1. При типичном расположении аппендикса:

Бартомье — Михельсона. Усиление болезненности при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Волковича — Кохера. Боль первоначально возникает в подложечной области и только спустя некоторое время сосредотачивается в правой подвздошной области.

Раздольского. При перкуссии или легком поколачивании кончиками пальцев брюшной стенки выявляется болезненность в правой подвздошной области.

Ровзинга. Левой рукой надавливают на брюшную стенку в левой подвздошной области и производят короткий толчок правой рукой в левом подреберье. Газы толстой кишки при толчке перемещаются в проксимальном направлении, вызывая резкую боль в правой подвздошной области при остром аппендиците.

Ситковского. Усиление боли в правой подвздошной области при положении больного лежа на левом боку.

Сорези. Боль в правой подвздошной области, возникающая при покашливании.

2. При тазовом расположении аппендикса:

Коупа (симптом запирательной мышцы). Пациенту, лежащему на спине, сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах под углом 90⁰. При ротации правого бедра кнутри отмечается усиление боли в правой подвздошной области.

Роттера. При ректальном исследовании определяется резкая болезненность правой стенки ампулы прямой кишки.

Супольта — Сейе. Глубокий вдох вызывает у больного боль за мочевым пузырем.

3. При ретроцекальном расположении апппендикса:

Яуре — Розанова. Болезненность при надавливании в область петитова треугольника.

4. При беременности:

Брендо. Усиление боли в правой половине живота при надавливании на левое ребро беременной матки.

Михельсона. Усиление боли в правой половине живота в положении больной на правом боку, когда беременная матка давит на воспаленный аппендикс.

Осложнения острого аппендицита.

Дооперационные: аппендикулярный инфильтрат, перитонит, пилефлебит, флегмона забрюшинной клетчатки, инфильтраты и абсцессы брюшной полости.

Послеоперационные: кровотечения, послеоперационный перитонит, абсцесс Дугласова пространства…

Задача: У пациента острый аппендицит. Пациента необходимо доставить машиной «Скорой помощи» в приемный покой хирургического стационара. Транспортировка на носилках. Минимум исследований в приемном покое: общий анализ крови, общий анализ мочи. При необходимости УЗИ, лапароскопия. Пациент нуждается в экстренном оперативном вмешательстве.

Острый панкреатит

      Острый панкреатит — острое заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежат деструктивно-воспалительные процессы, вызванные аутолизом тканей железы ее собственными ферментами. В настоящее время удельный вес острого панкреатита среди других хирургических заболеваний органов брюшной полости составляет 10—12 %. Острый панкреатит по частоте уступает лишь острому аппендициту и острому холециститу. Общая летальность при остром панкреатите составляет 5—10 % и достигает 35 % при возникновении осложнений.

      Этиология и патогенез острого панкреатита

      Факторы, которые можно считать причинными для развития острого панкреатита, можно представить в виде нескольких синдромов.

      • Панкреатическая гиперинфекция (пищевая, алкогольная, медикаментозная).

      • Панкреатическая протоковая гипертензия (спазм большого сосочка двенадцатиперстной кишки, отек сосочка при гастродуодените, желчные камни); околососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки;

повышение внутридуоденального давления при дуоденостазе, парезе кишечника, перитоните, травме кишки (послеоперационный панкреатит).

      • Ишемия поджелудочной железы (сосудистая патология).

      • Токсическое воздействие на поджелудочную железу (нитрокраски, лаки, растворители, яд скорпиона, лекарственные средства (кортикостероиды, гипотиазид), токсико-аллергические и

инфекционно-токсические воздействия (чаще у детей).

      • Травмы поджелудочной железы.

      • Эндогенные факторы (врожденные и приобретенные): повышенная вязкость панкреатического сока (при беременности, хроническом алкоголизме, расстройствах водно-электролитного обмена); аллергический

статус; хронические заболевания печени (гепатоз, гепатит, цирроз).

      Согласно наиболее распространенной ферментативной теории патогенеза острого панкреатита, в основе заболевания лежит повреждение клеток поджелудочной железы под воздействием того или иного

фактора.

      Классификация острого панкреатита

      Существует 4 формы острого панкреатита:

      • острый отек поджелудочной железы;

      • острый геморрагический панкреатит;

      • острый панкреонефроз;

      .

      По мнению А.Д. Толстого, основным структурным признаком классификации должен быть объем некроза поджелудочной железы.

      • Отечный (интерстициальный) панкреатит (85 % случаев) отличается легким течением. В клинической картине определяющее значение имеет отек тканей.

      • Мелкоочаговый жировой некроз поджелудочной железы (среднетяжелое течение). Осложнения (перитонит, желтуха), летальность — 6,7 %.

      • Крупноочаговый распространенный некроз железы с выраженным геморрагическим компонентом (тяжелое течение). В начале развивается панкреатогенный шок, а затем — гнойные осложнения. Летальность

— 36,4 %.

      • Тотально-субтотальный панкреонекроз (летальность — 80 %).

      Клиническая картина острого панкреатита

      Клиника острого панкреатита зависит от фазы, локализации и обширности патологических изменений, от степени активности ферментов, осложнений.

      Заболевание встречается в любом возрасте. Болеют преимущественно женщины (90 %). Из данных литературы известно, что острый панкреатит у детей — редкое заболевание.

      Наиболее характерными признаками острого панкреатита являются боль, рвота, явления динамической кишечной непроходимости.

      Боль в животе — постоянный и ведущий симптом — бывает очень сильной и может привести к шоку. Чаще она постоянная, тупая или режущая. Боль локализуется высоко в эпигастральной области и носит

опоясывающий характер; у некоторых больных боль ощущается в правом подреберье. От сильных болей больные стонут, даже кричат и принимают различные положения в постели. Одни лежат неподвижно,

другие мечутся. Сильные боли в животе связаны с вовлечением в патологический процесс чревного нервного сплетения. Иррадиация болей разнообразна: в поясницу справа или слева, в спину и позвоночник, в

грудную клетку, в область сердца и т. д.

      Рвота является частым симптомом. Она бывает повторной, неукротимой, мучительной, частой и не приносит облегчения. В рвотных массах присутствует желчь. При тяжелой форме панкреатита рвотные массы

имеют вид «кофейной гущи», что может указывать на плохой прогноз.

      Мучительны икота и отрыжка горечью.

      Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледны, нередко выявляется желтушность кожи и склер. У некоторых больных рано появляется цианоз, иногда с «мраморным» рисунком, что связано с

нарушением микроциркуляции.

      Симптом Мондора (фиолетовые пятна на коже лица и туловища).

      Симптом Холстеда (цианоз кожи живота), симптом Грея—Тернера (цианоз боковых стенок живота). При более тяжелом течении нарастают явления интоксикации и одышка. Кожные покровы покрыты мелким

потом, повышается температура тела, пульс учащается, язык сухой, артериальное давление постепенно снижается, живот вздут, особенно в надчревной области, из-за пареза поперечно-ободочной кишки.

      Вздутие всего живота наблюдается при развитии разлитого перитонита. Брюшная стенка участвует в дыхании. Кашлевый толчок всегда усиливает боли в области желудка. Пальпация передней брюшной

      Перфорация является одним из самых опасных и распространенных осложнений язвенной болезни. Занимает 4 место после острого аппендицита, ущемленных грыж и острой кишечной непроходимости.

Перфорация осложняет течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, по данным различных авторов, в 6—20 % случаев, отсутствие язвенного анамнеза встречаются у 5—10 % больных

молодого возраста. Среди больных с прободной язвой мужчины составляют 95 %. Чаще встречается у лиц в возрасте 20—50 лет (80 %), старше 60 — в 4,2 %.

      Перфорация может наблюдаться в любом возрасте, даже у новорожденных. Прободение язвы происходит в любое время года, но чаще весной и зимой. Возможно, что такая сезонность связана с

особенностями питания.

      Прободение может произойти в любое время суток.

      Факторы, способствующие прободению язвы:

      • употребление алкоголя;

      • обильная еда;

      • физическое напряжение;

      • нервное перенапряжение (стресс);

      • после зондирования желудка.

      Поскольку прободение является не самостоятельным заболеванием, а осложнением язвенной болезни, следует ожидать, что в анамнезе больного с прободной язвой можно без особого труда выявить

указания на типичные для язвенной болезни жалобы в прошлом. Имеются бессимптомно протекающие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки («немые»), проявляющиеся клинически в момент прободения.

      У больных старше 60 лет очень часто отсутствует язвенный анамнез или он оказывается коротким. Собирая анамнез, нужно настойчиво добиваться сведений о периоде, предшествовавшем прободению: была

ли изжога? Принимал больной соду или нет? Течение болезни и симптомы зависят от локализации прободения. Прободное отверстие при язве желудка больше и оказывается прикрытым реже, чем прободное

отверстие при язве двенадцатиперстной кишки.

      Больной с прободной язвой причисляется к разряду хирургических, так как для спасения его жизни необходима экстренная операция, способная устранить развивающийся перитонит и причину его

возникновения.

      Клиника перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

      По мнению Н. И. Неймарк (1972 г.), в клинической картине прободной гастродуоденальной язвы целесообразно выделение трех периодов.

      I. Период «острого живота» (шока или перфорации). Продолжительность 6—8 ч. Эта стадия, по словам Мондора, является самой легкой для диагностики и самой благоприятной для лечения при условии

срочной операции.

      Боль — внезапная, жестокая, мучительная. Каждый больной описывает боль по-своему, но чаще всего: «Ножом ударило под ложечку», «страшно кольнуло», «что-то лопнуло», «удар кинжалом в живот».

Нередко больные говорят, что из-за непереносимой боли теряли сознание и падали.

      Боли обычно локализуются в эпигастрии или правом подреберье, продолжаются 2—3 ч, иррадиируют в плечо, лопатку, ключицу (симптом Элеккера, или «френикус-симптом»).

      Осмотр. Больной лежит на спине или на правом боку с приведенными к животу ногами. Кожа бледная, покрыта холодным потом, выражение лица испуганное.

      Больной стонет, пульс в первые часы редкий (вагус-пульс), до 50—60 ударов в минуту.

      В конце фазы шока брадикардия начинает сменяться учащением пульса.

      Артериальное давление в течение первой фазы остается пониженным, но уже через 1,5—2 ч может нормализоваться. Снижение давления зависит от быстрого развития и тяжести перитонита. Неустойчивым оказывается артериальное давление у пожилых и старых больных.

      Температура нормальная.

      Дыхание в первой фазе учащено до 25—30 в минуту. Попытка больного вдохнуть глубже приводит к резкому усилению болей в животе.

      После прободения больной испытывает жажду. Передняя брюшная стенка в начале заболевания неподвижна, не принимает участия в дыхании, втянута.

      Пальпация. Прикосновение к животу вызывает значительную болезненность в надчревной области, правом подреберье и ближе к средней линии. Главным симптомом является резкое напряжение брюшной стенки, «мышечная защита».

      Пальпация напряженного живота болезненна. Напряжение брюшной стенки и симптом Щеткина—Блюмберга относятся к самому начальному периоду, позже по мере изменения клинической картины изменяется и степень напряжения, и зона выявления симптома Щеткина—Блюмберга.

      При перкуссии живота определяется сильная болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Очень часто удается установить исчезновение печеночной тупости, тимпанит, высокий коробочный звук над печенью.

      Этот симптом вызван тем, что в момент прободения язвы через отверстие в желудке или двенадцатиперстной кишке в брюшную полость выходит не только жидкое содержимое, пища, но и воздух, устремляющийся кверху. Воздух располагается под диафрагмой, над печенью.

      Чем больше воздуха проникло в брюшную полость, тем более отчетливым будет этот симптом. Но отсутствие этого симптома ни в коем случае не может служить основанием для исключения прободения. В

более поздний период при перкуссии живота определяется притупление в отлогих частях.

      При исследовании прямой кишки пальцем определяется болезненность прямокишечного пузырного углубления у мужчин, прямокишечно-маточного у женщин (симптом Куленкампффа).

      II. Фаза «мнимого благополучия» (8—12 ч), улучшения. Именно в этой фазе особенно часты диагностические ошибки, из-за которых больной поздно госпитализируется. Эту фазу совершенно справедливо

называют «предательской».

      Острейшие, нестерпимые боли уменьшились, стали не такими резкими.

      Больной как бы приходит в себя, ему начинается казаться, что еще немного — и «все наладится». Дыхание свободное, глубже. Лицо не выглядит бледным. Субъективное улучшение обманчиво. Процесс в

брюшной полости продолжается и распространяется, о чем свидетельствуют многие признаки. Через 5—6 ч температура поднимается до 37,5—38 °С.

      Чем больше времени прошло, тем чаще пульс, тем заметнее несоответствие между частотой пульса и температурой («ножницы»).

      Артериальное давление понижается. Дыхание учащенное, язык становится сухим.

      Отмечается вздутие живота.

      При пальпации — отчетливая ригидность, но уже не доскообразный живот. Напряжение выражено в правой подвздошной области не меньше, чем в верхних отделах живота. Положительный симптом

Щеткина—Блюмберга. При ректальном исследовании всегда определяется резкая болезненность.

      III. Третья фаза (перитонит) — 24 ч и более. Состояние больного тяжелое: ввалившиеся глаза, синюшность губ, лица, частое и поверхностное дыхание, жажда, непрерывная боль в животе. Скорость развития

перитонита зависит от количества желудочного содержимого, его кислотности, вида бактерий, величины прободного отверстия, локализации, возраста, сопутствующей патологии.

      Температура тела — до 38—39 °С, пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление понижено.

      Вздутый, напряженный, болезненный живот. Положительные симптомы раздражения брюшины.

Симптомы перфоративной желудочной и дуоденальной язвы:

Бейли (извращенный торако-абдоминальный ритм). При вдохе происходит втяжение брюшной стенки одновременно с подъемом грудной клетки.

Грекова. Замедление пульса в первые часы после прободения язвы.

Дьелафуа. Острая кинжальная боль в животе.

Кларка. Исчезновение «печеночной тупости» при перкуссии.

Мондора триада. Острая кинжальная боль в животе, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, язвенный анамнез.

      У некоторых больных удается выявить предшествующую прободению предперфорационную симптоматику, характеризующуюся значительным усилением боли под ложечкой и тошноты, появлением рвоты.

Названные симптомы являются свидетельством обострения воспалительного процесса в зоне язвенного дефекта. Данное обстоятельство предрасполагает к возникновению прободения. Способствующим этому

осложнению обстоятельством служит повышение внутрижелудочного давления, обусловленного рвотой и физическим напряжением.

      Известны случаи язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки («немая» язва), впервые проявляющейся прободением. Мнение об отсутствии язвенного анамнеза отражает не истинную частоту

«немых» язв, а частоту неумело собранных данных.

      В 3—4 % всех наблюдений отмечаются случаи атипичных перфораций (прободения язвы, расположенной внебрюшинно, на задней стенке двенадцатиперстной кишки, в кардиальном отделе желудка или на

его задней стенке).

      Содержимое желудка поступает не в свободную брюшную полость, а забрюшинно или в сальниковую сумку. Не наблюдается сильных болей и резкого напряжения брюшной стенки, как при типичной форме.

Только в случаях гнойника или его прорыва в брюшную полость возникают показания к операции.

      Диагностические ошибки обычно встречаются при атипичных перфорациях, прикрытых. Ошибки являются следствием поверхностно собранного анамнеза, небрежного обследования больного, неумения

сопоставлять данные анамнеза и симптомы.

      Прикрытые перфорации гастродуоденальных язв встречаются в 5 % случаев.

      Прободное отверстие прикрывается комком пищи или же вследствие приклеивания соседних органов (печени, желчного пузыря, поперечно-ободочной кишки, сальника). Прикрытие возможно при

определенных условиях: небольшое прободное отверстие, нахождение его на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, пустом или незначительно наполненном желудке.

      Начало заболевания ничем не отличается от прободных язв в брюшную полость. Фаза шока длится 15—30 мин, а затем развитие заболевания обрывается. Отмечается только напряжение брюшной стенки на

ограниченном участке и болезненность.

      Помимо возобновления заболевания (прободение), возможно образование гнойника в области прикрытой перфорации, который может привести к разлитому перитониту.