Понятие о хирургической инфекции включает заболевания инфекционной природы, которые лечат хирургическими методами, и раневые инфекции, обусловленные внедрением патогенных микроорганизмов в рану, полученную при травме или операции. Различают первичные хирургические инфекции, возникающие самопроизвольно, и вторичные, развивающиеся после травм и операций

Классификация:

В зависимости от вида микрофлоры

1. острая хирургическая инфекция: гнойная, гнилостная, анаэробная, специфическая (столбняк, сибирская язва и др.).

2. хроническая хирургическая инфекция:

• неспецифическая (гноеродная);

• специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз и др.).

Наряду с этим острую и хроническую инфекцию целесообразно под­разделять на общую и местную.

По локализации очага поражения различают гнойно-воспалительные заболевания:

Кожи и подкожной клетчатки, мышц, Железистых органов, Лимфатической и кровеносной систем, Покровов черепа, мозга и его содержимого, Грудной стенки, плевры, легких, Средостения, Брюшины и органов брюшной полости,Таза и его органов, Костей и суставов. 

По этиологии:

• Стафилококковая.

• Стрептококковая.

• Пневмококковая;

• Колибациллярная.

• Синегнойная.

• Анаэробная, неклостридиальная.

• Смешанная и др.

По количеству возбудителей

Если воспалительный процесс вызван одним возбудителем, имеет мес­то моноинфекция, несколькими - полиинфекция. Необходимо отметить, что воспалительный процесс, вызванный моноинфекцией, как правило, проте­кает легче полиинфекционного процесса.

С учетом структуры патологии:

• Ифекционные хирургические болезни.

• нфекционные осложнения хирургических болезней.

• Послеоперационные инфекционные осложнения;

• Инфекционные осложнения закрытых и открытых травм

• Пути проникновения инфекции в организм:

Эндогенная инфекция

Эндогенной называется инфекция, источник которой находится в организме самого больного. 

Пути попадания эндогенной инфекции в рану: 

• гематогенный путь

• лимфогенный

• контактный

Профилактика: 

• выявление

• санация очагов эндогенной инфекции

Экзогенная инфекция

Экзогенной называется инфекция, которая попадает в рану из внешней среды. 

Пути проникновения экзогенной инфекции в рану: 

• воздушно-капельный

• контактный,имплантационный

Различают 3 фазы раневого процесса:

1.Фаза воспаления (гидратации) протекает в первые 5 суток.

2.Фаза регенерации (дегидратации)-протекает с 6 по14 день с момента травмы.

3. Фаза заживления (организации рубца и эпителизации) раны начинается с 15 дня и может протекать около 6 месяцев.

Задача: Нагноившаяся рана правого предплечья. Лимфаденит правого предплечья.

Тактика: края раны обработать антисептиком, рану промыть 3% раствором перекиси водорода, затем хлоргегсидином. Можно наложить на рану повязку с хлоргексидином или левомеколем. Пациенту ввести жаропонижающее. Обеспечить доставку пациента к хирургу, так как он нуждается во вторичной хирургической обработке раны и экстренной специфической профилактике столбняка.

Антисептика – система мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге, в органах и тканях, а также в организме больного в целом, использующая активные химические вещества и биологические факторы, а также механические и физические методы воздействия.

Химическая антисептика

Химическая антисептика – это уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге или организме больного и в среде вокруг него с помощью различных химических веществ (дезинфицирующих, антисептических и химиотерапевтических.) Основные группы химических антисептиков: галоиды, соли тяжелых металлов, спирты, альдегиды, фенолы, красители, кислоты, щелочи, окислители, детергенты, производные нитрофурана, производные 8-оксихинолина, производные нитроимидазола, дегти, смолы, антисептики растительного происхождения, сульфаниламиды.

Антисептики используют для лечения инфицированных ран, при поражении микроорганизмами кожных покровов и слизистых оболочек и др. Их отличие от т.н. дезинфектантов чисто формальное: первые применяют для антимикробной обработки поверхности человеческого тела или его полостей, вторые — для окружающих предметов или выделений больного. И те и другие обладают широким спектром действия и активны в отношении бактерий, бацилл, простейших, грибов. Механизм действия разных препаратов неодинаков и может быть связан с денатурацией белка, нарушением проницаемости плазматической мембраны, торможением важных для жизнедеятельности микроорганизмов ферментов (чаще встречается при низких концентрациях антисептиков).

В отличие от асептики, где основным мерилом эффективности мероприятий является их мощный бактерицидный эффект, надежность и длительность стерилизации, в антисептике, когда препараты и методы уничтожают инфекцию внутри живого организма, крайне важно, чтобы они были безвредны, нетоксичны для различных органов и систем и не вызывали бы серьезных побочных эффектов

При выборе химических антисептиков предпочтение следует отдавать препаратам обладающим максимальным бактериотропным действием при минимальном органотропном.

В Республике Беларусь чаще применяются:

Инол- для гигиенической и хирургической антисептики кожи рук и обработки операционного поля. СептоцидР+ для гигиенической и хирургической антисептики кожи рук и обработки инъекционного и операционного поля.

Септоцид (Синерджи) для гигиенической и хирургической антисептики кожи рук и обработки инъекционного и операционного поля

СептоцидК1+;К2+ для обработки инъекционного и операционного поля

Локасепт + для гигиенической и хирургической антисептики кожи рук и обработки инъекционного и операционного поля

Септодез-для гигиенической антисептики и обеззараживания перчато, надетых на руки персонала.

Ахдез- для гигиенической антисептики и обеззараживания перчато, надетых на руки персонала.

Водные растворы антисептиков.

Йодискин(АДВ-йод)- ) для гигиенической антисептики кожи рук, обработки инъекционного поля, антисептики слизистых оболочек.

Мукосанин (АДВ-гуанидин, феноксиэтанол)-для лечения и профилактики инфекционных воспалительных заболеваний кожи и слизистых оболочек.

Дермасепт(АДВ-гуанидин)- для гигиенической антисептики кожи рук, санитарной обработки больных.

Аквин(АДВ-гуанидин)- для гигиенической антисептики кожи рук, антисептики слизистых оболочек, кроме офтальмологических и стоматологических.

Каплин(АДВ-гуанидин, масло чайногодерева)- для гигиенической антисептики кожи рук

Дезор(АДВ-гуанидин)- для гигиенической антисептики кожи рук

Персепт(АДВ-пероксид водорода)- для гигиенической антисептики кожи рук, обработки инъекционного поля, для обеззараживания перчаток, надетых на руки.

Жидкие мыла с бактерицидным эффектом: квинталь, бодисофт

С бактериостатическим эффектом: дермогард, дерматон, синол, душечка.

Задача: споровая палочка и эпидермальный с тафилококк, вероятно, явились причиной послеоперационного нагноения раны. Для профилактики послеоперационных нагноений при открытом переломе наряду со тщательной первичной хирургической обработкой раны не позднее, чем за 30 минут до операции вводятся антибиотики. Введение антибиотиков продолжается в послеоперационном периоде. С помощью посева производится определение чувствительности микрофлоры к антибактериальной терапии.

Асептикой называется ряд последовательно проводимых мероприятий, по стерилизации белья, одежды, перевязочного материала, инструментов, воздуха в операционной и перевязочных, подготовку рук персонала, обеспечивающих предупреждение попадания микробов в операционную рану. В современной медицине в понятие асептики включаются некоторые элементы антисептического метода, например, применение химических антисептических средств, которые считаются неотъемлемой частью септического метода. Во всей хирургической работе требуется соблюдение золотою правила асептики, которое формулируется так: все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободным от бактерий, т. е. стерильно.

Профилактика контактной инфекции по существу сводится к осуществлению одного из главных принципов асептики: "Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно". Итак, что же соприкасается с раной? Это:

 хирургические инструменты,

 перевязочный материал и хирургическое белье,

 руки хирурга,

 операционное поле (кожа самого больного). Стерилизация (sterilis - бесплодный, лат.) - полное освобождение какого-либо предмета от микроорганизмов путем воздействия на него физическими или химическими факторами. Стерилизация является основой асептики. Методы и средства стерилизации должны обеспечивать гибель всех, в том числе высокоустойчивых, микроорганизмов, как патогенных, так и непатогенных. Наиболее устойчивы споры микроорганизмов. Поэтому возможность применения для стерилизации определенных средств оценивается наличием у них спороцидной активности, проявляемой в приемлемые сроки. Используемые в практике методы и средства стерилизации должны обладать следующими качествами:

 быть эффективными в плане бактерицидной и спороцидной активности,

 быть безопасными для больных и медперсонала,

 не должны ухудшать рабочие свойства инструментов

Технологически процесс стерилизации состоит из следующих этапов:

Дезинфекция медицинских инструментов

Предстерилизационная очистка

Сборка и размещение материала в контейнере или стерилизаторе

Собственно стерилизация

Контроль стерильности

Хранение стерильных материалов

В настоящее время в медицинских учреждениях применяется несколько методов стерилизации:

Воздушный метод (горячим сухим воздухом),паровой метод (горячим насыщенным паром под давлением), химический метод (различными химическими средствами), газовый метод стерилизации, стерилизация гамма-излучением.

Для контроля качества стерилизации применяют три основных вида индикаторов:

1.физические

2.химические

3.биологические

По принципу размещения индикатора на стерилизуемых объектах различают два типа химических индикаторов: наружные и внутренние. В зависимости от количества контролируемых параметров стерилизационного цикла выделяют несколько классов химических индикаторов:

Класс1-индикаторы процесса стерилизации-наружные индикаторы

Класс2-индикаторы одной переменной

Класс3-мультипараметрические индикаторы

Класс4-интеграторы-химические индикаторы, которые являются аналогом биологических индикаторов.

Задача: Вероятно, при проведении цистоскопии была нарушена асептика. Для профилактики подобных осложнений необходимо проводить контроль стерильности инструментов, перевязочного материала, белья, хирургическую антисептику кожи рук, тщательную обработку кожи в области манипуляции, использование бактерицидных ламп, проводить мониторинг чувствительности микрофлоры к применяемым антисептикам, раз в квартал менять используемые антисептики. Работающий персонал должен регулярно проходить профилактические осмотры.

Гемостаз-учение об остановке кровотечения. Различают временные и окончательные способы остановки кровотечения.

Временные:

1. Наложение тугой (давящей) повязки;

2. Возвышенное положение конечности;

3. Максимальное сгибание конечности в суставе;

4. Пальцевое прижатие сосуда к кости;

5. Наложение жгута Эсмарха;

Требования: жгут накладывают на прокладку, время - 2 часа - ле-

том, 1,5 часа - зимой, к жгуту - сопроводительная записка с указанием

времени наложения. После истечения 20-30 минут жгут расслабляют и контролируют повязку, если повязка кровью не пропитывается, жгут оставляют ,но не затягивают. Если повязка пропитывается кровью, производят пальцевое прижатие артериального сосуда к кости до восстановления нормального цвета кожных покровов, а затем снова накладывают жгут.

6. Тугая тампонада раны;

7. Наложение кровоостанавливающих зажимов при операции;

8. Раздуваемый зонд Блекмора при пищеводных кровотечениях;

9. Временное шунтирование крупных сосудов полихлорвиниловыми или

стекляными трубками для сохранения кровоснабжения на момент транспор-

тировки.

Окончательные способы остановки кровотечения производятся врачом в лечебном учреждении. Различают механические методы остановки кровотечения: перевязка сосуда в ране и на протяжении, клипирование, эмболизация сосуда, закручивание сосуда, наложение сосудистого шва, применение сосудистых протезов.

Химические методы остановки кровотечения. Препараты общего действия:

Эпсилон-аминокапроновая кислота, этамзилат, дицинон, амбен. Местно с гемостатической целью применяют 3% р-р перекиси водорода, серебра нитрат.

Биологические методы. Препараты общерезорбтивного действия: свежезамороженная плазма, криопреципитат, антигемофильный глобулин, тромбоцитарная масса, фибриноген. Препараты местного действия: тромбин, гемостатическая губка, тахокомб. Во время операции применяют тампонаду биологическими тканями.

Физические методы гемостаза включают: диатермокоагуляцию, лазернный и ультразвуковой скальпель, криокоагуляцию.

Задача. У пациента открытый перелом правого бедра в средней трети. Травматический шок средней степени тяжести. В первую очередь необходимо произвести гемостаз с помощью наложения артериального жгута на бедро. Рану закрыть стерильной повязкой. Ввести 1мл3% раствора кеторолака или1-2мл 5% раствора трамадола. Произвести транспортную иммобилизацию перелома бедра. Катетеризировать вену и начать инфузионную терапию солевыми растворами.Доставить в хирургический или травматологический стационар.

Кровотечение (haemorrhagia) – это истечение (выхождение) крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки. При этом выделяют 3 понятия – собственно кровотечение, кровоизлияние, гематома.

О кровотечении говорят, когда кровь активно поступает из сосуда во внешнюю среду, полый орган, полости организма

В тех случаях, когда кровь, выходя из просвета сосуда, пропитывает, имбибирует окружающие ткани, говорят о кровоизлиянии.

В тех случаях, когда излившаяся кровь вызывает расслоение окружающих тканей, раздвигает органы и в результате этого образуется искусственная полость, заполненная кровью, говорят о гематоме. Иногда гематомы бывают значительных размеров. Так, при переломе костей предплечья количество излившейся крови достигает 300-500 мл, переломе плеча – 600 мл, голени – 600-800 мл, бедра – 1500-1800 мл, позвоночника – 500-2000 мл, костей таза – 2500-3500 мл. Наиболее опасны гематомы, возникающие при повреждении магистральных сосудов. В тех случаях, когда гематома сообщается с просветом артерии, развивается так называемая пульсирующая гематома, а позже с развитием капсулы образуется ложная аневризма. В зависимости от того, повреждена лишь артерия или с ней одновременно вена, аневризмы называются артериальными и артериовенозными.

Анатомическая классификация кровотечений: 

• Артериальное – кровь ярко алого цвета, вытекает быстро, под давлением, пульсирующей струей.

• Венозное – кровь вишневого цвета, вытекает медленно, непрерывной струей. 

• Капиллярное – кровь темно-красного цвета, вытекает на поверхность тканей общей массой, отдельных кровоточащих сосудов не видно.

• Паренхиматозное – наблюдается при повреждении паренхиматозных органов (печени, селезенки, почек, легких); по сути является капиллярным кровотечением, но опаснее последнего, так как сосуды этих органов не спадаются вследствие анатомического строения (связаны со стромой органа).

По механизму возникновения:

• Haemorrhagia per rhexin – кровотечение при механическом повреждении стенки сосуда,

• Haemorrhagia per diabrosin – кровотечение при аррозии сосудистой стенки (воспалительный процесс, распад опухоли, ферментативный перитонит и пр.),

• Haemorrhagia per diapedesin – кровотечение при нарушении проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне (авитаминоз С, геморрагический васкулит, уремия, сепсис и др.).

По отношению к внешней среде:

• наружное – кровь из раны вытекает наружу, во внешнюю среду,

• внутреннее – кровь изливается в просвет полых органов, в ткани или во внутренние полости организма. Их делят на явные и скрытые.

Внутренние явные – это кровотечения, при которых кровь через какой-то промежуток времени появляется снаружи. К ним относятся кровотечения из полости носа (epistaxis), легочное (haemaptoe), маточное (mrtrorrhagia), в просвет желудочно-кишечного тракта, из желчевыводящей системы (haemobilia), из почек и мочевыводящих путей (haematuria).

Внутренние скрытые кровотечения – это кровотечения, при которых кровь изливается в замкнутые полости, не сообщающиеся с окружающей средой, и потому глазом не видна: haemoperitoneum (истечение крови в брюшную полость), haemothorax (в грудную), haemopericardium (в полость перикарда), haemartrosis (в полость сустава).

По времени возникновения:

• первичное – связано с непосредственным повреждением сосуда во время травмы,

• вторичные (бывают ранними и поздними).

Вторичное раннее (от нескольких часов до 4-5 суток после повреждения) развивается вследствие:

а) соскальзывания с сосуда лигатуры 

б) вымывания из сосуда тромба в связи с повышением системного давления или уменьшения спастического сокращения сосуда.

Вторичное позднее (более 4-5 суток после повреждения) связано с деструкцией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного процесса.

По течению:

• острые,

• хронические.

По степени тяжести кровопотери:

Степень кровопотери	Клинические признаки	Объем кровопотери
Легкая	Отсутствуют	До 10% ОЦК
Средняя	Минимальная тахикардия, снижение АД, признаки перифирической вазоконстрикции (бледные холодные конечности)	10-20% ОЦК
Тяжелая	Тахикардия до 120 в мин, АД ниже 100 мм рт. ст. Беспокойство, холодный пот, бледность, цианоз, одышка, олигоурия	20-30% ОЦК
Массивная	Тахикардия более 120 в мин. Ад - 60 мм. рт. ст. и ниже, часто не определяется. Ступор, резкая бледность, анурия	Более 30% ОЦК

• легкая степень – потеря до 10-12% ОЦК (500-700 мл),

• средняя степень – потеря до 15-20% ОЦК (1000-1400 мл),

• тяжелая степень – потеря 20-30% ОЦК (1500-2000 мл),

• массивная кровопотеря – потеря более 30% ОЦК (более 2000 мл).

Оценка тяжести кровопотери по индексу шока Allgower (отношение частоты пульса к величине систолического давления, в норме равен 0,5)

Диагностика кровотечений и кровопотери. Различают местные и общие симптомы кровотечения и кровопотери.

Местные: рвота кофейной гущей, дегтеобразный стул, кровохарканье, истекающая из раны кровь.

Общие одинаковы для всех кровотечений. Это жалобы на слабость, головокружение, пелену перед глазами, тахикардия, снижение уровня АД ,бледность кожных покровов, обморок, потеря сознания. Для диагностики кровотечения применяют опрос, осмотр, перкуссию, пальпацию, аускультацию, лабораторные методы диагностики, инструментальные методы диагностики, куда входят рентгенологическое исследование, эндоскопическое исследование, компьютерная томография, ангиография.

Задача: У пациента желудочно-кишечное кровотечение, вероятно язвенной этиологии .Необходимо обеспечить пациенту строгий покой, положить холод на живот. Катетеризация вены, инфузионная терапия натрия хлорида 0,9%, этамзилат натрия 2-4мл 12,5% раствора или эпсилон-аминокапроновая кислота 5% раствор 100милилитров внутривенно струйно. При систолическом АД выше 100мм рт.ст. инфузионная терапия производится капельно. Транспортировка на носилках в хирургический стационар

Гемотрансфузия это переливание реципиенту компонентов и препаратов крови

.1 Непрямое переливание крови - вливание консервированной крови,

чаще всего внутривенно. Реже - внутриартериально, внутрикостно, внут-

риаортально.

2. Прямое переливание крови - непосредственно от донора больному.

В настоящее время из-за опасности заражения СПИДом, гепатитом

запрещено.

3. Обменное переливание - частичное или полное удаление крови

больного с замещением его донорской кровью. При острых отравлениях

ядами (грибы, соли тяжелых металлов), при гемотрансфузионном шоке.

4. Обратное переливание собственной крови, в 2-х видах.

Аутогемотрансфузия - когда кровь берется у самого больного до

операции, и переливается ему же во время или после операции.

Реинфузия - переливание больному крови, излившейся в серозные по-

лости организма вследствие ранений или в ходе операции. Условие для

реинфузии-отсутствие повреждения и вскрытия просвета желудочно-кишеч-

ного тракта.

5. Плазмафорез - изъятие из крови больного плазмы с замещением

его объема плазмозамещающими растворами и донорской плазмой. Вместе с

плазмой при этом удаляются токсические вещества, антитела, и т.д.

При гемотрансфузии проводят:

1. Определение группы крови и резус-фактора больного и донорской

крови, несмотря на отметки в паспорте и истории болезни у больного и

на этикетке донорской крови.

2. Проба на групповую совместимость: на чашку Петри наносят 2-3

капли сыворотки крови больного (реципиента), добавляют маленькую каплю

крови донора, их перемешивают и наблюдают результат в течении 5 мин.

Агглютинации эритроцитов не должно быть. Если агглютинация появилась,

эта кровь несовместима.

.

3 Биологическая проба. Проводится у постели больного. Подключают

систему, вводят струйно 10-15 мл крови, затем в течение 5 минут

наблюдают за состоянием больного. При отсутствии признаков реакций

такую процедуру повторяют еще 2 раза. Отсутствие реакции после трех-

кратной проверки служит основанием для переливания остальной дозы до-

норской крови.

4Проба на резус-совместимость.

. Полиглюкиновый метод -в пробирку вносят 2 капли сыворотки

больного, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33% р-ра полиглюкина. Содер-

жимое перемешивают, пробирку поворачивают так, чтобы содержимое расте-

калось по стенкам. Через 5 мин. в пробирку наливают 3-4 мл физраство-

ра. Агглютинация не должна появиться.

ОФОРМЛЕНИЕ ДОКУМЕНТАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ

1. Перед каждой гемотрансфузией врач записывает в историю болезни

предтрансфузионный эпикриз ( показания к переливанию, переливаемая

среда, ее доза и способ вливания).

2. Трансфузия записывается в "Журнале регистрации переливания

трансфузионных сред", а в истории болезни - в виде протокола перелива-

ния крови, либо в "Листке регистрации переливания трансфузионных

средств".

3. После гемотрансфузии проводится наблюдение за больным, 3-х

кратная термометрия через каждый час, макроскопическая оценка цвета и

количества мочи. Эти сведения заносятся в истории болезню в дневнике

наблюдения.

4. На следующий день после гемотрансфузии берутся общий анализ

крови и мочи.

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Гемотрансфузионный шок - возникает при переливании, эри-

троцитарной массы, несовместимых по групповой системе АВО.

Причина - в большинстве случаев невыполнение правил переливания крови

на одном из этапов. Патогенез: внутрисосудистое разрушение эритроцитов

донорской крови приводит к выходу в кровь свободного гемоглобина, ак-

тивного тромбопластина, что приводит к ДВС - синдрому, нарушению мик-

роциркуляции, ЦНС, шоку.

Начальные признаки гемотрансфузионного шока могут появиться в хо-

де переливания или вскоре после него: это возбуждение больных,

боли в груди, пояснице. Затем развиваются бледность кожных покровов,

тахикардия, холодный пот, стойкое падение АД. В более поздние сроки

развиваются гемоглобинемия, гемолитическая желтуха, ОПН, острая пече-

ночная недостаточность. Если шок развивается во время операции, под

наркозом, то его признаками являются стойкое падение АД, повышенная

кровоточивость из операционной раны, появление мочи цвета " мясных по-

моев" (поэтому в случаях переливания крови во время операции обяза-

тельна катетеризация мочевого пузыря).

Лечение: при появлении признаков гемотрансфузионного шока необхо-

димо сразу прекратить переливание, начать противошоковую терапию

- полиглюкин, наркотические анальгетики, гепарин, антигистаминные пре-

параты, кортикостероидные гормоны. Затем необходимо проведение форси-

рованного диуреза, плазмафереза, по показаниям - гемодиализ, при ане-

мии - переливание индивидуально подобранных отмытых эритроцитов.

2. Резус-конфликт - возникает при несовместимости по резус-факто-

ру. Может произойти в 2-х случаях:

а) При повторном переливании резус-положительной крови резус-от-

рицательному реципиенту;

б) При повторной беременности резус-отрицательной женщины резус-

положительным плодом.

При несовместимости по резус-фактору клинические проявления отли-

чаются от гемотрансфузионного шока более поздним началом, менее бурным

течением, отсроченным гемолизом. Принципы лечения те же, что при ге-

мотрансфузионном шоке.

3) Негемолитические посттрансфузионные осложнения - за счет

сенсибилизации больного к антигенам лейкоцитов, тромбоцитов и белков

крови в результате проведенных ранее гемотрансфузий. Проявляются обыч-

но через 30 минут после гемотрансфузий в виде озноба, гипертермии, го-

ловной болью, болями в пояснице, крапивницей, кожным зудом, одышкой,

удушьем, отеком Квинке.

Лечение - в/в адреналин, антигистаминные препараты, кортикостеро-

иды, хлорид кальция, наркотические анальгетики, дезинтоксикационная

терапия.

4) Синдром массивных трансфузий (синдром гомологичной крови) -

развивается при введении больному за короткий срок до 3 л цельной кро-

ви (т.е. до 40-50% ОЦК) от многих доноров. Ведущим проявлением синдро-

ма трансфузий является ДВС-синдром, кровоточивость ран, кровоизлияния,

падение АД, асистолия, брадикардия, фибрилляция желудочков вплоть до

остановки сердца.

Лечение - противошоковая терапия, устранение стаза крови, наруше-

ний электролитного баланса, борьба с ОПН и анемией, применение гепари-

на до 24 тыс. ЕД в сутки, плазмаферез с замещением свежезамороженной

плазмой, применение реополиглюкина, эуфиллина, трентала, контрикала

или трасилола по 80-100 тыс.ЕД.

5). Гипокальциемия (цитратная интоксикация) - развивается при

быстром переливании консервированной крови, вследствие связывания

кальция больного цитратом натрия донорской крови. Гипокальциемия при-

водит к падению АД, повышению ЦВД, появляются судорожные подергивания

мышц, нарушения ритма дыхания, затруднения вдоха, во рту появляется

привкус металла. Дальнейшее нарастание гипокальциемии приводит к тони-

ческим судорогам, нарушениям дыхания вплоть до апноэ, брадикардии

вплоть до асистолии. Для профилактики - на каждые 500 мл консервиро-

ванной крови вводят 10 мл 10% глюконата кальция

.

Задача. Вероятно, у пациентки развивается гемотрансфузионный шок.

Лечение: при появлении признаков гемотрансфузионного шока необхо-

димо сразу прекратить переливание крови, но из вены не выходить, начать противошоковую терапию

- полиглюкин, наркотические анальгетики, гепарин, антигистаминные пре-

параты, кортикостероидные гормоны. Затем необходимо проведение форси-

рованного диуреза, плазмафереза, по показаниям - гемодиализ, при ане-

мии - переливание индивидуально подобранных отмытых эритроцитов.

Имеется 4 основные группы крови:1-2-3-4.Они отличаются содержани-

ем агглютиногенов А и В и агглютининов a и b.Агглютиногены,или антиге-

ны А и В, находятся в эритроцитах.Агглютинины,или антитела a и b нахо-

дятся в плазме крови. При встрече агглютиногена А с агглютинином а,

а так же агглютиногена В с агглютинином b происходит реакция изогемаг-

глютинации- это склеивание эритроцитов одного человека при смешивании

их с сывороткой другого человека.

Определение групп крови Существует два метода: по стандартным сывороткам (прямая реакция) и стандартным эритроцитам (обратная реакция). 1. Определение группы крови по стандарт­ным сывороткам. Для определения группы крови по этой методике определяемую кровь смешивают с сывороткой уже из­вестных групп и по наличию или отсутствию агглютинации судят о группе крови. Для определения применяют заранее приготовлен­ные на СПК «стандартные изогемагглютинирующие сыворотки» крови 0(1), А(II), В (III) двух раз­ных серий для каждой группы. Сыворотки должны быть прозрачными, с не истекшим сроком годности, 2-х разных серий. На предметное стекло или фарфоровую тарелку наносят по 2 капли стандартных сывороток (предварительно карандашом на стекле отмечают группу сыво­ротки) попарно из каждой серии. Сыворотки обязательно берут разными пипетками. Палец исследуемого больного обрабатывают спиртом и производят укол специальной иглой-скарификатором. Берут 6 капель крови (не более булавочной головки каждая) и помещают их рядом на тарелку со стандартными сыворотками. Отдельными стеклянными палочками перемешивают кровь и сы­воротки. Через 3 мин к сывороткам, где появилась агглютинация, добавляют по 1 капле физио­логического раствора (для исключения ложной агглютинации). Результаты исследования: а) если агглютинация отсутствует во всех трех парных каплях, то исследуемая кровь принадлежит к первой группе крови 0(1); б) отсутствие агглютинации с сыво­ротками 0(1) и'В(П) говорят о том, что группа крови А(П); в) при отсутствии агглютинации с сывороткой группы крови В (III) и при агглютинации с сыворотками 0(1) и А(II) следует считать, что группа крови В (III); г) агглютинация со всеми тремя сыворотками обозначает принадлежность крови- к четвертой группе —АВ(IV) (рис.39). Определение группы крови по стандартным сывороткам из двух серий производят во избежание ошибок. При агглютинации с тремя сыворотками— AB(IV) группа крови — необходимо про­вести дополнительное определение с сывороткой AB(IV) группы крови, которая хранится в специальной запаянной ампуле. В сомнительных случаях исследование повторяют с другими сериями сывороток или производят определение при помощи стандартных эритроцитов. Определение группы крови по стандартным эритроцитам. На фарфоровую тарелку наносят 3 капли сы­воротки, приготовленной из крови реципиента. К сывороткам до­бавляют по булавочной головке стандартных эритроцитов 0(1), А(II) и В (III). Через 5 мин добавляют по одной капле физиоло­гического раствора. Результаты исследования: а) при отрицательной реакции со стандартными эритроцитами 0(1) и положительной со стандарт­ными эритроцитами А (II) и В (III) — группа крови первая; б) при отсутствии реакции агглютинации со стандартными эрит­роцитами 0(1) и А(П) и положительной с эритроцитами В(Ш) группа крови вторая; в) при отсутствии реакции агглютинации со стандартными эритроцитами 0(1) и В(III) и положительной с эритроцитами А(П) группа крови третья; г) при отсутствия реакции агглютинации со всеми стандартными эритроцитами группа крови четвертая.

Задача: у пациента 2(А) группа крови

При определении группы крови возможны следующие ошибки: холодовая панагглютинация при температуре воздуха в помещении ниже 14 градусов. Слишом быстрое высыхание капелек при температуре выше 25 градусов. Перепутывание реагентов, замедленная агглютинация.

. Для профилактики ошибок при определении группы крови необходимо соблюдать следующие правила:

1.Подготовленность рабочего места: хорошая освещенность, температура воздуха в помещении 15-25градусов, чистые сухие стандартные пластины или тарелочки.

2.Отсутствие небрежности в работе: маркировка тарелочек или пластин, соблюдение алгоритма нанесения стандартных сывороток, эритроцитов, цоликлонов, применение для каждого реагента своей пипетки или палочки. Соблюдение пропорции: реагент-кровь. Выжидание необходимого времени, добавление физиологического раствора в луночки, где наступила агглютинация. По показаниям проведение реакции со стандартной сывороткой (АВ)4.

3.Проверка реагентов на качество: не истекший срок годности, прозрачность, разные серии сывороток.

Инфузией называется введение плазмозамещающих или кровезамещающих жидкостей. Путь введения кровезамещающих жидкостей внутривенный. Кровезамещающей жидкостью называется физиологически однородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная заменить определенную функцию крови.

Классификация кровезаменителей:

1. Гемодинамические

• Низкомолекулярные декстраны

• Среднемолекулярные декстраны

• Препараты желатина

• Препараты на основе оксиэтилкрахмала – гидроксиэтилкрахмал

2. Дезинтоксикационные

• Низкомолекулярный поливиниловый спирт

3. Препараты для парентерального питания

• Белковые гидролизаты

• Растворы аминокислот

• Жировые эмульсии

• Сахара и многоатомные спирты

4. Регуляторы водно-солевого и кислотно- основного состояния

• Солевые растворы

• Буферные растворы

5. Переносчики кислорода ( препараты «искуственной крови»)

Определение показаний к переливанию

1. Гемодинамические – различные виды шока, острая кровопотеря

2. Дезинтоксикационные – гнойная интоксикация, травматический токсикоз

3. Препараты для парентерального питания – гипопротеинемия, гнойные заболевания, ожоги.

4. Регуляторы водно-солевого и кислотно- основного состояния – обезвоживание, нарушения электролитного состояния

Выявление противопоказаний для переливания

• Острая печеночная недостаточность

• Декомпенсация сердечной деятельности

• Тромбоз

• Эмболия

Задача.. В первую очередь необходимо произвести гемостаз с помощью наложения артериального жгута на бедро. Рану закрыть стерильной повязкой. Ввести 1мл3% раствора кеторолака или1-2мл 5% раствора трамадола. Произвести транспортную иммобилизацию перелома бедра. Катетеризировать вену и начать инфузионную терапию солевыми растворами. Если систолическое АД не стабилизируется на уровне не ниже 100мм.рт.ст. солевые растворы дополняются гемодинамическими. При шоке 1-2 степени количество перелитой жидкости составляет 1,5-2,5 литра, гемодинамический кровезаменитель (полиглюкин) составит около 400мл. Доставить в хирургический или травматологический стационар на носилках. Сосудосуживающие препараты вводятся по показаниям после струйного введения не менее 1-го литра трансфузионной среды.

Общая анестезия (наркоз) — обратимое угнетение центральной нервной системы под воздействием физических и химико-фармакологических средств, сопровождающееся потерей сознания, угнетением всех видов чувствительности и рефлексов. Компоненты современной общей анестезии: торможение психиче­ского восприятия (сон), блокада болевых (афферентных) импульсов (анальге­зия), торможение вегетативных реакций (гипорефлексия), выключение двига­тельной активности (миорелаксация), управление газообменом, управление кровообращением, управление метаболизмом. Эти общие компоненты анесте­зии составляют так называемое анестезиологическое пособие или анестезиоло­гическое обеспечение экзогенного вмешательства и служат ее составными час­тями при всех операциях

Виды общей анестезии. Ингаляционный наркоз: масочный и интубационный. Неингаляционный наркоз: внутривенный, электросон.Наркоз может быть чистым, смешанным, комбинированным, однокомпонентным, многокомпонентным.

При введении общих анестетиков в организм установлена закономерная стадийность в клинической картине общей анестезии, которая наиболее четко проявляется при масочной общей анестезии эфиром. Данная схема стадий нар­коза предложена Гведелом в 1937 году.

Первая стадия — СТАДИЯ АНАЛГЕЗИИ — начинается с момента на­чала введения общего анестетика и продолжается до потери сознания. Харак­терно: постепенное затемнение сознания, вначале происходит потеря ориента­ции, больные неправильно отвечают на вопросы; речь становится бессвязной, состояние полудремотным. Кожа лица гиперемирована, зрачки исходной вели­чины или немного расширены, активно реагируют на свет. Дыхание и пульс немного учащены, артериальное давление повышено. Тактильная, температур­ная чувствительность и рефлексы сохранены, болевая чувствительность резко ослаблена, что позволяет в этой стадии выполнять кратковременные хирурги­ческие вмешательства и манипуляции (рауш-наркоз). В этой стадии предложе­но различать три фазы по Артузио (1954): первую — начало усыпления, когда еще не наступила полная аналгезия и амнезия, вторую — полная аналгезия и частичная амнезия, третью — развитие полной аналгезии и полной амнезии. Продолжительность стадии анелгезии зависит от общего состояния больного, его возраста, премедикации и применяемого общего анестетика и варьирует от нескольких секунд (при применении неингаляционных анестетиков) до 10 мин (при применении ингаляционных анестетиков).

Вторая стадия — СТАДИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ — начинается сразу же по­сле потери сознания и продолжается до расслабления больного. Клиническая картина характеризуется речевым и двигательным возбуждением. Кожные по­кровы резко гиперемированы, веки сомкнуты, зрачки расширены, реакция их на свет сохранена, отмечаются слезотечение, плавательные движения глазных яб­лок. Мышцы резко напряжены (тризм), кашлевой, рвотный рефлексы усилены, пульс, дыхание учащены, аритмичные, артериальное давление повышено. Ино­гда отмечается непроизвольное мочеиспускание, кашель, рвота, нарушения ритма сердца. Хирургические вмешательства в этой стадии не допускаются из-за повышенного мышечного тонуса и рефлексов. Продолжительность второй стадии зависит от индивидуальных особенностей больного и применяемого общего анестетика и может быть от нескольких секунд (при использовании не­ингаляционных анестетиков) до 10 мин (при использовании ингаляционных анестетиков).

Третья стадия — ХИРУРГИЧЕСКАЯ — наступает, когда по мере насы­щения организма анестетиком происходит торможение в коре головного мозга и подкорковых структурах. Клинически на фоне глубокого сна отмечаются по­теря всех видов чувствительности, расслабление мышц, угнетение рефлексов, урежение и углубление дыхания. Пульс замедляется, артериальное давление несколько снижается. Кожные покровы бледно-розовые, сухие. Для контроля глубины общей анестезии и предотвращения передозировки в данной стадии различаются четыре уровня.

/ уровень — уровень движения глазных яблок — на фоне спокойного сна еще сохраняется мышечный тонус, гортанно-глоточные рефлексы. Дыхание ровное, пульс несколько учащен, артериальное давление на исходном уровне. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения, зрачки рав­номерно сужены, живо реагируют на свет, роговичный рефлекс сохранен. По­верхностные рефлексы (кожные) исчезают.

2. уровень — уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки фиксированы, роговичный рефлекс исчезает, зрачки сужены, реакция их на свет сохране­на. Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют, тонус мышц значительно снижен, дыхание ровное, замедленное, пульс и артериальное давление на исходном уровне, слизистые оболочки влажные, кожные покровы розовые.

3. уровень — уровень расширения зрачка. Появляются первые признаки передозировки — зрачок расширяется вследствие паралича гладкой мускулату­ры радужной оболочки, реакция на свет резко ослаблена, появляется сухость роговицы. Кожные покровы бледные, резко снижается тонус мышц (сохранен только тонус сфинктеров). Реберное дыхание постепенно ослабевает, преобладает диафрагмальное, вдох несколько короче выдоха, пульс учащается, артери­альное давление снижается.

4. уровень — уровень диафрагмального дыхания — признак передозиров­ки и предвестник летального исхода. Для него характерно резкое расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, тусклая, сухая роговица, полный пара­лич дыхательных межреберных мышц; сохранено только диафрагмальное ды­хание — поверхностное, аритмичное. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, пульс нитевидный, учащенный, артериальное давление не опре­деляется, возникает паралич сфинктеров.

Четвертая стадия — АГОНАЛЬНАЯ — паралич дыхательного и сосудодвигательного центров, проявляется остановкой дыхания и сердечной деятельности.

В течение операции глубина общей анестезии не должна превышать 2 уровень хирургической стадии.

ПРОБУЖДЕНИЕ больного наступает после прекращения введения общего анестетика и характеризуется постепенным вос­становлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности, сознания в обратном порядке, отображая стадии общей анестезии.

Пробуждение происходит медленно и зависит от индивидуальных осо­бенностей больного, длительности и глубины общей анестезии, общего анесте­тика и продолжается от нескольких минут до нескольких часов.

Все общие анестетики может использовать только медицинский персо­нал, прошедший подготовку по анестезиологии и интенсивной терапии, и при наличии элементарной дыхательной аппаратуры.

К основным осложнениям обшей анестезии относятся: гиповентиляция с развитием гипоксемии и гипоксией, рвота и регургитация желудочного содержимого с последующей аспирацией в дыхательные пути, синдром Мендельсона (токсико-инфекционный пульмонит), ларинго- и бронхиолоспазм, гипотензия, остановка кровообращения, аллергические реакции немедленного типа.

Задача:в настоящее время аппендэктомия чаще всего проводится под интубационным наркозом, который является комбинированным наркозом с применением миорелаксантов. При подготовке к наркозу проводится премедикация и аспирация желудочного содержимого.

Премедикация — медикаментозная подготовка больного к оперативно­му вмешательству и анестезиологическому пособию. В зависимости от цели премедикация может быть специфической и неспецифической. Специфическая премедикация применяется у больных с сопутствующей патологией и имеет цель предупредить обострение хронических заболеваний до, во время операции и в послеоперационном периоде. Для этого примёняются различные лекарственные препараты — глюкокортикоиды и бронхолитики у больных с бронхиальной астмой, антиаритмики — у больных с сердечными аритмиями, гипотензивные — больным с артериальной гипертензией и так далее. Специфи­ческая премедикация может назначаться как за месяц до операции (при плано­вых вмешательствах), так и за 10 минут до операции (при экстренных вмеша­тельствах). Неспецифическая премедикация используется у всех больных, ко­торым проводится оперативное вмешательство и анестезиологическое пособие. Цель неспецифической премедикации — снятие психического напряжения, обеспечение отдыха больному перед операцией, нормализация уровня обмен­ных процессов, что уменьшает расход общих анестетиков, предупреждает не­желательные нейровегетативные реакции, побочные действия наркотических веществ, общих и местных анестетиков, уменьшает саливацию, бронхиальную секрецию и потоотделение. Достигается это применением комплекса фармако­логических препаратов, обладающих потенцирующим действием — снотвор­ные, антигистаминные, наркотические анальгетики, транквилизаторы, М-холинолитические средства. Неспецифическая премедикация может назначаться как за 3-е суток до операции (при плановых вмешательствах), так и за 10 минут до операции (при экстренных вмешательствах).

Местная анестезия

Сущность местной анестезии заключается в блокаде проведения ноцицептивных импульсов из области операции на разных уровнях. Местная анесте­зия подкупает максимальной безопасностью, дешевизной, отсутствием необхо­димости в сложной аппаратуре. Местной анестезии присуще сохранение дли­тельного безболевого периода, снижение дозы наркотических анальгетиков. Противопоказаниями к местной анестезии являются психоэмоциональная неус­тойчивость больного, инфицирование тканей и деформации в месте предпола­гаемой блокады, поражения нервной системы, геморрагический синдром, по­вышенная чувствительность к местному анестетику, отсутствие должного кон­такта с больным (глухонемота, выраженное опьянение).

Все способы местной анестезии можно сгруппировать в три основные ви­да:

1. Терминальная (поверхностная, контактная) анестезия. Анестезия достигается путем непосредственного контакта раствора анестетика со слизистыми оболочками (капли, аэрация, пропитанные анестетиками тампоны и т.д.). Используются 0,5-1% растворы дикаина, 5-10% растворы новокаина, тримекаина и лидокаина. Применяется анестезия верхних дыхательных путей, пище­вода, конъюнктив, уретры.

2. Инфильтрационная анестезия. Заключается в тугой послойной инфильтрации мягких тканей в области операции 0,25-0,5% растворами новокаина. Может применяться при любых оперативных вмешательствах в любой об­ласти человеческого тела. Метод прост, но несколько громоздок и нарушает топографическое соотношение тканей.

3. Регионарная анестезия. При этом виде местной анестезии раствор анестетика вводится не в зону операции, а на некотором расстоянии от нее,

по­этому топография области операции не нарушается. Пользуются относительно небольшими объемами анестетиков, но достигается анестезия и релаксация на значительных участках тела. При проведении данного вида анестезии требуется хорошее знание анатомии и техники выполнения анестезии. Существуют следующие способы регионарной анестезии:

ВНУТРИВЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПОД ЖГУТОМ. Проводится при операциях на верхних и нижних конечностях. Заключается во внутривенном введении дистальнее артериального жгута 0,5-1% растворов новокаина, лидокаина в объеме 20-60 мл.

ВНУТРИКОСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Проводится при операциях на конечностях. Заключается во введении в губчатое вещество кости 0,5% раствора новокаина в объеме 20-60 мл.

АНЕСТЕЗИЯ В ОБЛАСТЬ ГЕМАТОМЫ. Проводится при переломах костей конечностей, при закрытой репозиции отломков. Вводится 10-30 мл 2% раствора тримекаина или лидокаина в гематому области перелома костей.

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Проводится при оперативных вмешательствах на конечностях. Через инъекционную иглу к нервному стволу на протяжении подводят 1-2% раствор местного анестетика в объеме 10-15 мл/кг массы тела больного.

ПЛЕКСУСНАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Осуществляется анестезия шейного и плечевого сплетений при операциях на верхней конечности и области верхнего плечевого пояса 1-2% раствором новокаина или лидокаина в объеме 10-15 мл/кг.

ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Выключение чувствительности межреберных и поясничных нервов у выхода их из межпозвоночных отверстий. Обезболивают каждый сегмент отдельно, вводя в одну точку 6-10 мл 0,5% раствора тримекаина или лидокаина. Применяется для устранения болей при травмах и после операций на органах брюшной полости и грудной клетки.

ПРЕСАКРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Заключается в блокаде чувствительных нервов в месте выхода их из 5 крестцовых отверртий. Подход к нервам осуществляется между прямой кишкой и передней поверхностью крестца так, чтобы игла скользила по кости в направлении ряда отверстий. Применяют 0,5% раствор тримекаина, новокаина, или лидокаина в объеме 6-10 мл на каждую точку. Обеспечивает хорошую анестезию органов малого таза.

САКРАЛЬНАЯ (КАУДАЛЪНАЯ) АНЕСТЕЗИЯ. Достигается введением 2% раствора тримекаина или лидокаина в объеме 10-20 мл через крестцовую щель в дистальную часть эпидурального пространства. Обеспечивает анестезию органов малого таза, промежности и нижних конечностей.

СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Достигается введением в субарахноидальное пространство посредством спинальной пункции 2% раствора лидокаина в объеме 3-5 мл. Развивается аналгезия, мышечная релаксация и симпатическая блокада, достаточные для проведения операций на нижних конечностях, органах малого таза, брюшной полости.

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Достигается введением 1-2% раствора тримекаина или лидокаина в эпидуральное пространство в дозе 10 мг/кг массы тела. Используется при операциях на органах грудной клетки, на верхних и нижних этажах брюшной полости, малого таза, на нижних конечностях.

К основным осложнениям местной анестезии относятся: резорбтивное действие местных анестетиков, проявляющееся гипотензией, судорогами, коматозным состоянием; аллергические реакции, механические повреждения анатомических структур и нервного волокна

Задача: для анестезии при панариции можно использовать проводниковую анестезию пальцев кисти по Оберсту-Лукашевичу.Суть анестезии состоит в наложении на палец жгута и введении дистальнее жгута 2% раствора лидокаина или 2% раствора новокаина в количестве около 10 милилитров. После окончания анестезии жгут снимается.

Предоперационный период – время от поступления больного в лечебное учреждение до начала операции. Весь предоперационный период условно делят на два этапа: диагностический и подготовительный, во время которых решают основные задачи предоперационной подготовки. 

Продолжительность его зависит от характера операции. .

Задачи предоперационного периода:

1.Уточнить диагноз

2Определить показания к операции, уточнить характер операции.

Выбрать метод обезболивания.

3. Определить срочность выполнения операции

4. Оценить операционный риск

5. Провести предоперационную подготовку

6. Транспортировка больного в операционную на каталке

1. Диагноз чаще ставится до госпитализации, в стациона­ре он уточняется и может измениться:

2.Уточняют нужна ли операция вообще

- уточняют объем операции

- выбирают наркоз или местное обезболивание

3.Показания к операции могут быть жизненные(кровотечение, перфорация полого органа), абсолютные(рак) или относительные ( не ущемленная грыжа, ложный сустав)

4. Операционный риск оценивают по состоянию больного до опер­ции, характеру предстоящих операциии, анестезии. Выделяют 5 сте­пеней операционного риска

5.Основная цель предоперационной подготовки-свести до минимума риск операции и возможность развития послеоперационных осложнений. Во время предоперационной подготовки проводится:

1) Коррекция нарушений со стороны ССС

2) Коррекция легочной патологии

3) Профилактика послеоперационной дыхательной недостаточности

4) Подготовка кишечника(клизмы, пром желудка, диета)

5) Подготовка кожи

6) Дезинтоксикация

7) Профилактика эндогенной инфекции- санация очагов воспаления

8) Психологическая подготовка

При плановой операции диагностический этап предоперационного периода проходит в поликлинике. Пациент обследуется и санируется в удобное для себя время, а затем поступает в плановом порядке для оперативного лечения. Для диагностического этапа достаточно времени. Во время подготовительного этапа подготавливается операционное поле- пациент принимает душ или ванну, переодевается в чистое белье. Вечером пациент получает легкий ужин, в день операции он доставляется в операционную натощак. Бритье операционного поля проводится не ранее чем за 1 час до операции. Перед премедикацией пациент опорожняет мочевой пузырь. Премедикация проводится не позднее, чем за 30 минут до операции. Пациент доставляется до тамбура операционной на каталке из отделения, в тамбуре он перекладывается и доставляется в операционную на каталке операционного блока. При экстренной операции диагностический и подготовительный этапы наслаиваются. Проводится частичная санитарная обработка, минимальное возможное обследование пациента проводится параллельно с предоперационной подготовкой. Для пофилактики аспирационных пневмоний и асфиксии рвотными массами проводится аспирация желудочного содержимого.

Задача: Пациенту планируется экстренная операция спленэктомия. Спленэктомия обычно проводится под интубационным наркозом с миорелаксантами. В экстренном порядке пациенту необходимо определить общий анализ крови, общий анализ мочи, группу крови, резус-фактор, коагулограмму, сделать ЭКГ.

В тяжелом состоянии пациент, минуя приемный покой доставляется в операционный блок. Одновременно проводится частичная санитарная обработка, подготовка к наркозу, при которой в желудок вводится зонд для аспирации желудочного содержимого. Бреется операционное поле. Анестезиологом-реаниматологом проводится контроль жизненно-важных функций пациента. Начиная с до госпитального этапа пациенту проводится инфузионно-трансфузионная терапия.

С момента наложения последнего шва на операционную рану, у больного начинается НОВЫЙ период — послеоперационный. Это период с момента окончания операции до восстановления трудоспоспособности или выхода на инвалидность.

Различают ПОП:

1. Непосредственный (длится в течение 24 часов с момента окончания операции).

2. Ближайший ПОП (длится со 2-х суток по 5-й день).

3. Ранний ПОП (длится от 5-ти суток до 3-х недель после операции).

4. Отдаленный ПОП (начинается с 3-ей недели после операции и продолжается до восстановления трудоспособности больного).

Неосложненный ПОП. Комплексное воздействие патологических факторов, обусловленных, с одной стороны, болезнью и индивидуальными особенностями организма больного, а с другой — операционной и анестезиологической травмой, вызывает развитие определенного состояния, именуемого системной постагрессивной реакцией, послеоперационной болезнью. Оно характеризуется закономерными функциональными расстройствами и значительными компен­саторными реакциями, направленными на восстановление гомеостаза.

В течение системной постагрессивной реакции выделяют четыре основ­ные фазы: каиаболическая, переходная, анаболическая, стабилизации

В раннем ПОП могут развиваться различные реакции, обусловленные ос­новной и сопутствующей патологией, хирургическим вмешательством и анестезиологическим пособием, приводящие к срыву компенсаторных механизмов и нарушению гомеостаза:

1. Нарушения сознания, связанные с длительным действием анестетиков, метаболической энцефалопатией, неврологическими нарушениями (центральными и периферическими).

2. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: сердечная и сосудистая недостаточность кровообращения, нарушения ритма сердца, инфаркт миокарда.

3. Осложнения со стороны дыхательной системы: центральные нарушения вентиляции легких, нарушения трахеобронхиапьной проходимости, уменьшение функционирующей поверхности легких.

4. Послеоперационные тромбоэмболические осложнения: острая артериальная непроходимость, венозное тромбообразование, осложнения эндокринной, мочевыделительной и пищеварительной систем, острые адренокортикальная, почечная и печеночная недостаточность, язва желудка.

Осложнения, связанные с хирургическим вмешательством: воспалительные процессы — перитонит, абсцессы печени, селезенки, брюшной полости, гнойные свищи брюшной полости; внутренние кровотечения — внутрибрюшинные, внутриорганные, забрюшинные; кишечная непроходимость — динамическая и механическая

Задача: Операция эндопротезирования тазобедренногосустава обычно проводится под общим обезболиванием. После операции пациент должен находится 2 часа без подушки с повернутой на бок головой. Пациент должен постоянно наблюдаться, не должен оставаться один. Обычно такие пациенты находятся в отделении анестезиологии-реаниматологии. Проводится мониторинг функции жизненно важных органов: уровень АД, частота пульса, мочеотделение, цвет кожных покровов, состояние повязки на ране, частота дыхания, термометрия. Соответственно листа назначений вводятся обезболивающие, проводится инфузионная и антибактериальная терапия. Для профилактики пролежней проводится смена положения в постели не реже, чем через 2 часа. Постель должна быть сухой, чистой, костные выступы протираются камфорным спиртом. Для профилактики застойных пневмоний проводится ЛФК, массаж грудной клетки, назначаются физиотерапевтические процедуры, отхаркивающая микстура.

Опухоль  - патологическое образование, самостоятельно развивающееся в органах и тканях, отличающееся автономным ростом, полиморфизмом и атипией клеток.

Онкология – учение об истинных опухолях.

Основные свойства опухоли:

• Автономный рост 

• Полиморфизм и атипия клеток.

Основные теории происхождения опухолей:

1. Теория раздражения Р. Вирхова;

2. Теория зародышевых зачатков Д. Конгейма;

3. Регенерационно-мутационная теория Фишера-Вазельса;

4. Вирусная теория;

5. Иммунологическая теория.

Классификация доброкачественных и злокачественных опухолей

При названии всех доброкачественных опухолей к характеристике тканей, из которой они произошли, добавляют суффикс – ома: 

• липома, 

• фиброма, 

• миома, 

• хондрома и др.

Все злокачественные новообразования разделяют на две группы

• опухолей эпителиального происхождения – рак 

• опухолей соединительнотканного происхождения – саркома

Если в новообразовании имеется сочетание клеток разных тканей, соответственно звучат и их названия: 

• липофиброма, 

• нейрофиброма и пр.

Отличия доброкачественных и злокачественных опухолей

1. При доброкачественных опухолях их клетки точно повторяют структуру клеток тканей, из которой произошли, или имеют минимальные отличия.

Клетки злокачественных опухолей существенно отличаются по строению и функции от своих предшественников. При этом изменения могут быть настолько серьёзными, что морфологически трудно, а порой и невозможно определить, из какой ткани, какого органа развивалось новообразование (так называемые недифференцированные опухоли).

2. Характер роста:

• при доброкачественных опухолях рост экспансивный – опухоль растёт как бы сама в себе, увеличивается и раздвигает собой окружающие органы и ткани;

• при злокачественных опухолях рост инфильтрирующий – опухоль как клешнями рака захватывает, пронизывает, инфильтрирует окружающие ткани, прорастая при этом кровеносные сосуды, нервы и т.д. Темп роста высокий, в опухоли наблюдается высокая митотическая активность.

Метастазирование (распространение в организме) – склонны только злокачественные

Основные пути метастазирования:

• лимфогенный

• гематогенный

• имплантационный

4. Рецидивирование

Под рецидивом понимают повторное развитие опухоли в той же зоне после хирургического удаления или уничтожения с помощью лучевой или химиотерапии. Возможность развития рецидивов  - характерна черта злокачественных новообразований.

Международная классификация TNM- Tumor Nodulus Metastasis-по величине опухоли, по наличию регионарных и отдаленных метастазов.

В настоящее время общепринятыми считается международная классификация TNM и клиническая классификация опухолей.

.

Диагностика злокачественных опухолей достаточно трудна, что связано с разнообразными клиническими проявлениями этих заболеваний.выделяют четыре основных синдрома:

1. Синдром «плюс-ткань» может обнаруживаться непосредственно в зоне расположения как новая, дополнительная ткань. Выявляется при поверхностной локализации опухоли, иногда удаётся прощупать в брюшной полости. Также может быть определен с помощью специальных методов исследования: эндоскопии, рентгеновского или ультразвукового исследования.

2. Синдром патологических выделений – вследствие прорастания опухолью кровеносных сосудов довольно часто имеют место кровянистые выделения или кровотечения. Если вокруг опухоли развивается воспаление или обнаруживается слизеобразующая форма рака, появляются слизистые или слизсто-гнойные выделения (при раке ободочной кишки);

3. Синдром нарушения функции органа проявления весьма разнообразны и определяются локализацией опухоли и функцией органа, в котором она находится. Так для образований кишечника  характерны признаки кишечной непроходимости, для опухоли желудка – диспептические расстройства, у больных с раком пищевода ведущим симптомом является нарушение акта глотания пищи.

4. Синдром малых признаков – появляется данный синдром на довольно ранних стадиях заболевания и может быть даже единственным его проявлением. При этом больные имеют характерный онкологический вид: пониженного питания, ввалившиеся глаза.

Общие принципы диагностики злокачественных новообразований

• Результат лечения злокачественных опухолей зависит от стадии заболевания, в диагностике этих процессов следует руководствоваться следующими принципами:

• Ранняя диагностика;

• Онкологическая предрасположенность;

• Гипердиагностика.

I Виды ранней диагностики:

• Ранняя – диагноз злокачественного новообразования установлен на стадии рак in siti или в I клинической стадии заболевания.

• Своевременная – диагноз поставлен на II и в некоторых случаях на III стадии процесса.

• Поздняя – установление диагноза на III-IV стадии онкологического заболевания.

Целенаправленное лечение при онкологическом заболевании должно быть начато в течение 2 недель от момента диагностики.

II Онкологическая предрасположенность – при обследовании любого пациента и выяснении клинических симптомов врач любой специальности должен либо исключить возникшее подозрение, либо подтвердить.

III принцип гипердиагностики – при диагностике злокачественных новообразований во всех сомнительных случаях принято выставлять более грозный диагноз и предпринимать более радикальные способы лечения.

Специальные методы диагностики

В диагностике злокачественных новообразований с общепринятыми методами (эндоскопия, рентгенография, УЗИ, лабораторные данные) особое, а порой и решающее значение имеют различные виды биопсии с последующим гистологическим исследованием и цитологическое исследование.

Задача: у пациентки имеется образование в верхненаружном квадранте левой молочной железы, ее необходимо направить к акушеру-гинекологу, который направит ее к онкологу. Пока пациентка не обследована, нельзя сказать, о доброкачественном или злокачественном заболевании идет речь. Пациентке необходимо провести: бесконтрастную маммографию, УЗИ молочных желез, пункционную биопсию. Для диагностики рака молочной железы используют «тройной диагноз»: клиническое, рентгенологическое и цитологическое исследование, проводимое в определенной последовательности. Для лечения используют хирургический метод, лучевую терапию, химиотерапию, гормональную терапию.

Понятие о ранах

Это повреждение тканей с нарушением целостности покровов (кожи или слизистой), а также глубоко лежащих тканей и органов, вызванное физическими или механически воздействиями. Рана всегда сопровождается сотрясением и ушибом окружающих тканей, тромбозами артерий и вен.

Анатомия ран включает в себя следующие понятия:

1. Входное отверстие или ворота раны, края или стенки раны, дно, выходное отверстие при сквозных ранениях.

2. Содержимое раны (разрушенные ткани, инородные тела, сгустки крови, микробная флора, раневой экссудат).

3. Зона контузии (ушиб).

4. Зона коммодации (сотрясения), постепенно переходящая в здоровые ткани.

Классификация ран.

По характеру ранящего оружия раны делятся на:

1. Резаные

2. Колотые

3. Рубленные

4. Ушибленные

5. Огнестрельные

6. Размозженные

7. Рваные

8. Укушенные

9. Скальпированные и т.д.

Раны бывают проникающие и непроникающие в полость (грудную, брюшную, полость черепа и суставов).

По степени бактериальной загрязненности:

1. Асептические, т.е. нанесенные в стерильных условиях операционной. В таких ранах микробы присутствуют в очень небольшом количестве и, как правило заживают первичным натяжением.

2. Инфицированные – к ним относят все случайные раны.

3. Контаминированные – когда в результате условно чистых операций в рану попадают микробы во время операции из патологического очага (острый аппендицит, перитонит). Эти раны представляют определенный фактор риска в плане послеоперационных нагноений.

4. Гнойные – при вскрытии гнойных очагов (абсцесс, флегмона и т.д.)

Все «свежие» случайные раны в сроки 12-24 часа с момента их нанесения требуют первичной хирургической обработки, которая являетя основным методом их лечения.. При наличии резаных ран лица, пальцев кисти выполняется туалет раны с наложением первичного шва.

ИТАК:

Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) – это оперативное вмешательство, направленное на создание наиболее благоприятных условий для заживления ран и предупреждения раневой инфекции, которая может возникнуть и развиваться.

ПХО состоит из:

- обезболивания, как противошокового мероприятия (применяется как местная, так и общая анестезия – в зависимости от состояния пострадавшего, характера ранения, наличия анестезиолога, необходимого оборудования).

- рассечения раны и иссечения нежизнеспособных и загрязненных участков поврежденных тканей.

- остановки кровотечения с удалением из полости раны излившейся крови, кровянистых сгустков и инородных тел.

- наложение первичных, первичных отсроченных, вторичных швов, с применением кожной пластики.

ПХО – первое по счету оперативное вмешательство, производимое по первичным показаниям, т.е. по поводу самого повреждения. Чем быстрее она проводится, тем лучше.

В зависимости от сроков вмешательства различают:

- раннюю хирургическую обработку (производится до видимого развития инфекционного процесса – в течение первых 24 часа с момента ранения, предварительное применение антибиотиков).

- отсроченную хирургическую обработку (на протяжении вторых суток, т.е.24-48 часов после получения раны, посредством симптоматического введения антибиотиков для задержки развития раневой инфекции, для уменьшения опасности этого промедления).

- позднюю хирургическую обработку (свыше 48 часов при наличии развившейся раневой инфекции).

Наиболее оптимальным сроком для выполнения первичной хирургической обработки с наложением первичного шва является 6-12 часов с момента получения ранения. Доказано, что первые 6 часов микробая флора, попавшая в рану, никак себя не проявляет (так называемый «скрытый период» в развитии раневой инфекции) и только через 6 часов инфекционный процесс начинает заявлять о себе внешними признаками болезни. Кроме того, несомненным условием в развитии раневой инфекции играет количество микроорганизмов (10 в 5 степени на 1 грамм ткани), вид микроба, вирулентность, состояние иммунитета и еще ряд многих факторов.

Задачи первичной хирургической обработки ран

1. Необходимо удалить все нежизнеспособные ткани краев, стенок и дна раны.

2. Рану с неровными краями превратить в резаную.

3. Удалить все инородные тела, сгустки крови, свободные обломки костей, а также пропитанные кровью ткани.

4. Тщательно остановить кровотечение.

5. Определить проникает рана в какую-либо полость или нет.

6. Восстановить анатомическую целостность поврежденных тканей.

7. Наложить швы на рану и если невозможно зашить наглухо – дренировать ее.

Задача: обработать кожу вокруг раны 0,5% раствором хлоргексидина или 5% спиртового раствора йода. Если рана загрязнена, промыть 0,5% раствором хлоргексидина с имитацией «пульсирующей струи». Закрыть рану стерильной повязкой. Направить пациента в поликлинику к хирургу в рабочий день. В выходной день обеспечить доставку в травматологический пункт или приемный покой хирургического стационара для проведения первичной хирургической обработки раны и решения вопроса о экстренной специфической профилактике столбняка.

Переломы

Это нарушение целостности кости, в результате механи­ческого воздействия или патологического процесса.

Классификация

1. Врожденные и приобретенные. Врожденные- во время бере­менности. Переломы в процессе родов наз акушерскими и относ к приобретенными.

2. Травматические и патологические. Патологические возн при остеомиелите, костно- суставном туберкулезе, костных сар­комах, метастазах злокач опухолей в кости, при доброкач опухо­лях костей, напр при гемангиомах, при остеопорозах и тд.

3. Осложненные и неосложненные. Осложненные- повреждение крупных сосудов, нервов, внутр органов, остеомиелит при откры­тых переломах.

4. По виду линии перелома: поперечные, косые, винтообраз­ные, вколоченные, отрывные, оскольчатые

5. По локализации: эпифизарные, метафизарные и диафизар­ные.

6. По положению отломков: со смещением, без смещения. Без смещения мб полный, неполный, те трещина и перелом по типу зе­леной веточки(возн у детей при сохранении целостности надкост­ницы)

Виды смещения отломков: боковое, по длине, угловое, рота­ционное. Смещение оценивается по дистальному отломку по отно­шению к проксимальному, исключение- позвонки.

7. По этапу лечения: свежий, консолидирующий, консолиди­рованный, ложный сустав.

8. По отношению к суставу: внутрисуставной, внесуставной.

9. Открытый(повреждение кожи или слизистой оболочки в зо­не перелома) и закрытый перелом

Признаки переломов костей конечностей бывают абсолютными и относительными. Абсолютные признаки — патологическая (не свойственная для данной области у здорового человека) подвижность на протяжении кости, изменение формы кости в месте перелома (деформация), укорочение сегмента конечности за счет смещения отломков по длине, боль при нагрузке по оси кости и отломков. Относительные признаки: боль, нарушение конфигурации в области приложения травмы за счет отека, нарушение функции, кровоподтек, гематома.

Некоторые симптомы переломов при определенных патологических состояниях могут отсутствовать. Так, при вколоченном переломе (когда один из отломков костей прочно входит в просвет другого) подвижность в месте перелома может не выявляться, при поднадкостничном переломе (когда уцелевшая надкостница удерживет отломки в соприкосновении) и переломах без смещения будет отсутствовать укорочение конечности; при переломах на месте ранее существовавшего патологического процесса в кости (воспаление, опухоль и т.п.) больной может не отмечать наличия травмы: это так называемый патологический перелом. На боль может не жаловаться пострадавший, находящийся в состоянии алкогольного опьянения. Обо всех этих возможностях нельзя забывать, решая вопрос о наличии перелома.

Задача: закрытый перелом правой голени в средней трети. Пациенту следует провести обезболивание 3% раствором кеторолака или 1-2 мл5% раствора трамадола или 1мл 0,005%раствора фентанила или 1 мл 2% раствора тримеперидина. Пациету следует произвести транспортную иммобилизацию шиной Крамера в пределах не менее двух соседних суставов. Начать инфузионную терапию под контролем АД. Транспортировать на носилках в хирургический или травматологический стационар.

Синдром длительного сдавления тканей (травматический токси-

коз, краш-синдром).

Механизм таких сдавлений: 1)при длительном вы-

нужденном положении (сидя на корточках, у лиц в алкогольном состоя-

нии) - это так называемая позиционная травма - это состояние орга-

низма, развивающееся вследствие сдавления магистральных сосудов,

приводящей к ишемическому некрозу тканей; 2)развивается после

освобождения (декомпрессии) сдавленной части тела от сдавливающего

агента (при обвалах, землетрясении).

СДС классифицируют:

По виду компрессии:

Сдавление предметами, грунтом, позиционное, раздавливание

По локализации: головы, груди, таза, живота, конечнгстей

По сочетанию СДС С повреждением внутренних органов, костей и суставов

Взависимости от продолжительности сдавления: легкая форма- до 4 часов, средняя- до 6 часов, тяжелая- до 8 часов, ерайне тяжелая- 8 часов и более

По периодам клинического течения:

Период компрессии

Посткомпрессионный период:

Ранний (1-3 сутки)

Промежуточный (4-18сутки)

Поздний (свыше 18 суток)

Патогенез: сдавленная часть тела ишемизирована, наиболее под-

вержена ишемии мышечная ткань, которая начинает разрушаться с обра-

зованием миоглобина. В тканях скапливаются кислые продукты , в

основном молочная кислота, и продукты распада тканей.

После освобождения конечности все эти продукты всасываются в

кровь. В освобожденных тканях развивается отек, что вновь приводит к

сдавлению тканей, т.е. сохранению ишемии тканей даже после декомп-

рессии, т.е. после удаления сдавливающего агента.

Изменения в организме после декомпрессии делят на 4 стадии:

1)Ранняя стадия (или период мнимого благополучия. В первые часы

после декомпрессии общее состояние больного удовлетворительное.

Больной отмечает боли в поврежденной конечности, слабость, тошнота.

Конечность бледная, местами покрыта синюшными пятнами, нарушена

чувствительность кожи.

2)Стадия травматического шока - развивается через 36 часов

после декомпрессии. У больного развивается беспокойство, страх, эй-

фория, которые сменяются апатией, сонливостью. Развивается тахикар-

дия, падение АД. Увеличивается отек конечности. За счет выхода в

ткани жидкой части крови развивается сгущение крови. Отек -- сдавле-

ние сосудов --усгубляется ишемия.

3)Стадия травматического токсикоза - развивается через 1-2 су-

ток после декомпрессии. В крови накапливаются миоглобин, молочная

кислота, продукты распада тканей. Развивается ацидоз. Развивается

миоглобинурия, т.е. миоглобин выделяется почками, т.к. это крупо-

дисперсный белок, то оседает в почечных канальцах, нарушает фильтра-

цию мочи. Развиваются олигурия, затем анурия, что ведет к накоплению

в крови продуктов распада и азотистых шлаков - уремия. Т.е. развива-

ется острая почечная недостаточность. В этих условия большая нагруз-

ка выпадает на другой дезинтоксикационный орган - печень. Она не

способна обезвредить такую концентрацию токсических веществ, и раз-

вивается острая печеночная недостаточность, появляется желтуха. На-

растает t тела, развивается сердечно-сосудистая недостаточность.

4)Стадия исхода. Прогрессирование почечно-печеночной недоста-

точности ведет к гибели больного. Если же удается восстановить функ-

цию печени и почек, то больной постепенно выздаравливает.

ЛЕЧЕНИЕ: 1-ая помощь: 1.Декмпрессия, тугое бинтование конечности эластичным бинтом.Жгут накладывается приобширных повреждениях, при угрозе артериального кровотечения. 2.Противошоковые мероприятия- инфузионная терапия,

Анальгетики. 3)Иммобилизация конечности. 4)Обработка ран, на-

ложение асептических повязок; 5)Обкладывание конечности пузырями со

льдом, снегом.

В ранней стадии: необходимо уменьшить всасывание токсических

веществ: иммобилизация конечности, бинтование эластичными бинтами,

назначение сосудосуживающих препаратов, футлярные новокаиновые блокады. Назначают наркотическиеанальгетики, сердечные препараты, антигистаминные препараты, гормонотерапия, антибиотикотерапия, местно - хирургическая обработка ран.

В стадии травматического шока назначают противошоковые препара-

ты - увеличивают объем инфузионной терапии, полиглюкин, желатиноль,

противоотечную терапию, борьба с ацидозом (назначают бикарбонат нат-

рия). При нарастающем отеке конечности - выполняют лампасные разрезы

- разрезы вдоль всей конечности с рассечением фасций, чтобы предуп-

редить сдавление мышц отечными тканями. Назначают ГБО. При наличии

омертвевших тканей выполняют некрэктомию. В крайних случаях, при

массивном повреждении мягких тканей и костно-суставного аппарата ко-

нечности выполняют раннюю ампутацию конечности.

В стадии травматического токсикоза увеличивают инфузионную те-

рапию, назначают дезинтоксикационные препараты - гемодез; препараты,

улучшающие реологию крови - реополиглюкин. Борьба с ацидозом - би-

карбонат натрия. Переливают кровь, плазму, назначают гепатотропные

препараты. Проводят форсированный диурез - назначение мочегонных на

фоне инфузии большого объема жидкостей (до 3-4 л). Назначают антиби-

отики для предупреждения инфекционных осложнений. При нарастании

азотемии проводят гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмоферез. В тяжелых

случаях, при полной анурии - подключают искусственную почку - гемо-

диализ.

Задача: У ребенка синдром длительного сдавления нижней конечности. Необходимо произвести тугое бинтование конечности эластичным бинтом, транспортную иммобилизацию конечности. Конечность обложить пузырями со льдом или холодной водой. Катетеризировать вену, начать инфузионную терапию, ввести обезболивающее: ввести 5% раствор трамадола из расчета 1-2-мг на кг веса внутримышечно или 1% раствор тримеперидина из расчета 0,1мл на год жизни внутримышечно. Ввести раствор преднизалона из расчета 5-10 мг/кг. Ребенка машиной « Скорой помощи» доставить в приемный покой хирургического или травматологического стационара. Транспортировка на носилках.

Ожоги - это повреждения тканей, вызванные воздействием терми-

ческой, химической, электрической или лучевой энергии.

Классификация ожогов:

По причине ожогов:

1 - термические,

2 - химические,

3 - лучевые,

4 - электротравма.

По глубине поражения:

I степени - поверхностный ожог, проявляется гиперемией, легкой

отечностью кожи;

IIа степени - ожог верхнего слоя кожи, проявляется гиперемией, се-

розными пузырьками, отечностью кожи, болевая чувствительность сохране-

на;

IIб степени - ожог всей толщи кожи, рана покрыта струпом, по

краям - пузыри с мутной жидкостью, болевая чувствительность снижена;

III степени - ожог всей толщи кожи с переходом на подкожную

клетчатку, рана покрыта толстым слоем темно-коричневого струпа;

ожог глублежащих тканей: сухожилия, мышц, кости, дно

раны нечувствительно к боли.

По локализации:

1 - ожоги дыхательных путей;

2 - ожоги слизистых;

3. ожоги кожных покровов

4- сочетанные ожоги.

По площади поражения:

1 - правило "ладони": поверхность ладони человека примерно равна

1% площади тела.

2 - правило "девятки": участки тела человека кратны девяти. Так,

головка и шея составляют 9% площади тела, верхние конечности - по 9%,

голень и стопа - 9%, бедро - 9%, грудная клетка спереди - 9%, сзади -

9%, живот - 9%, поясничная и ягодичная область - 9% и еще 1% составля-

ет промежность.

3 - метод Вилявина - с помощью специальных измерительных сеток.

Ожоги до 15% могут протекать без общих проявлений. При ожогах

больше 15% тела развивается ожоговая болезнь, протекающая в 4 стадии:

1 стадия - ожоговый шок, начинается с момента ожога, может

длиться до 24-48 часов. Сопровождается болевым синдромом, гиповолеми-

ей, уменьшением ОЦК за счет потери жидкости.

2 стадия - стадия ожоговой токсемии - с 24-48 часов до 1-2 не-

дель, за счет массивного всасывания в кровеносное русло продуктов

распада тканей, что на фоне гиповолемии сопровождается токсическим по-

ражением печени и почек, высокой лихорадкой, нарастают анемия, лейко-

цитоз, ацидоз. При больших площадях ожога развиваются олигурия, ану-

рия, уремия. Уменьшение мочи менее 50 мл/час является плохим прог-

ностическим признаком.

3 стадия - септическая стадия - развивается с 2-3 недели. Практи-

чески все ожоговые раны инфицируются, при этом наиболее опасна синег-

нойная инфекция, трудно поддающаяся лечению. Нередко развивается

сепсис, сопровождающийся ознобами, гектической лихорадкой, анемией,

истощением больных, падает иммунитет.

4стадия - стадия восстановления.

Задача: У ребенка термический ожог (паром) левого предплечья и кисти. Ребенку необходимо ввести обезболивающее: 5% раствор трамадола из расчета 1-2-мг на кг веса внутримышечно или 1% раствор тримеперидина из расчета 0,1мл на год жизни внутримышечно. На ожоговую поверхность наложить стерильную повязку. Ребенка машиной « Скорой помощи» доставить в приемный покой хирургического стационара.

Местное лечение ожогов

Открытый и закрытый способы.

Зависит от степени ожога. Сперва- первичный туалет области по­ражения. А затем:

2а- открытый способ: дубящие в-ва или жировые эмульсии, пантенол, если пузыри не повреждены, их можно не удалять. При поврежденных пузырях их

подсекают у основания или иссекают, рану дубят или накладывают мазь с антибиотиком.

2бст- исп как открытый, так и закрытый способ: целесообр начать с открытого, смазывая ожоговую поверхность мазями с ан­тибиотиками или дубящими препаратами,при выраженном нагноении­перейти на закрытый способ.

Глубокие ожоги- если раневой процесс происходит по типу коагуляционного некроза, возможен открытый способ ведения. От-

крытый способ возможен при лечении гнотобиологическим методом

в специальных полиэтиленовых камерах, в которых окружающий ра­ну воздух постоянно обменивается, стерилизуется и высушива­ется ( асептические палатки)

Сепсис- системный ответ на воспаление инфекционного ге­неза, сопровождающийся дисфункцией органов, гипоперфузией или гипотензией.

Бактериемия- наличие живых бактерий в крови

Септицемия- бактериемия, осложненная клиническими про­явлениями системной инфекции

Септикопиемия - бактериемия, осложненная клиническими проявлениями системной инфекции с развитием метастатической инфекции.

2 основные условия развития сепсиса:

- наличие очага вирулентной микробной флоры в организме

- снижение защитных свойств организма

Клиническая картина

Гипертермия, гектическая лихорадка, потрясающий озноб, геморрагическая сыпь Нарушения ментального статуса: дезориентация, сонли­вость, спутанное сознание, возбуждение или заторможенность, кома

Сердечно-сосудистая система: тахикардия, вазодилатация, падение сосудистого тонуса, снижение А/Д, депрессия миокар­да и уменьшение сердечного выброса.

Система дыхания: одышка, респираторный алкалоз, ослаб­ление дыхательной мускулатуры, диффузные инфильтраты в лег­ких, отек легких

Почки: гипоперфузия, повреждение почечных канальцев, азотемия, олигурия

Печень: желтуха, повышение уровня билирубина и транса­миназ. Гепатомегалия. Спленомегалия

ЖКТ: боли в животе, тошнота, рвота, понос

Показатели крови: нейтрофильный лейкоцитоз и сдвиг лей­коцитарной формулы влево, вакуолизация и токсическая зер­нистость нейтрофилов, тромбоцитопения, ДВС-синдром, эозино­пения, снижение сывороточного железа, гипопротеинемия.

Клиническая картина может зависеть от характера микроб­ной флоры: грамм положительная чаще выз. инфекционный эндо­кардит с поражением клапанов сердца, грамм отрицательная выз. гектическую лихорадку, ознобы, тошноту, рвоту, диарею.

Метастатические абсцессы могут быть практически в любом участке организма, в том числе в ткани мозга, мозговых обо­лочках, в легких и плевре, в суставах. Если абсцессы круп­ные, то возникают дополнительные симптомы поражения соот­ветствующего органа.

Септический шок (синонимы- бактериальный, бактериеми­ческий, бактериотоксический, инфекционно-токсический, эндо­токсический шок)- сепсис с гипотензией при систолическом А/Д ниже 90 мм рт ст и гипоперфузией органов, несмотря на адекватную инфузионную терапию. Т.Е основной признак-недос­таточность кровообращения. Септический шок возникает у каж­дого четвертого больного сепсисом. Чаще вызывается грамот­рицательной флорой и анаэробными микроорганизмами( кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, бактероиды).

Патогенез: - поступление в кровь бактериальных эндоток­синов - гипотония и нарушение поступления кислорода к тканям - нарушение микроциркуляции за счет микротромбов - выс­вобождаются вазоактивные субстанции (гистамин, серотонин), что расширяет сосуды и увелич емкость сосудистого русла - внутрисосудистое свертывание крови. Развив отек легких, токсический миокардит, гепатит, септический некроз почек и надпочечников. Кожные покровы серого цвета, характерна ги­пертермия кожи, так называемая теплая кожа, заостренные черты лица, запавшие глазные яблоки, выраженная одышка и поверхностное дыхание, олигурия.

Диагностика сепсиса

Основана на клинической картине и данных посева крови. Посевы крови берутся троекратно на пике подъема температуры с интервалом 30-60 минут.

Нельзя диагностировать сепсис только на основании положи­тельного посева крови, т.к. при отсутствии клинической карти­ны это может быть транзиторная бактериемия, не являющаяся сепсисом. В то же время при наличии клинической картины сепсиса даже несколько отрицательных результатов посева крови не должны заставить отказаться от диагноза сепсис.

Сепсис диагностируется в следующих случаях

1. Гнойно-резорбтивная лихорадка (Т выше 38 градусов) более 7 дней после вскрытия гнойника при отсутствии гнойных затеков и других инфекционных осложнений (нет лимфаденита, тромбофлебита и тд) Посевы крови отрицательные.

2. Септицемия на фоне местного гнойного очага, гипертер­мии и тяжелого общего состояния - положительные посевы крови

3. Септикопиемия- картина септицемии с множественными метастатическими гнойниками

4. Хронический сепсис - гнойные очаги в анамнезе, в дан­ное время зажившие. Посевы крови не стерильные, периодически отмечаются подъемы температуры, ухудшение общего состояния, а у некоторых- новые метастатические гнойники.

Лечение

1. Санация очагов инфекции и всего организма

2. Коррекция нарушения функции жизненно важных органов

3. Стимуляция ответной реакции организма на внедрение инфекции

Для санации очага инфекции обрабатывают гнойные раны, удаляют гной, иссекают некрозы, раскрывают затеки, промыва­ют полости растворами антисептиков, дренируют и тампонируют раны

Антибактериальная терапия- ее чаще всего проводят эмпи­рически не дожидаясь результата бактериологического иссле­дования. Чаще всего используется комбинация 2 антибиотиков, чтобы расширить антимикробный спектр и исключить риск раз­вития резистентности к 1 из препаратов. Антибиотики вводят в/в в больших дозах, курсом 10-14 дней

Корекция иммунитета: нативная плазма, гипериммунная плазма, антистафилококковая плазма и гамма-глобулин,

Инфузионная терапия:

1. Дезинтоксикация - корпоральная с использованием фор­сированного тдиуреза - экстракорпоральная(плазмаферез, ге­мосорбция, лимфосорбция)

2. Поддержание объема циркулирующей крови (введение от3 до 6 литров в сутки жидкости в/в )

3. Корекция анемии и гипопротеинемии

4. Парентеральное питание

5. Улучшение реологических свойств крови

Прим УФО крови, гипербарическая оксигенация, озонотера­пия

Задача: Вероятно, у пациента развился сепсис .Неотложная помощь: 50% раствор метамизола 2мл или кеторолак 10-30мг внутривенно, наладить инфузию кристаллоидных растворов. Оксигенотерапия. Дексаметазон 8- 16мг (преднизалон 60 – 120 мг) внутривенно струйно. Симптоматическая терапия. Госпитализация на носилках в реанимационное отделение хирургического стационара.( принципы диагностики и лечения смотри выше)

Столбняк- острое специфическое инфекционное заболевание, характеризующееся гипертонусом мышц, периодически наступающими генерализованными судорагами, повышенной рефлекторной возбудимостью, явлениями общей интоксикации и высокой летальностью.

Возбудитель- столбнячная палочка- cl tetani- анаэробный спорообразующий грамположительный микроб, является постоянным обитателем почвенных биоционозов. Споры его очень устойчивы к факторам внешней среды. Выделяет 2 токсина: тетаноспаз­мин, поражающий нервную систему и тетаногемолизин, разруша­ющий эритроциты. Столбняк является типичной раневой инфекцией, возникающей в результате различных травм с нарушением целостности кожных покровов и слизистых.

Инкубационный период от 4 до14 дней

Классификация:

По распространености:

- меснный (головы, туловища, конечности...)

- общий

По течению: острый, подострый, хронический, стертая форма

По причине: раневой, послеоперационный, постинекцион­ный, послеожоговый, после отморожений, после электротравм, новорожденных, послеродовый, после абортов.

По тяжести: очень тяжелый(молниеносная форма), тяжелый, средней тяж, легкий

Клиника:

1. Продромальные симптомы- слабость, недомогание, го­ловная боль.

2. Местно- боль, жжение, парестезии в ране, ощу-

щение сдавления, окоченения, подергивание мышц в окружности

раны.

3. Местное напряжение мышц переходит в общее, сперва возникает тризм- напряжение жевательных мышц. Затрудняется открывание рта. Симптом Лорина- Эпштейна- при постукивании по жевательным мышцам открытый рот самопроизвольно закрыва­ется- ранний симптом, свидетельствующий о судорожной готов­ности. Усиленный тонус жевательных мышц вызывает затруднения при приеме пищи, «сардоническая улыбка» возникает в результате судорожного сокращения мимических мышц. Распространение судорог на мышцы шеи приводит к запрокидыванию головы. Затем спазмируются мышцы туловища и затем- конеч­ностей

4. Вслед за тоническим напряжением мышц начинаются судороги, их провоцирует любой внешний раздражитель, частота судорож­ных припадков нарастает.

5. Обильная потливость, слезотечение, Т тела 37-38, ка­шель много мокроты, те набл симптомы ОРВИ, позднее присоед пневмония.

6. Воспалительные изменения крови выражены несильно

7. Спазм дыхательных мышц приводит к асфиксии, спазм мышц конечностей к переломам и разрывам сухожилий. В кистях рук судороги не наблюдаются. Опистотонус.

8. Психика нарушена, могут быть возбуждение или депрессия, но сознание сохранено до самой смерти.

Задача: Уданного пациента развился столбняк. На до госпитальном этапе пациенту необходимо обеспечить покой, проведение симптоматической терапии, доставку на носилках машиной «Скорой помощи». Соответственно постановления от 11 апреля 2012 года №35, главы3, пункта18. Госпитализация пациентов с заболеванием столбняком и лиц с подозрением на это заболевание осуществляется в инфекционные отделения больничных организаций либо больничные организации инфекционного профиля.

Лечение

1. Борьба с возбудителем- хир обработка раны, даже если она зажила с удалением инор тел и ее широким дренированием

2. ПСС- в первые 2 дня болезни: 1 день 150 тысМЕ, 2 день- 100 тыс.МЕ внутривенно

3. Противосудорожная терапия: тихая полутемная обста­новка, аминазин, промедол, анальгин, димедрол, курареподоб­ные преп.

4. При расстройстве дыхания ИВЛ через трахеостому

5. Антибиотики широкого спектра действия внутривенно

6. Инфузионная дезинтоксикационная терапия

Профилактика столбняка:( экстренная и плановая, специ­фич и неспецифич)

Плановая- плановые прививки начиная с детского возрас­та- АДС-М

Экстренная неспецифическая- ПХО раны

Экстренная специфич- привитым 0,5 мл АС или 0,5АДС-М, непривитым 1,0 мл АС и 3000 МЕ ПСС или 250 МЕ ПСЧИ, сответственно постановления от 11 апреля 2012 года №35 «Об утверждении Санитарных норм и правил «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения столбняка».

Кисть является сложным анатомическим образованием, которое играет исключительно важную роль в адаптации организма к окружающей среде, и успешном выполнении производственных и иных функций.

Благодаря большой функциональной активности кисть довольно часто подвергается травматизации и риску развития различных воспалительных процессов. Особую опасность в этом отношении представляют микротравмы, которые не воспринимаются всерьез, становятся воротами для инфек­ции и спустя несколько дней может появиться очаг воспаления.

Наиболее частым воспалительным процессом кисти является панари­ций - воспаление тканей пальца.

При поражении пальца выделяют следующие ви­ды панариция: 

• кожный, 

• подкожный, 

• подногтевой, 

• паронихия, 

• сухожиль­ный, 

• суставной, 

• костный, 

• пандактилит. 

• Возбудителями воспалительных заболеваний кисти почти всегда явля­ются стафилококки, стрептококки, смешанная флора.

• Кожный панариций состоит из гнойного пузырька, приподнимающего эпидермис, с гиперемией и отеком кожи вокруг.

• В ряде случаев кожный панариций может маскироваться по типу запонки, когда гной с глублежащих тканей в результате прорыва в кожу отслаивает эпидермис. После удаления отслоенного эпидермиса можно заметить свищевой ход через который при надавливании на пораженную фалангу появляется гной. 

• Подкожный панариций - наиболее часто встречающаяся форма, при  которой на месте микротравмы появляются отек, умеренная гипере­мия, резко болезненный инфильтрат.

• Ча­ще всего поражается ногтевая фаланга. Из-за осо­бенности строения клетчатки инфекция легче распространяется в глубину, поэтому подкожный панариций нередко предшествует костному, сухо­жильному или суставному панарицию.  

• Симптом флюктуации для подкожного пана­риция не характерен и появляется лишь на позд­ней стадии, в связи с чем ориентация на него при определении сроков операции является тактической ошибкой. Большое значение для определения точной топики воспа­ления и его размеров имеет точеч­ная пальпация пуговчатым зондом фаланги, а о переходе серозно-ин-фильтративной стадии в гнойно-не­кротическую может свидетельство­вать усиление болей пульсирующе­го характера, не дающее больному покоя ни днем, ни ночью. Принято считать, что первая бессонная ночь говорит о нагноении панариция и является сигналом к применению хирургического способа лечения. Своевременная и адекватная опера­ция во многих случаях служит про­филактикой развития более тяже­лых форм панариция. Осложненными формами панариция являются сухожильный, суставной, костный, флегмона кисти.

• Подногтевой панариций харак­теризуется скоплением гноя под ногтевой пластинкой и ее отслоени­ем от ложа. Беспокоят интенсивные боли, отек ногтевой фаланги, через ногтевую пластинку просвечивает гной.

• Паронихия проявляется отеком, гиперемией и болезненностью около­ногтевого валика, появлением гнойных грануляций. Заболевание часто приобретает хроническое течение с краевой отслойкой ногтевой пластин­ки в ростковой зоне с формированием гнойного кармана, поддерживающе­го воспалительный процесс. 

• Сухожильный панариций, или гнойный тендовагинит, развивается при проникновении инфекции в сухожильное влагалище. Больных беспокоят интенсивные боли во всем пальце, выраженный отек и колбасовидное его утолщение. Палец находится в вынужденном полусогнутом положении, попытка пассивных и активных движений в суставах пальца вызывает рез­кую болезненность. При пальпации пуговчатым зондом выявляется болез­ненность по ладонной поверхности пальца по ходу сухожилия. Ранняя диагностика сухожильного панариция и своевременное оператив­ное лечение имеют исключительно важное значение для купирования вос­паления и профилактики гибели сухожилия. В противном случае вследст­вие резкого увеличения гипертензии в сухожильном влагалище из-за вос­паления сдавливаются сосуды, питающие сухожилие, и оно некротизируется.

• Суставной панариций протекает в форме гнойного артрита, чаще на­блюдается в зоне среднего сустава пальца. Больные жалуются на боли и увеличение сустава в объеме, отмечаются резкая болезненность при актив­ных и пассивных движениях, веретенообразное утолщение в области сус­тава, резкое усиление болей при осевой компрессионной нагрузке на па­лец. 

• Рентгенологически определяется расширение суставной щели по сравнению с непораженными суставами. 

• Костный панариций, или остеомиелит, довольно часто является след­ствием неадекватного лечения подкожного и других форм панариция, чаще наблюдается в области ногтевой фаланги и характеризуется булавовидным утолщением пальца, наличием гнойной раны со свищевым ходом, веду­щим к кости. Рентгенологически выявляется деструкция кости с наличием костного секвестра.

• Пандактилит - наиболее тяжелое поражение пальца, когда в воспали­тельный процесс вовлечены практически все образующие его ткани. Ха­рактеризуется в ряде случаев тяжелым состоянием больного, болями разной интен­сивности, наличием множественных гнойно-некротических ран с гнойным от­деляемым, деструкцией кости, некрозом сухожилий, секвестрацией целых костных фаланг. 

• Кожный (мозольный) абсцесс появляется на ладонной поверхности, чаще всего в области головок пястных костей. Больных беспокоят умерен­ная боль, припухлость, а при осмотре виден гной, просвечивающий через отслоенный эпидермис.

• Поверхностная флегмона ладонной поверхности кости, включая и межпальцевую флегмону, проявляется болью пульсирующего характера, отеком, гиперемией, резкой болезненностью при пальпации, сгибании и разгибании пальцев. На поздней стадии может определяться флюктуация.

• Глубокая флегмона характеризуется интоксикацией организма, интен­сивной болезненностью, отеком и нарушением функции кисти. При воспа­лении тенора или гипотенора нарушается преимущественно функция I или V пальца, при срединной флегмоне - II, Ш и IV пальцев. Из-за вовлечения в процесс червячных мышц кисть приобретает типичное положение, когда пальцы разведены в пястно-фаланговых сочленениях и согнуты в межфа-ланговых (положение когтистой лапы).

• Воспаление синовиальных сумок  V-образная флегмона чаще всего раз­виваются как следствие запущенного сухожильного панариция I, V паль­цев и их прямой контаминации. Заболевание характеризуется тяжелой ин­токсикацией организма, проявляется интенсивными болями, выраженным отеком, гиперемией и нарушением функции кисти. Пальпация вызывает резкую болезненность по ходу соОтветствующей воспаленной синовиаль­ной сумки. При у-образной флегмоне отмечаются полусогнутое положение 1 и V пальцев, их выраженный отек, переходящий на ладонь и предплечье, резкая болезненность при пальпации, пассивных и активных движениях.

Консервативное лечение гнойных заболеваний кисти

Лечение воспалительных заболеваний кисти зависит от стадии воспа­ления. При серозно-инфильтративной стадии показано консервативное ле­чение. Оно включает в себя адекватную иммобилизацию пальца или всей кисти, антибиотикотерапию в виде приема антибиотиков рег оs, внутримы­шечно, внутривенно, регионарной застойной перфузии, в показанных слу­чаях местно короткий новокаиновый блок с антибиотиками, полуспирто­вые компрессы, ванночки с антисептиками (калия перманганатам, димек-сидам. фурацилином и др.), физиолечение.

Хирургическое лечение гнойных заболеваний кисти

При гнойно-некротической стадии в силу неэффективности консерва­тивной терапии или поступления больного в поздние сроки с уже развив­шимся гнойным процессом проводится оперативное лечение. При панари­ции, особенно подкожном, первая бессонная ночь из-за боли является по­казанием к операции. При лечении панариция рекомендуется соблюдать правило трех, т. е. соОтветствующих обезболивания, обескровливания и обстановки. В це­лях обезболивания при панариции с локализацией очага на дистальной и средней фалангах пользуются полупроводниковой анестезией по Оберсту-Лукашевичу.

При тяжелых формах панариция и флегмонах кисти предпочтительнее общее обезболивание.

Задача. Диагноз: Панариций 1-го пальца правой кисти. V-образная флегмона правой кисти. Правосторонний подмышечный лимфаденит. Пациент нуждается в экстренной госпитализации в отделение хирургической инфекции. Доставку следует производить машиной «Скорой помощи». Перед транспортировкой ввести50% раствор метамизола 2мл или кеторолак 10-30мг внутривенно, наладить инфузию кристаллоидных растворов. Принцип лечения флегмоны кисти оперативный. Под общим обезболиванием производится широкое вскрытие гнойника, промывание растворами антисептиков, дренирование. При вскрытии гнойника берется посев отделяемого из раны на чувствительность к антибиотикам. Назначаются антибиотики широкого спектра действия, антигистаминные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты .Проводится инфузионная дезинтоксикационная терапия.

Почечная колика - симптомокомплекс, возникающий при остром (внезапном) нарушении оттока мочи из почки, что приводит к развитию чашечно-лоханочной гипертензии, рефлекторному спазму артериальных почечных сосудов, венозному стазу и отеку паренхимы, ее гипоксии и перерастяжению фиброзной капсулы.

Наиболее часто обструкции верхних мочевых путей обусловлена камнем (конкрементом) в мочеточнике. Окклюзия мочеточника может также наступить при стриктурах, перегибах и перекрутах мочеточника, при обтурации его просвета сгустком крови, слизи или гноя, казеозными массами (при туберкулезе почки), отторгнувшимся некротизированным сосочком. Почечная колика является синдромом, который, не раскрывая причины заболевания, лишь свидетельствует о вовлечении в патологический процесс почки или мочеточника.Боль при почечной колике возникает всегда внезапно. Боль локализуется в поясничной области, в подреберье, иррадиирует вниз живота, в паховую область, в бедро, наружные половые органы. .Симптом Пастернацкого (поколачивание поясничной области вызывает боль) резко полржительный. Отхождение камней является достоверным признаком мочекаменной болезни.Очень часто наблюдается гематурия. При присоединении инфекции наблюдается пиурия. Дизурия – чем ниже камень в мочеточнике, тем сильнее и чаще позывы на мочеиспускание

Задача: У пациента мочекаменная болезнь. Правосторонняя почечная колика.

Проведение лечебных мероприятий при почечной колике в догоспитальном периоде допустимо лишь тогда, когда диагноз не вызывает сомнений. Начинается лечение со снятия болевого синдрома. Это достигается применением спазмолитических, обезболивающих средств и тепловых процедур. На догоспитальном этапе можно применять тепло в виде грелок, нагретого песка, горячих ванн (температура 40... 50°С). В большинстве случаев эти простые мероприятия уменьшают или полностью снимают боли. Когда их применение неэффективно, используют медикаментозные препараты. Начинают обычно с внутримышечного введения одного из гпазмолитических (атропин, 0,1 % раствор - 1 мл, платифиллин, 0,2% раствор - 1 мл, папаверин, 2% раствор - 2 мл, но-шпа, 2% раствор - 2 мл), или обезболивающих средств (анальгин, 50% раствор- 1 мл, промедол, 1 % раствор - 1 мл,). Применение наркотиков при почечной колике допустимо только при исключении заболеваний органов брюшной полости. Чаще можно обойтись и без них. Одним из лучших препаратов для купирования боли следует признать баралгин (5 мл), оказывающий наиболее эффективное действие при внутривенном введении. Препарат противопоказан у больных с аллергической реакцией на анальгетики. Для диагностики почечной колики используется ультразвуковая диагностика (УЗИ), обзорная рентгенография органов брюшной полости, общий анализ мочи (гематурия), при необходимости зкскреторная урография, компьютерная томография.

Рожа - это острая хирургическая инфекция кожи, вызван­ная стрептококком, чаще гемолитическим, в основе которой лежит ка­пиллярный лимфангиит.

Стрептококки через маленькие трещины или раны проникают в лим­фатические щели кожи и капилляры, там скапливаются и размножаются, вызывая острое экссудативное поверхностное прогрессирующее воспале­ние, включая дерму. Наряду с этим в воспалительный процесс вовлекаются кровеносные капилляры, что ведет к их резкому расширению, переполнению кровью, чем обусловлена яркая гиперемия кожи, характерная для рожистого воспа­ления.

Вокруг лимфатических сосудов наблюдаются лейкоцитарная инфильт­рация, отек, а при бурном экссудативном процессе - скопление экссудата на границе дермы и эпидермиса с образованием булл (пузырей), содержа­щих серозную, реже серозно-геморрагическую или серозно-гнойную жид­кость. Стрептококки скапливаются преимущественно на периферии очага воспаления. При проникновении стрептококка в подкожную клетчатку, что бывает относительно редко, может развиться флегмонозная форма воспа­ления, а в случае тромбоза сосудов кожи - гангренозный процесс.

Наиболее часто рожа поражает переднюю поверхность голени и лицо. Развитию рожистого воспаления способствуют снижение защитных сил организма, специ­фическая чувствительность организма к стрептококку, нарушение оттока лимфы и неблагоприятные условия труда (сырость, переохлаждение, рези­новая обувь и др.).

Периоды клинического течения

В клиническом течении рожи можно выделить ряд периодов.

Рожа, как и многие другие воспалительные заболевания, имеет инкуба­ционный период, который длится от 1 до 3 суток. После этого наступает период острого рожистого воспаления, или период разгара заболевания. Он продолжается 8-10 суток, реже - до 2-3 недель. Третий период - пери­од выздоровления - наступает спустя 2-4 недели с момента заболевания.

Наряду с этим выделяют ползучую рожу, когда воспалительный про­цесс распространяется во все стороны от основного очага, и мигрирующую рожу, когда появляются новые очаги без видимой связи с основным.

Формы рожистого воспаления

В зависимости от клинических проявлений можно выделить четыре формы рожистого воспаления: 

• эритематозную

• буллезную

• флегмонозную

• некротическую

В клинической практике наиболее часто встречается эритематозная форма.

Начало рожи чаще всего характеризуется высокой температурой, потря­сающим ознобом, головной болью, учащением пульса, гиперлейкоцитозом, повышенной СОЭ. Иногда могут наблюдаться возбуждение, бред, менинге-альные симптомы (ригидность затылочных мышц, рвота, судороги и др.).

Эритематозная рожа местно проявляется обширным ярким четко ог­раниченным красным пятном, в зоне которого беспокоят чувство жжения, боль и напряжение тканей. Кожа в зоне поражения отечна. Там, где подкож­ная клетчатка особенно рыхлая, например, на мошонке, половых губах, ве­ках отек может быть резко выраженным. По краю болезненного отека обычно видна зигзагоподобной формы граница со здоровыми тканями на­подобие «языков пламени» или «границы географической карты», как это принято характеризовать в клинической практике. При пальпации кожа го­рячая, болезненная, тестоватой консистенции. 

При буллезной роже на фоне резко выраженной гиперемии и отека по­являются пузыри с серозным, серозно-геморрагическим или серозно-гнойным содержимым. 

В случае флегмонозной рожи наряду с выраженными явлениями ин­токсикации организма вследствие вовлечения в процесс жировой клетчат­ки определяются характерные для флегмоны признаки с очагами размягче­ния и флюктуации. 

Гангренозная рожа - наиболее тяжелая форма рожи, она характеризу­ется некрозом кожи, чаще всего передневнутренней поверхности голени, век, половых губ, мошонки (гангрена Фурнье). 

Принципы лечения  рожи

Лечение рожи должно включать в себя общую и местную терапию. Больные подлежат госпитализации и изоляции в отдельные палаты из-за их контагиозности. Им обеспечиваются постельный режим, детоксикационная терапия, антибиотикотерапия, в частности полусинтетические пенициллины до 2-3 г в сутки, или производные цефалоспориновой кислоты. Антибиотики целесообразно сочетать с сульфаниламидами (сульфадиме-токсин, сульфацил и др.), нитрофуранами (фурадонин, фурагин и др.).

Местная терапия направлена на уменьшение болей, напряжения тканей и купирование воспалительного процесса. Для этого можно использовать асептические или мазевые повязки на водорастворимой основе. Большую роль в лечение играет УФО субэритемными дозами, которое быстро купи­рует воспаление вследствие уничтожения стрептококков ультрафиолето­выми лучами, проникающими до росткового слоя кожи - зоны преимуще­ственного обитания микробов. 

При флегмонозной роже применяется широкое вскрытие флегмоны, а при гангренозной - некрэктомия с послеоперационным ведением согласно принципам лечения гнойной раны.

Рожистое воспаление не оставляет после себя иммунитета, наоборот, небольшая травма, переохлаждение и другие факторы могут вызвать реци­див заболевания. Рецидив рожи может быть ранним (7-14 дней) или позд­ним (2-3 месяца). 

Прогноз при роже в большинстве случаев хороший и больные выздо­равливают. При тромбозе мелких сосудов может сохраняться временный отек. Частые рецидивы вызывают облитерацию мелких и стволовых сосу­дов, что ведет к утолщению кожи (пахидермия), развитию лимфедемы конечностей и половых органов (слоновость), на фоне которых появляются трофические язвы.

Только у пожилых людей и новорожденных, а также лиц с резко сни­женной резистентностью организма он ухудшается за счет интоксикации риска сепсиса, тромбоэмболии, ДВС-синдрома, которые могут привести к смертельному исходу.                                 

В связи с высоким риском рецидива заболевания большое значение имеет профилактика рожи. Для этого необходимо устранить неблагоприят­ные условия труда, причины, ведущие к снижению резистентности орга­низма, проводить профилактические курсы антибиотикотерапии весной и осенью (бициллин-5 - 1,5 млн. БД в день однократно или ампициллин, мож­но цепорин). Следует отметить, что качественное лечение острого присту­па рожи с использованием высокоэффективных антибиотиков также игра­ет важную профилактическую роль.

Задача: У пациентки рожистое воспаление правой голени. Пациентке необходимо ввести:2 мл50% раствора метамизола с 2 мл дротаверина или 1 мл 3% раствора кеторолака. На правую голень наложить асептическую повязку. Доставить машиной « Скорой помощи» в стационар инфекционного профиля или хирургического профиля в отделение хирургической инфекции. Для лечения рожи используют полусинтетические пенициллины в течении 10-14 дней, нестероидные противовоспалительные, антигистаминные препараты, поливитамины. При выраженных явлениях интоксикации – инфузионную дезинтоксикационную терапию. Местно УФО, асептическая повязка, мази с антибиотиками. Флегмонозную и некротическую формы рожи лечат хирургическими методами.

      «Газовый» синдром объединяет патологические процессы, при которых происходит скопление воздуха в

плевральных полостях, клеточных пространствах груди и смежных областях.

      Различают следующие формы:

      • пневмоторакс;

      • эмфизема средостения;

      • подкожная эмфизема.

      Пневмоторакс

      Пневмоторакс — проникновение воздуха в плевральную полость.

      Выделяют открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс; односторонний и двусторонний; по степени коллапса

легкого — тотальный и ограниченный.

      Раневой дефект груди является причиной открытого наружного пневмоторакса, когда воздух через дефект проникает в

плевральную полость, что ведет к сдавлению легкого, уменьшению дыхательной его поверхности, жизненной емкости

легких. Объем легкого уменьшается, дыхание учащается. Затрудняется приток крови к сердцу.

      Наблюдается перекачивание воздуха, насыщенного углекислым газом, из коллабированного легкого в здоровое и обратно. Наблюдается смещение средостения. При вдохе воздух поступает в плевральную полость, а при выдохе выходит наружу. Это приводит к смещению сердца, аорты, сдавлению крупных сосудов. Пострадавший бледный, покрыт холодным липким потом. Из раны выделяется пенистая кровь, слышны хлюпающие звуки.

      Патологические рефлексы с плевры, механическое раздражение рецепторных полей приводят к развитию

плевропульмонального шока и смерти больного.

      Закрытый пневмоторакс — дефект поверхностного слоя легкого, который образуется вследствие травмы,

проникающей через висцеральную плевру. Канал закрывается из-за перемещения мягких тканей. Сопровождается менее выраженными нарушениями.

      При напряженном пневмотораксе, когда имеется травматический дефект бронха, легкого и груди, может образоваться клапан, пропускающий воздух в плевральную полость в момент вдоха.

      Смыкание дефекта препятствует выхождению воздуха. Тахипноэ, кашель приводят к быстрому накоплению воздуха.

      Средостение смещается в здоровую сторону, возникает гипоксия. Межреберные промежутки расширены, коробочный звук при перкуссии, при аускультации — отсутствие дыхания.

      Эмфизема подкожная

      Подкожная эмфизема является следствием повреждения пристеночного листка плевры при напряженном

пневмотораксе. Подкожная эмфизема возникает при повреждении трахеи, главного бронха, пищевода.

      По ходу сосудов и нервов через клеточные пространства груди воздух распространяется на шею, лицо, грудь, брюшную стенку.

      При пальпации определяется звук «хруста снега».

      Эмфизема средостения

      Эмфизема средостения — скопление воздуха в клетчатке при повреждении трахеи, главных бронхов, пищевода;

напряженный пневмоторакс. Воздух из средостения распространяется на грудь, шею и лицо.

Гемоторакс – попадание крови в плевральную полость. Механизм возникновения гемотораксу такой же, как и пневмоторакса. Но при гемотораксе, наряду с клиникой легочно-сердечной недостаточности наблюдается клиника внутреннего кровотечения, тяжесть которого определяется величиной гемоторакса. Различают малый гемоторакс (400мл крови в плевральной полости), средний ( до угла лопатки) и большой или тотальный гемоторакс.

Задача: У пострадавшего тупая травма грудной клетки. Закрытый перелом 7-8 ребер справа по средне-подмышечной линии. Открытый внутренний пневмоторакс. Провести обезболивание ненаркотическими анальгетиками (1мл3% раствора кеторолака, 1-2мл 5% раствора трамадола) или наркотическими (1мл0,005% раствора фентанила, 1мл 2%раствора тримеперидина) анальгетиками. Катетеризация вены, инфузионная терапия под контролем АД, при необходимости симптоматическая терапия. Положение тела полусидя. Доставка в хирургический стационар машиной «Скорой помощи».

Сотрясения головного мозга характеризуются комплексом взаимосвязанных дестpуктивных, pеактивных и компенсатоpно-пpиспособительных процессов, протекающих на ультpастpуктуpном уровне в синаптическом аппарате, нейронах, клетках.

Выделяют следующие основные клинические формы черепно-мозговой травмы: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга лёгкой, средней и тяжёлой степени, сдавление головного мозга.

По опасности инфицирования головного мозга и его оболочек черепно-мозговую травму разделяют на закрытую ,открытую и проникающую.

•  При закрытой черепно-мозговой травме целостность мягких тканей головы не нарушается либо имеются поверхностные раны скальпа без повреждения апоневроза. При опвреждении апоневроза черепно-мозговая травма относится к открытрй.

•  При проникающей черепно-мозговой травме наблюдаются переломы костей свода или основания черепа с ранением прилежащих тканей, кровотечением, истечением ликвора из носа или уха.

• По тяжести черепно-мозговую травму подразделяют на лёгкую, средней тяжести и тяжёлую. К лёгкой черепно-мозговой травме относят сотрясение и ушиб мозга лёгкой степени, к черепно-мозговой травме средней тяжести - ушиб мозга средней степени, к тяжёлой - ушиб мозга тяжёлой степени и сдавление мозга в остром периоде.

Сотрясение головного мозга характеризуется кратковременной потерей сознания в момент травмы, рвотой (чаще однократной), головной болью, головокружением, слабостью, болезненностью движений глаз и др. В неврологическом статусе очаговая симптоматика отсутствует. Макроструктурные изменения вещества мозга при сотрясении не выявляются. Клинически представляет собой единую функционально обратимую форму (без разделения на степени). При сотрясении головного мозга возникает ряд общемозговых нарушений: потеря сознания или в легких случаях кратковременное его затемнение от нескольких секунд до нескольких минут. В последующем сохраняется оглушенное состояние с недостаточной ориентировкой во времени, месте и обстоятельствах, неясным восприятием окружающего и суженым сознанием. Часто обнаруживается ретроградная амнезия - выпадение памяти на события, предшествующие травме, реже антероградная амнезия - выпадение памяти на последующие за травмой события. Реже встречается речевое и двигательное возбуждение. Больные предъявляют жалобы на головную боль, головокружение, тошноту. Объективным признаком является рвота.Неврологический осмотр обычно выявляет незначительные рассеянные симптомы. Характерной особенностью сотрясений головного мозга является быстрый регресс симптоматики, в большинстве случаев все органические знаки проходят в течение 3 суток. Более стойкими при сотрясениях головного мозга и ушибах легкой степени оказываются различные вегетативные и, прежде всего, сосудистые нарушения. К ним относятся колебания артериального давления, тахикардия, акроцианоз конечностей, разлитой стойкий дермографизм, гипергидроз кистей, стоп, подмышечных впадин

Задача: У пострадавшего закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Пострадавшего следует доставить в хирургический стационар машиной «Скорой помощи». Во время транспортировки положение тела сидя или лежа на боку.

Травмы живота – это повреждения живота под воздействием внешних факторов, приводящее к повреждению передней брюшной стенки , полых и паренхиматозных органов брюшной полости, повреждению органов , расположенных забрюшинно.

Классификация повреждений живота.

I. Закрытые повреждения:

• без повреждения органов брюшной полости — ушибы брюшной стенки;

• с внебрюшинным повреждением внутренних органов; чаще повреждаются двенадцатиперстная кишка, слепая, восходящая, нисходящая кишка, почки, мочевой пузырь;

• с повреждением органов брюшной полости:

• сопровождающиеся внутрибрюшным кровотечением при травме печени, селезенки, сосудов сальника, брыжейки кишечника;

• быстрым развитием перитонита (разрыв полых органов);

• сочетанные повреждения полых и паренхиматозных органов.

II. Открытые повреждения (резаные, колотые, огнестрельные):

• непроникающие;

• проникающие с повреждением внутренних органов и без повреждения.

Различают изолированные, сочетанные, множественные повреждения живота

. Наиболее частыми причинами закрытых повреждений живота являются: 1) прямые удары в живот, нижнюю половину грудной клетки, боковые отделы туловища, в область поясницы или таза, 2) сдавление тела между предметами; 3) падение с высоты. I. Догоспитальныи этап При повреждениях паренхиматозных органов живота сразу же после травмы на первый план выступают симптомы шока и кровопотери, к которым прсоединяются признаки перитонита. Потеря сознания в момент травмы, падение АД, быстрое ухудшение состояния, прогрессирующее нарастание болей в животе, невозможность активных движений вскоре после травмы, бледность и особенно серовато-синюшный оттенок кожных покровов, вялость и заторможенность говорят о тяжелом внутреннем кровотечении. При скоплении в брюшной полости 600 и более мл жидкости появляется притупление в отлогих местах. При скоплении 1000 мл жидкости изменяется форма живота «лягушачий живот»

Симптомы внутрибрюшного кровотечения:Куленкампфа. При мягком животе резкая болезненность при перкуссии передней брюшной стенки.Розанова (симптом «ваньки-встаньки»). Больной лежит на левом боку с поджатыми к животу бедрами. При попытке перевернуть его на спину или другой бок он тотчас же переворачивается и занимает прежнее положение. Наблюдают при разрыве селезенки.Анамнез и результаты физикального исследования дают до 60-70% информации, необходимой для установления правильного диагноза. В настоящее время в арсенал неотложной диагностической программы вошли современные методы лучевого исследование живота (УЗИ, КТ) и видеолапароскопия. Это оказывает неоценимую помощь в объективизации диагноза травматических повреждений живота.

Задача: У пациента тупая травма живота. Разрыв селезенки. Внутреннее кровотечение. Необходимо: Инфузионная терапия под контролем АД (САД >= 90 мм рт.ст.). Оксигенотерапия (под контролем SpO2 - не менее 90%). Транспортировка на носилках в положении Треднленбурга ( ГОЛОВНОЙ КОНЕЦ НОСИЛОК ОПУЩЕН ,НОЖНОЙ ПРИПОДНЯТ) машиной «Скорой помощи» в хирургический стационар.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЕРИТОНИТА КАК ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ.

Перитонит (Peritonitis) – острое воспаление брюшины – одно из наиболее тяжелых осложнений заболеваний и повреждений органов брюшной полости, имеющее клиническую картину самостоятельного заболевания и представляющее собой комплекс тяжелых патофизиологических реакций с нарушением функционирования всех систем гомеостаза больного.

Когда говорят о перитоните и его хирургическом лечении, подразумевают острый, вторичный, неспецифический инфекционный перитонит, который осложняет течение до 15-20% всех острых заболеваний органов брюшной полости.

Лидирует острый аппендицит – 30-65%, далее следует прободная язва – около 7-15%, острый холецистит – 10-12%, гинекологические заболевания – 3-12%, кишечная непроходимость -3-5%, панкреатит – 1%, послеоперационный перитонит – 1%

Хронический перитонит может быть при туберкулезе, микозе, канцероматозе брюшины, при асците, сифилисе (множество гумм). Асептический перитонит возникает при высыхании брюшины, попадании на нее раздражающих веществ (иода, спирта, не изотонических растворов, некоторых антисептиков), а так же мочи, желчи, панкреатического сока, жидкости из эхинококкового пузыря, при лигировании значительных участков ткани. Вместе все эти формы составляют менее 1% всех случаев перитонита. Все остальные случаи относятся к острому вторичному перитониту.

Асептические перитониты (вследствие наличия в брюшной полости крови, желчи, мочи, ферментов поджелудочной железы, обширных нежизнеспособных участков тканей) обычно становятся инфицированными в течение ближайших 8-12 часов за счет транслокации бактерий из просвета кишечника.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА

I. По клиническому течению – Острый и Хронический

II. По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость : А. Первичный перитонит, при котором инфекция попадает гематогенным, лимфогенным путём, или через маточные трубы. Б. Вторичный перитонит – обусловленный проникновением микрофлоры вследствие развития острых хирургических заболеваний или травм органов брюшной полости

IV. По микробиологическим особенностям.

1. Микробный (бактериальный) перитонит

2. Асептический – является следствием воздействия на брюшину токсических и ферментных агентов неинфекционного характера: кровь, химические вещества

3. Особые формы перитонита: Канцероматозный. Паразитарный. Ревматоидный. Гранулёматозный.

V. По характеру перитонеального экссудата.

• Серозный

• Фибринозный

• Гнойный

• Геморрагический

VI. По характеру поражения поверхности брюшины.

1. По отграниченности: Отграниченный перитонит – это есть абсцесс или инфильтрат. Неотграниченный – не имеет чётких границ и тенденций к отграничению

2. По распространености: Местный – Занимает лишь один анатомический отдел брюшной полости. Распространённый – занимает 2-5 анатомических отделов брюшной полости . Общий (тотальный) – тотальное поражение брюшины – 6 и более отделов брюшной полости.

VII. По фазам развития.

1. Реактивная (первые 24 ч, 12ч для перфоративных П. )

2. Токсическая (24-72 ч, 12-24ч для перфоративных П)

3. Терминальная (свыше 72 ч, свыше 24 ч для перфоративных П)

Общая классификация слишком громоздка для повседневного использования.

В связи с этим, в "рабочих" классификациях после указания первопричины перитонита ("прободная язва ДПК", или "острый гангренозно-перфоративный аппендицит") опускают слова "острый", "вторичный" и " инфекционный неспецифический ", сразу переходя к морфологическому описанию: "распространенный", "фибринозно-гнойный" перитонит.

Далее в заключительном диагнозе указывают осложнения вследствие инфекционного (септического) процесса и послеоперационные.

Фазы течения перитонита.

Реактивная фаза – означает, что основной причиной проявлений перитонита является процесс активации систем защиты, то есть массивного освобождение кининов в ответ на первичную инфекционную агрессию. Отсюда можно сделать вывод, что при устранении источника в реактивную фазу возможно проведение радикальной операции на полых органах с наложением анастомозов. При воспалительных процессах продолжается до 24 часов, при перфоративных -до 12 часов. При устранении источника перитонита (червеобразного отростка, прободной язвы) в ранней (реактивной) фазе и соблюдении основных принципов лечения, перитонит, как правило, не прогрессирует, летальность незначительная.

Токсическая фаза характеризуется появлением полиорганной дисфункции вследствие развития инфекционного процесса, приводящему к чрезвычайному напряжению всех систем организма. Наблюдается через 12-24 часа от начала заболевания при перфоративных процессах, и через 24-48 часов – при воспалительных. Летальность достигает 20%.

Терминальная фаза характеризуется развитием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), то есть истощения функциональных резервов значительного числа основных систем организма. Наблюдается через 24-36 часов при перфоративных перитонитах, и через 48-72 часа при воспалительных.

Временные рамки служат для предварительной оценки состояния, прогноза, тактики как местного, так и общего лечения. Летальность в группе больных с прогрессирующей ПОН достигает 90%.

СИМПТОМАТИКА И ДИАГНОСТИКА ПЕРИТОНИТА.

Диагностика перитонита, как и всех острых заболеваний человека, основана на комплексной оценке анамнеза, местных симптомов, признаков воспаления и интоксикации и характерных осложнений.

Жалобы. Как правило, на довольно интенсивные, тупые постоянные боли в животе примерно соответствующие распространенности процесса, усиливающиеся при дыхании и движении. Возможна иррадиация в надплечья при раздражении диафрагмы. Выражено недомогание. Часто имеется тошнота. Стул задержан.

Анамнез. Необходимо выяснить давность заболевания, изменение характера и локализации боли, динамику токсических проявлений, признаки осложнений. В большом числе случаев удается выявить признаки предшествовавшего заболевания (аппендицита, холецистита, обострения язвенной болезни), типичным осложнением которого является перитонит. Нередко, на фоне некоторого улучшения самочувствия и уменьшения предшествовавших болей в животе они внезапно усиливаются, становятся распространенными. С этого момента резко ухудшается самочувствие, появляется сухость во рту, жажда, нарастает сердцебиение.

Общий осмотр.

Пациент, как правило, лежит на спине или на боку с приведенными к животу бедрами, позу не меняет, так как любые движения или попытка встать приводят к усилению болей. Речь тихая. Если к больному не обращаться, он не будет кричать, требуя к себе внимания. Такое поведение больного, особенно его тихий стон при дыхании должен всегда вызывать особое беспокойство Необходимо обратить внимание на выраженность всех звеньев инфекционного процесса и интоксикации – температуру, тахикардию, частоту и глубину дыхания, на состояние сознания, нарушение которого является наиболее ярким отражением тяжелой интоксикации, артериальное давление, сухость слизистых языка и внутренней поверхности щек.

Тахикардия 100-120 в 1 мин и выше, АД нормальное или с тенденцией к снижению, одышка 20-24 в 1 мин.

Проявление токсической энцефалопатии возможно как заторможенностью, так и возбуждением или делирием.

Бледность, особенно мраморность кожи отражает глубокое нарушение микроциркуляции.

Специальный осмотр.

Перитонеальные симптомы:

Винтера. Передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания.

Менделя. Боль, возникающая при легком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке.

Стокса закон. Распространенные воспалительные процессы в брюшной полости вызывают паралитическую кишечную непроходимость.

Трендленбурга. Доскообразный живот в сочетании с сокращением мышц, поддерживающих яичко.

Щеткина — Блюмберга. Усиление боли при резком отрывании пальцев руки, пальпирующей переднюю брюшную стенку.

Живот как правило симметричен, несколько вздут, в дыхании не участвует. Пальпаторно определяется выраженная разлитая болезненность, напряжение и симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга. Обычно отмечается резкое ослабление или отсутствие перистальтических шумов.

Необходимо проверить наличие свободного газа по исчезновению печеночной тупости и свободной жидкости по наличию притупления перкуторного звука в боковых отделах, исчезающего при повороте на бок.

При ректальном и вагинальном осмотре может определятся нависание сводов и болезненность вследствие скопления воспалительного экссудата.

В общем анализе крови – выраженный лейкоцитоз, выраженный сдвиг влево до юных. В биохимическом анализе выявляется нормо- или гипергликемия, умеренное повышение мочевины, креатинина, АЛАТ, АСАТ, ЩФ, признаки ДВС-синдрома.

Дополнительные исследования.

Наличие свободного газа и жидкости можно подтвердить при УЗ исследовании.

При рентгенологическом исследовании можно обнаружить свободный газ, чаши Клойбера, высокое стояние куполов диафрагмы, ограничение их подвижности за счет вздутия кишечника или напряжения мышц. В тяжелых случаях в легких обнаруживаются признаки РДСВ (респираторного дистресс синдрома)

При сомнениях в диагнозе проводится лапароскопия, при которой может быть установлен источник, распространенность и характер перитонита.

Наличие перитонита может быть подтверждено при лапароцентезе, если будет получен характерный экссудат.

Задача: У пациента острый аппендицит. Перитонит. Пациента следует госпитализировать в хирургический стационар для экстренного оперативного вмешательства. Транспортировка производится на носилках машиной «Скорой помощи». Во время транспортировки положить на живот холод, катетеризировать вену, начать инфузионную терапию.

Различают наружные и внутренние грыжи живота. Наружные грыжи живота- это выхождение внутренних органов вместе с париетальной брюшиной из брюшной полости через естественные или приобретенные отверстия брюшной стенки при целости кожных покровов.

Внутренней грыжей живота называется проникновение органов брюшной полости в различные карманы брюшины и брыжейки кишки, а также в грудную полость через естественные или приобретенные отверстия диафрагмы.

Классификация.

Грыжи живота классифицируют по анатомическим, этиологическим и клиническим признакам.

По локализации грыжевых ворот различают грыжи паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, спигелиевой линии, поясничные, седалищные и промежностные.

По этиологическим признакам все грыжи делятся на две группы: врожденные и приобретенные. Подавляющее большинство врожденных грыж живота - это паховые и пупочные грыжи. Приобретенные грыжи делят на грыжи от усилия (возникающие вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления), грыжи от слабости (у пожилых и старых людей), травматические, послеоперационные и искусственные.

По клиническому течению различают грыжи неосложненные (вправимые) и осложненные. К осложнениям грыж относятся: ущемление, невправимость, воспаление грыжи, копростаз, повреждения и новообразования грыж.

Составные части наружной грыжи живота:

1) грыжевые ворота; 2) грыжевой мешок; 3) грыжевое содержимое; 4) грыжевые оболочки (рис. 1).

Грыжевые ворота - это дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через который происходит выхождение наружу внутренних органов и париетального листка брюшины. Форма грыжевых ворот может быть круглая, овальная, треугольная, щеле видная. Размеры их также очень вариабельны - от 1-2 см до 20-30-см и более.

Рис. 1. Составные части грыжи

1 - грыжевые ворота; 2 - грыжевой мешок;

3 - грыжевое содержимое; 4 - грыжевые оболочки

Грыжевой мешок - это часть париетальной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота. Различают устье, шейку, тело и дно грыжевого мешка (рис. 2). Форма грыжевого мешка может быть различной: грушевидной, цилиндрической, веретенообразной и др. Кроме того, грыжевые мешки могут быть простыми (однокамерными) и сложными (многокамерными). Грыжевой мешок может быть врожденным (например, в случае задержки облитерации влагалищного отростка брюшины в паховом канале) и приобретенным.

Иногда через грыжевые ворота одновременно с грыжевым мешком выпячивается и орган, лишь частично покрытый брюшной (мочевой пузырь, восходящая и слепая кишка). В этих случаях одну из стенок грыжевого мешка составляет этот «соскользнувший орган». Такие грыжи называют скользящими.

Рис. 2. Строение грыжевого мешка 1 - устье; 2 - шейка; 3 - тело; 4 - дно

Грыжевого мешка может не быть: 1) в эмбриональных пупочных грыжах; 2) в скользящих грыжах; 3) в ложных травматических и послеоперационных грыжах.

Грыжевое содержимое - это внутренние органы брюшной полости, вышедшие в грыжевой мешок. Содержимым грыжи может быть любой орган брюшной полости, но чаще им бывают органы, ближе расположенные к месту грыжевых ворот и обладающие большей подвижностью: петли тонкой кишки, сальник, ободочная кишка. Содержимое мешка обычно легко вправляется в брюшную полость. Такая грыжа называется свободной, или вправимой. В случае образования спаек между грыжевым мешком и грыжевым содержимым развивается фиксированная, или невправимая, грыжа.

Основными симптомами заболевания являются боли и наличие выпячивания в области одной из грыжевых зон. Боли обычно умеренные, тупого ноющего характера. Нередко боли носят отраженный характер и ощущаются больными в подложечной области, пояснице, в области мошонки и т.д. Характер болевых ощущений и их интенсивность весьма индивидуальны и разнообразны, причем степень их выраженности не пропорциональна размерам грыжевого выпячивания. Иногда болевые ощущения отсутствуют, и больной даже не подозревает о существовании у него грыжи.

Местное обследование должно быть комплексным и включать все обязательные методы клинического обследования больного: осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию грыжевого выпячивания. Осмотр больного осуществляется в вертикальном и горизонтальном положениях, в покое и при натуживании.

Основными объективными признаками неосложненной грыжи живота являются:

1) наличие выпячивания брюшной стенки в характерном для локализации брюшных грыж месте;

2) изменение величины этого выпячивания в зависимости от изменения внутрибрюшного давления: увеличение его при натужива нии, в вертикальном положении и исчезновение или значительное уменьшение в положении лежа;

3) определение дефекта в мышечно-апоневротических слоях брюшной стенки на месте вправляемого в брюшную полость выпячивания;

4) определение феномена «кашлевого толчка», ощущаемого ис следующим пальцем, введенным после вправления грыжевого выпячивания в канал грыжи

Сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах называют ущемлением. Чаще оно наступает при узких грыжевых воротах и внезапном повышении давления в брюшной полости, которое вызывает быстрое продвижение петель кишечника в грыжевой мешок.

Клиническая картина зависит от ущемленного органа. При ущемлении петель кишечника возникает клиническая картина острой кишечной непроходимости. Нарушается кровообращение в стенке и брыжейке кишечника с наибольшими изменениями в ущемленной петле.

Различают эластическое и каловое ущемление грыжи живота. При эластическом ущемлении орган сдавливается в узком грыжевом отверстии. При каловом ущемлении кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, растягиваются содержимым. В результате переполняется отводящий конец кишки и сдавливается брыжейка, что ведет к непроходимости кишечника.

При ретроградном ущемлении наибольшие изменения наблюдаются в петле, которая находится не в грыжевом мешке, а в брюшной полости. Пристеночное ущемление дает незначительные симптомы, однако после омертвения ущемленного участка кишка отходит от грыжевых ворот и содержимое изливается в брюшную полость, в результате чего возникает разлитой перитонит.

При ущемлении внезапно возникают боли в области грыжи или в животе, увеличивается грыжевое выпячивание. Грыжевое содержимое в брюшную полость не вправляется. Ущемление петель тонкого кишечника может сопровождаться шоком. Развивается картина кишечной непроходимости. При ущемлении сальника наблюдается только рвота. В случае ущемления мочевого пузыря появляются частые позывы на мочеиспускание.

При длительном ущемлении кишечных петель четко выявляются признаки тяжелой интоксикации организма. Язык сухой, обложенный, живот вначале напряженный, а затем вздутый, резко болезненный, симптом Щеткина-Блюм-берга положительный, тахикардия. В поздних стадиях развивается картина разлитого перитонита.

Прогноз при ущемленных грыжах зависит от сроков хирургического вмешательства. Операции, проведенные позже, чем через 6 ч с момента ущемления кишечника, дают высокий процент осложнений и летальных исходов; после операций, произведенных через 48 ч после ущемления, почти все больные умирают.

При ущемленной грыже нельзя вправлять содержимое грыжевого мешка в брюшную полость, так как может быть вправлена нежизнеспособная петля. При грубых манипуляциях возможны разрыв кишок, значительные кровоизлияния или отрывы брыжейки. В брюшную полость при насильственном вправлении может сместиться ущемленная петля вместе с оторванным сдавливающим кольцом. Осторожное вправление показано только у детей или у больных с высокой степенью операционного риска (инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг) и только в первые часы после ущемления.

Задача: У пациента ущемленная правосторонняя паховая грыжа. Пациент подлежит экстренной доставке в приемный покой хирургического стационара на носилках в горизонтальном положении. На область выпячивания положить холод. Если выпячивание вправилось во время транспортировки или в приемном покое, пациент подлежит госпитализации для наблюдения.

Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Непосредственной причиной острого аппендицита является развитие инфекции в стенке отростка. Выделяют простую и деструктивную формы (флегмонозный аппендицит, гангренозный аппендицит, перфоративный аппендицит) аппендицита. По клинической картине нельзя судить о морфологических изменениях в червеобразном отростке.

Острый аппендицит : симптомы болезни

Острый аппендицит начинается остро с боли иногда сразу в правой подвздошной области, нередко сначала в эпигастральной области. Интенсивность боли различна, чаще она умеренно выражена, постоянна, без иррадиации. Особенно сильная боль характерна для деструктивных форм аппендицита, но она не достигает такой интенсивности, как при прободной язве двенадцатиперстной кишки или желудка, остром панкреатите, тромбозе брыжеечных сосудов. Схваткообразный характер боли не исключает диагноза острого аппендицита. Длительность болевого приступа может колебаться от нескольких минут до нескольких дней. Чаще всего боль, сохраняющаяся в течение суток и более, свидетельствует о значительных воспалительных изменениях в аппендиксе. Боль в ряде случаев по мере развития деструкции может ослабевать вплоть до полного исчезновения на некоторое время (омертвение зоны рецепторов).

Затем через какой-то промежуток времени боль снова усиливается, часто приобретая разлитой характер. Появляются тошнота и рвота. Рвота, обычно однократная, возникает в самом начале заболевания. При развитии перитонита рвота может повторяться многократно. Стул чаще всего нормальный, но иногда бывает его задержка, редко отмечается понос. В некоторых случаях, чаще при тазовом расположении отростка, у больных возникает ощущение, что опорожнение кишечника избавило бы их от боли. Но после клизмы (чего не следует делать!), наоборот, боль усиливается. В случае предлежания воспаленного отростка к стенке мочевого пузыря возникает дизурия вследствие появления содружественного цистита. Самочувствие больных заметно нарушается при деструктивном аппендиците, повышается температура, достигая 38С и редко превышая 39С. Чем тяжелее интоксикация, тем чаще больные отмечают озноб. При деструктивном, особенно гангренозном, аппендиците степень учащения пульса опережает выраженность температурной реакции. Общее состояние больного даже при тяжелом аппендиците (до фазы диффузного перитонита или развития гнойника в брюшной полости) может оставаться удовлетворительным.

Симптомы острого аппендицита