Піхвове дослідження у вагітних

У вагітних піхвове дослідження проводять з метою визначення ступеню зрілості шийки матки, визначення передлежання плоду, визначення динаміки пологової діяльності, стану плідного міхура.

Алгоритм проведення:

1) Великі та малі статеві губи розводять великим та вказівним пальцями лівої руки.

2) В піхву вводять середній палець правої руки, обережно натискують ним на промежину, а потім вказівний.

3) Оцінюють стан піхви (складчатість, ємкість, відсутність стриктур і т.д.);

4) Стан шийки матки (довжина, консистенція, розміщення до провідної вісі таза, розкриття цервікального каналу, стан нижнього сегменту).

5) Визначають передлеглу частину та її відношення до площин тазу.

6) Цілість плодового міхура (тільки при наявності розкриття цервікального каналу шийки матки).

7) Обстежують доступну пальпації внутрішню поверхню малого таза (деформації, екзостози), мис, вимірюють діагональну та встановлюють істинну кон’югати.

Під час пологів:

8) Оцінюють згладжування, розкриття, краї шийки матки (товсті, тонкі, набряклі).

9) Цілість плодового міхура та його функціональніст

10) Визначення передлеглої частини плода (голівка, сідниці, ніжки), та рівень її стояння по відношенню до площин малого таза (над входом в малий таз, у вході, в широкій, вузький частині, у виході). Визначаються відповідні орієнтири на передлеглих частинах, що дає можливість уточнити положення, позицію, вид плода, вставлення (потиличне, розгинальне) плоду. Отримані результати визначать тактику та прогноз пологів.

При пальпації передлягаючої частини визначають вид передлягання (головне, тазове). При головного передляганні розрізняють такі положення голівки за відношенням до площин малого тазу :

- голівка плоду над входом у малий таз. У цьому випадку при вагінальному дослідженні пальпуються термінальна лінія, верхній край симфізу. Голівка розташована високо, при обережному натискування на неї вона відштовхується;

- голівка плоду малим сегментом у площині входу малого тазу. Можлива пальпація верхнього краю симфізу, термінальної лінії. Голівка фіксована у вході в малий таз і не може бути зрушена без прикладання певних зусиль. Невелика її частина нижче площини входу, а більша зовнішніми прийомами пальпується розташованою над входом в малий таз;

- голівка плоду великим сегментом у площині входу в малий таз (у I площині). Верхній край симфізу, термінальна лінія не пальпуються. Дослідженню також недоступні верхня третина внутрішньої поверхні симфізу та крижової западини;

- голівка плоду великим сегментом у площині широкої частини порожнини малого таз (у II площині). Не пальпуються верхні дві третини внутрішньої поверхні симфізу та крижової западини. Лишаються доступними пальпації IV, V крижові хребці, сідничні ості, нижня третина внутрішньої поверхні симфізу;

- голівка плоду великим сегментом у площині вузької частини малого тазу (у III площині). Недоступними для дослідження стають крижово-куприкове зчленування та сідничні ості. Можливо провальпувати нижній край лонного зчленування, внутрішню поверхню куприкової кістки, сідничні бугри;

- голівка плоду в площині виходу порожнини малого тазу (у IV площині). Недоступними для дослідження стають всі кісткові розпізнавальні пункти малого тазу. Пальпуються лише м’які тканини тазового дна.

Пальпуючи тім’ячка, шви та інші кісткові орієнтири голівки, визначають типи її вставлення.

При передньому виді потиличного передлягання у випадку положення голівки великим сегментом в першій площині малого тазу, пальпаторно визначається розташування стріловидного шва в одному з косих розмірів, мале тім’ячко, яке відіграє роль провідної точки, розташоване по осі малого тазу і нижче великого.

При задньому виді потиличного передлягання у випадку положення голівки великим сегментом в першій площині малого тазу при піхвовому дослідженні визначається розташування стріловидного шва в одному з косих розмірів, провідна точка- середина стріловидного шва голівки. Мале тім’ячко ближче до крижової кістки, велике – до симфізу.

При передньоголовному передляганні у випадку положення голівки великим сегментом в першій площині малого тазу при вагінальному дослідженні визначається розташування стріловидного і лобного швів голівки в одному з косих розмірів 1 площини. Провідною точкою є велике тім’ячко, мале тім’ячко доступне для пальпації.

При лобному передляганні пальпаторно визначається передній край великого тім’ячка, лобний шов, надбрівні дуги, перенісся.

При лицевому передляганні у випадку положення голівки великим сегментом в першій площині малого тазу при вагінальному дослідженні визначаються надбрівні дуги, ніс, верхня щелепа, рот, нижня щелепа. Якщо підборіддя пальпується праворуч – I позиція, ліворуч – II позиція. За розташуванням підборіддя визначається також вид плоду.

При передньому асинклітичному (негелевському) вставленні голівки при піхвовому дослідженні визначається стріловидний шов в поперечному або одному з косих розмірів I площини відхилений від осі тазу до крижової кістки. Передлягаючою є передня тім’яна кістка.

При задньому асинклітичному (літцманівському) вставленні голівки, при піхвовому дослідженні визначається стріловидний шов в поперечному або одному з косих розмірів I площини і відхилений від осі тазу до симфізу. Передлягаючою є задня тім’яна кістка.

Розрізняють:

- задньотім’яне схилення – стрілоподібний шов відхилений від осі тазу на 1,5 см і більше;

- задньотім’яне вставлення – стрілоподібний шов безпосередньо під симфізом;

При високому прямому стоянні стрілоподібного шва пальпаторно визначається голівка плоду, фіксована до входу в малий таз або малим сегментом у I площині, стрілоподібний шов в прямому розмірі площини входу.

При низькому поперечному стоянні стрілоподібного шва пальпаторно визначається передлягаюча голівка плоду великим сегментом в III-IV площині малого тазу, стріловидний шов в поперечному розмірі.

При тазовому передляганні під час дослідження визначають його тип:

а/ чисто сідничне – пальпуються тільки сідниці (сідничні бугри). За розташуванням крижової кістки визначають позицію та вид плоду.

б/ змішане сідничне передлягання:

- повне – пальпуються сідниці, ступні обох ніжок, причому сідничні бугри розташовані нижче;

- неповне – пальпуються сідниці (сідничні бугри) та ступня однієї ніжки.

Якщо ступні пальпуються нижче сідничних бугрів встановлюється діагноз ніжного передлягання, де розрізняють:

а/ повне ніжне передлягання – пальпуються обидві передлягаючі ніжки;

б/ неповне ніжне передлягання – пальпується одна передлягаюча ніжка плоду;

в/ колінне передлягання (буває дуже рідко).

Важливо вміти провести диференційну діагностику (особливо при великій родовій пухлині) між чисто сідничним та лицевим передляганням. З цією метою потрібно (обережно!) пропальпувати при тазовому передляганні сідничні бугри, трикутну крижову кістку, зовнішні статеві органи, досягти пахових згинів. При пальпації анусу відчувається опір при введенні пальця (за рахунок сфінктера), рукавиця буде забруднена меконієм.При лицевому передляганні пальпуються лобний шов, надбрівні дуги, ніс, верхня та нижня щелепи. При введенні пальця у ротову порожнину немає відчуття опору, пальпуються тверде піднебіння, язик, рукавиця не забруднена меконієм.

При поперечному (косому) положенні плоду (0,5 % родів) під час піхвового дослідження не пальпується безпосередньо над входом в малий таз велика передлягаюча частина. Але у випадках запущеного поперечного положення при відсутності плодового міхура можливе випадіння дрібних частин плоду (ручки) або петлі пуповини. Може виникнути потреба у проведенні диференційної діагностики між ручкою і ніжкою плода. Кістковими орієнтирами для цього є п’яткова кістка, відсутність опозиції великого пальця, наявність надколінника.

При піхвовому дослідженні важливо визначити структуру кісткового тазу. Якщо вдається досягти promontorium, то вимірюється conjugata diagonalis.

Визначається структура крижової западини (її вираженість, сплощеність, наявність додаткових мисів, загнутість верхівки куприка, а також наявність кісткових новоутворів, екзостозів, які можуть бути суттєвими перешкодами для проходження плоду по родовому каналу).