17. Эпилепсия

План:

1.Определение заболевания.

2.Эпидемиология эпилепсии.

3.Этиология и патогенез болезни.

4.Патологическая анатомия при эпилепсии.

5. Классификация эпилепсии.

6. Клиническая картина заболевания (психозы и изменения личности).

7. Лечение и исходы.

Это хроническое, склонное к прогрессированию, нервно-психическое заболевание множественной этиологии, единого патогенеза, проявляющееся пароксизмальными расстройствами и психическими нарушениями.

Эпидемиология. Начало в детском и юношеском возрасте; 77% до 20 лет. В общей популяции встречается в 0,2-0,8%. Наследственность по аутосомно-доминантному типу (или полигенный) в 10 раз выше частоты спорадических случаев. После психотравмы у детей 0,1%.

Патогенез. Центральное место в церебральных механизмах принадлежат эпилептогенному и эпилептическим очагам. Эпилептогенным - называют локальные поражения мозга, являющиеся источником перевозбуждения окружающих нейронов, которые способны производит эпилептические разряды.

В развитии эпилептического очага роль принадлежит механизму периодического возникновения гиперсинхронизированного биопотенциала в определённой популяции нейронов (от чрезмерной деполяризации мембран). Наиболее часто эпиочаги в ретикулярной формации передних отделов ствола, височных долях и связанным с ними гиппокампом, островковой долей.

Импульсация из эпиочага может вызывать вторичные очаги пароксизмальной активности (зеркальные). Вначале очаги зависимые, затем становятся стабильными, автономными и не затухают при выключении первичного очага. Эпиочаг дезорганизует деятельность мозга, а появление вторичных очагов является фактором прогрессирования процесса и возникновения психических расстройств. Структура с высоким уровнем возбуждения преодолевает механизмы регулирования собственной активности. Иногда вторичный очаг может стать независимым генератором.

Причиной эпилептической активности может быть увеличение калия во внеклеточной среде, что деполяризует соседние нейроны. Фаза медленного сна повышает активность эпиочагов.

Патанатомия. У 90% находят органические изменения мозга в виде гибели части нейронов, фиброза оболочек, расширения желудочков мозга.

От 30 до 50% всех больных эпилепсией имеют значительные расстройства психической деятельности. При эпилепсии велико и число психозов, но главную проблему у них составляет расстройство личности.

Классификация. I. Парциальные (фокальные) припадки.

А. Парциальные припадки с элементарными симптомами (чаще без нарушения сознания): 1) с двигательными симптомами, 2) с сенсорными симптомами, 3) с вегетативными симптомами, 4) смешанные. Б. Парциальные припадки со сложньми симптомами (с нарушением сознания): 1) с нарушением только сознания, 2) с когнитивными нарушениями,

3) с аффективными симптомами, 4) с психосенсорными симптомами, 5) с психомоторными симптомами (автоматизмы), 6) смешанные формы. В. Вторично генерализованные парциальные припадки.

II. Генерализованные припадки.

А. Абсансы (малые припадки). Б. Миоклонус. В. Младенческие судороги.

Г. Клонические припадки. Д. Тонические припадки.

Е. Тонико-клонические припадки (большие).

Ж. Атонические припадки. 3. Акинетические припадки.

Ш. Унилатеральные припадки.

IV. Неклассифицируемые припадки.

Психические нарушения при эпилепсии подразделены на нарушения, связанные с самим припадком, и нарушения, появляющиеся между припадками.

Психозы. Психотическое состояние встречается более часто в межприпадочном периоде, которое напоминает шизофрению, причём у лиц с височной эпилепсией чаще, чем при наличии других очагов. Они обычно возникают у больных, страдающих в течение многих лет. Появлению психоза часто предшествуют изменения личности. Наиболее часто симптомами являются параноидный бред и галлюцинации (слуховые чаще) при ясном сознании. Может быть эмоциональное уплощение, однако часто больные сохраняют эмоциональную теплоту и адекватные аффективные переживания. При органическом типе нарушений мышления преобладают нарушения обобщений. Аффект и личность страдают меньше, чем при хронической шизофрении. С течением времени эти больные начинают походить на больных с органическими поражениями мозга, т.е. когнитивные нарушения у них преобладают над нарушениями мышления.

Аффективные психозы или расстройства настроения наблюдаются не так часто, как шизофреноподобные психозы. Однако, аффективные психозы протекают эпизодически и более часто встречаются. О важной роли расстройств настроения при эпилепсии можно судить на основании большого числа суицидальных попыток.

Наиболее типично изменение личности - полярность аффекта в виде сочетания аффективной вязкости, склонности застревать на отрицательно окрашенных аффективных переживаниях и аффективной взрывчатости с большой силой аффективного разряда. Эгоцентризм с концентрацией интересов на своих потребностях и желаниях, аккуратность, ипохондричность, сочетание грубости и агрессии к одним и угодливости к другим лицам. Патология инстинктов и влечений (повышение влечений, с чем связана жестокость и агрессивность) и темперамента (замедление психических процессов, хмурое, угрюмое настроение). Менее специфичны: замедление и тугоподвижность мышления, склонность к детализации, снижение памяти по эгоцентрическому типу.

Тенденция к многословию, обстоятельности и чрезмерности, очевидная в разговоре, отражается и в письме. Религиозность больных часто бывает удивительной и может проявляться не только во внешней религиозной активности, но также в необычайной поглощённости моральными и этическими проблемами, размышлениями над тем, что хорошо и что плохо, и в повышенном интересе к глобальным и философским проблемам.

Многие больные не страдают расстройствами личности, у некоторых отмечаются расстройства, сильно отличающиеся от описанного выше.

Исход. Спонтанное выздоровление в 3-5% случаев, иногда до 10%. Исход в слабоумие - в 50%. При болезни 20 лет и более - деменция у 75%.

Противоэпилептическая терапия снижает неблагоприятный прогноз. Если эпилепсия началась в раннем возрасте, то слабоумие в 3 раза чаще, чем при начале в старших возрастах. Локализация очага в доминантном полушарии сопровождается менее благоприятным, непрерывно-прогредиентным течением.

Контрольные вопросы:

1.Каковы экзогенные причины эпилепсии.

2.Что значит, что эпилепсия протекает по единому патогенезу.

3.Какие органические изменения мозга находят при эпилепсии.

4. На основе чего строится классификация болезни.

5. Каковы основные психотические нарушения при эпилепсии.

6. Что является основной причиной изменения личности при эпилепсии.

7.Что ожидает больного с истечением множества лет.

Литература:

1. Батаршев А.В. Диагностика пограничных психических расстройств личности.- М.: Из-во Ипс, 2004.- 320 с.

2. Бухановский А.О. Общая психопатология: Пособие для врачей/ А.О. Бухановский, Ю.А. Кутявин, М.Е. Литвак.- Ростов н/Д.: Феникс, 2000.- 416 с.

3. Каплан Г.И. Клиническая психиатрия: В 2 т./Г.И. Каплан, Б.Дж. Сэдок.- М.: Медицина, 1994.

4. Ковалёв В.В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей./В.В. Ковалёв.- М.: Медицина,1995.- 560 с.

5. Лебединский В.В. Нарушения психического развития в детском возрасте: уч.пос. для психол. фак..-М.: Академия, 2003.- 144 с.

6. Менделевич В.Д. Психиатрическая пропедевтика./В.Д. Менделевич.- М.: ТОО «Технолит»; Медицина, 1997.- 496 с.

7. Морозов Г.В. Введение в клиническую психиатрию: руководство для врачей/ Г.В.Морозов, Н.Г.Шумский.- Н/Новгород: НГМА, 1998.

8. Попов Ю.В. Современная клиническая психиатрия./Ю.В. Попов, В.Д. Вид.- М.: Экспертное бюро-М, 1997.- 496 с.

9. Психиатрия/ Под ред. Шейдера Р.- М.: Практика, 1999.- 485 с.

10. Руководство по клинической детской и подростковой психиатрии: Пер. с англ./Под ред. К.С.Робсона. – М.: Медицина, 1999.- 488 с.

11. Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста: Избранные главы./Г.Е. Сухарева.- М.: Медицина, 1974.-320 с.

12. Тёлле Р. Психиатрия с элементами психотерапии/Пер. с нем. Г.А. Обухова./Р. Тёлле. - Мн.: Интерпрессервис, 2002.- 496 с.

13. Ясперс К. Общая психопатология/Пер. с нем./К. Ясперс.- М.: Практика, 1997.- 1056 с.