крови):

¹¹ 1 тип - нечувствительность органов-мишеней к паратгормону, зависимая от

аденилатциклазы; ■ 2 тип - нечувствительность органов-мишеней к паратгормону, независимая от

аденилатциклазы, возможно, аутоиммунного генеза. 5. Гиперпаратиреоз: а) Первичный:

• гиперфункционирующая аденома или карцинома паращитовидных желез;

• гиперплазия паращитовидных желез;

• множественная эндокринная неоплазия 1 типа с гиперпаратиреозом (син­дром Вермера);

• множественная эндокринная неоплазия 2 типа с гиперпаратиреозом (син­дром Сиппла).

Ь) Вторичный (вторичная гиперплазия и гиперфункция паращитовидных желез при длительной гипокальциемии и гиперфосфатемии):

267

■■■ почечная патология (ХПН, тубулопатия (типа Фанкони), почечный рахит); ■■ кишечная патология (синдром нарушенного кишечного всасывания); '."■ костная патология (остеомаляция сенильная, идиопатичеекая, болезнь Педжета); ■ недостаточность витамина В (заболевания почек, печени, наследственные ферментопатии); --■■'■ злокачественные заболевания (миеломная болезнь), с) Третичный - автономно функционирующая аденома паращитовидных желез, развивающаяся на фоне длительно существующего вторичного гиперпаратире-оза (по принципу «гиперфункция-гиперплазия-опухоль»). 4. Псевдогиперпаратиреоз —' продукция паратгормона опухолями непаратиреоидного происхождения.

Клинически гиперпаратиреоз долго не проявляется. Мобилизация кальция из кос­тей приводит к их деминерализации, возникновению костных кист. Гиперкальциемия ве­дет к нефрокальцинозу, нефролитиазу, осложняющемуся инфекцией.