1.2. Методы реабилитации

Теория моторно-висцеральных рефлексов, разработанная М.Р. Могендовичем, на которой базируются современные представления об изменении функции внутренних органов под влиянием физической активности, является развитием идей нервизма И.М. Сеченова, И.П. Павлова, Н.Е. Введенского и А.А. Ухтомского. Основное ее положение заключается в том, что проприоцептивная афферентация двигательного анализатора выреженно и закономерно влияет на функцию внутренних органов. Иными словами, проприорецепция через посредство ЦНС адаптирует вегетативную сферу к потребностям скелетной мускулатуры, причем, необходимо подчеркнуть, что влияние на внутренние органы может иметь как стимулирующий, так и тормозной характер.

З.М.Атаев отмечает, что режим двигательной активности оказывает влияние на соотношение возбудительно-тормозных процессов в ЦНС через подкорковые образования. Проведенные им исследования на животных показали, что течение восстановительных процессов при переломах трубчатых костей зависит от режима двигательной активности.

Если активность не ограничивалась, биоэлектрические потенциалы мозга и реакции на стимуляцию характеризовались динамичностью нейрофизилогических процессов и быстрым возвращением к исходному уровню. Восстановление биоэлектрической активности мышц травмированной конечности опережало процесс сращения перелома.

Минансян А.Г. указывает на то, что при диафизарных переломах костей нижних конечностей установлены нервно-мышечные и вегетососудистые нарушения – снижение мышечного тонуса, сократительной способности четырехглавой мышцы бедра, передней большеберцовой мышцы, уменьшение объема движений в коленном и голеностопном суставах. Нарушение кровообращения выражается в снижении показателей магистрального кровообращения по типу ангиоспазма. В связи с этим он рекомендует использование специальных упражнений, идеомоторных актов и изометрических напряжений, как в период иммобилизации, так и в последующих периодах.

Панов А.Г. в целях борьбы с нарушениями кровообращения в иммобилизованной конечности, а также профилактики атрофии и контрактур предложил включать в методику ЛФК следующие упражнения: сокращение мышц одноименной здоровой конечности; движения в суставах, расположенных ниже участка повреждения; «импульсы к движению», т.е. повторяющиеся напряжения, усиливающие активное кровоснабжение. Автор также подчеркивает необходимость раннего назначения физических упражнений с постепенным увеличением их дозировки по времени и силе.

Е.Ф.Древинг и В.А.Коваленко рекомендуют во время нахождения конечности в иммобилизации проводить физические упражнения в свободных от иммобилизации суставах, а также напряжения мышц больной конечности. Они рекомендуют многократное повторение упражнений в режиме дня.

Десмуратов М.Д., Епифанов В.А. предлагают при переломах нижних конечностей использовать общеразвивающие упражнения неповрежденной конечностью в исходных положениях лежа и сидя, а также дыхательные упражнения. Специальные упражнения включают движения в пальцах стопы, облегченные движения в коленных и тазобедренных суставах, изометрические напряжения мышц бедра и голени. Нагрузка доводится до легкого утомления. В то же время авторы отмечают, что чрезмерное напряжение мышц приводит по данным реограммы к ухудшению переферического кровотока, поэтому дозировка специальных упражнений должна подбираться индивидуально.

А.Ф. Каптелин отмечает, что восстановление нормальной амплитуды движений в суставах, силы мышц, опорно-локомоторной функции у больных возможно лишь при широком комплексном применении лечебной гимнастики, физических упражнений в воде, массажа, элементов спорта, тренировки в ходьбе, использовании метода трудотерапии. Он также подчеркивает, что сроки и методика применения физических упражнений при травмах опорно-двигательного аппарата нуждаются в научном обосновании в строгом соответствии с динамикой течения репаративных процессов и темпами развития вторичных изменений в суставах и мышцах, ограничивающих двигательную активность.

Физиотерапия является эффективным видом медицинской помощи, поэтому в общем комплексе лечебно-восстановительных мероприятий занимает одно из ведущих мест. Почти все больные с травмами на всех этапах подлежат физической терапии. В настоящее время физиотерапия как метод патогенетического лечения применяется также в раннем послеоперационном периоде, при последствиях травм и оперативных вмешательств и как средство профилактики и лечения осложнений (И.Н. Сосин).

Задача физиотерапии состоит в оказании, обезболивающего, антиспазматического и дегидратирующего действия, снижения гипертонуса мышц, усилении кровообращения (поддерживать в течение всего периода образования костной мозоли глубокую активную гиперемию), профилактике атрофий мышц и тугоподвижности в соседних суставах и улучшении общего состояня больного.

В физиотерапии при лечении больных с травмами костей таза используют сложномодулированные флюктуирующие токи в шумовом диапазоне частот от 0,5 до 10000 Гц, близких к физиологическим, модулируемые низкими частотами от 57 до 10 Гц для электростимуляции. При этом сначала воздействуют на биологически активные точки Баляо в режиме «бегущей» волны с частотой амплитудной модуляции (AM) 0,5 Гц, при силе тока до умеренно выраженной асинхронной вибрации. Затем стимулируют мышцы тазобедренных суставов со стороны повреждения костей таза и интактной конечности в режимах импульсной генерации с посылкой паузой 1:2-1:3 с и "бегущей" волны с AM 0,5 Гц, при силе тока до слабых сокращений мышц тазового комплекса. Курс лечения составляет 8-15 ежедневных процедур, а общая продолжительность процедуры - 8-15 мин. Способ позволяет создать оптимальные условия для репаративных процессов в зоне перелома за счет стимуляции мышечно-связочного аппарата тазового комплекса в ранний реабилитационный период, повысить эффективность реабилитации больных (А.А.Ушаков, 2009).

Лекарственный электрофорез, складывающийся из рефлекторного и гуморального влияния постоянного тока и фармакологических средств, хорошо влияет на кроволимфообращение в тканях и повышает тканевый обмен, что приводит к уменьшению воспаления и болевых ощущений в области повреждения.

Однако непрерывный характер подачи гальванического тока приводит к возникновению адаптационных явлений в тканях к этому току, что, в свою очередь, снижает репаративные процессы в травматические поврежденных образованиях, Известен также способ лечения переломов путем форетирования кальция и фосфора синусоидальными модулированными токами - СМТ и токами экспоненциальной формы. Однако СМТ не отличаются физиологичным воздействием на нервно-мышечный и мышечно-связочный аппарат теплокровных, в виду синусоидального или полусинусоидального электрического сигнала, не характерного для живых возбудимых систем. Экспоненциальный же сигнал используется без заполнений импульсов несущей частотой. Выпрямленный режим СМТ и постоянные экспоненциальные импульсы, на которых проводятся форетирование и стимуляция мышц, являются довольно “жесткими” и, в ряде случаев, плохо переносимыми пациентами. Кроме того, ритмичное воздействие одинаковых по характеру импульсов и колебаний токов вызывает быстрое наступление к ним адаптации тканей, снижает положительные саногенетические сдвиги, в частности в лечении переломов костей таза.

Известен способ реабилитации больных с переломами костей путем воздействия на область повреждения токами низкой частоты с экспоненциальной формой импульса и частотой 50-80 Гц. Однако режим стимуляции мышц постоянным экспоненциальным током является довольно “грубым” воздействием, та же процедура в поздний восстановительный период не влияет на репаративные процессы в зоне перелома, а лишь способствует восстановлению мышечного тонуса, улучшает кровообращение и устраняет застойные явления (Л.Ф. Гайдаров, 2008).

В новом способе реабилитации больных с переломами костей таза путем электростимуляции мышц токами низкой частоты согласно изобретению применяют сложномодулированные флюктуирующие токи в шумовом диапазоне частот, близких к физиологическим, от 0,5 до 10000 Гц, модулируемые низкими частотами от 57 до 10 Гц, при этом сначала воздействуют на биологически активные точки Баляо в режиме “бегущей” волны с частотой амплитудной модуляции (AM) 0,5 Гц, при силе тока до умеренно выраженной асинхронной вибрации, затем на мышцы тазобедренных суставов со стороны повреждения костей таза и интактной конечности в режимах импульсной генерации с посылкой-паузой 1:2-1:3 с, и “бегущей” волны с AM 0,5 Гц, при силе тока до слабых сокращений мышц тазового комплекса. При этом курс лечения составляет 8-15 ежедневных процедур, а общая продолжительность процедуры - 8-15 мин (Л.Ф.Гайдаров, 2008).

Как известно, при переломе кости в зоне травмы возникает очаг ирритации, который приводит в действие механизмы репаративной регенерации - заживление костной раны. Процесс регенерации кости - весьма сложное переплетение общих влияний на системном уровне и местных изменений тканевого метаболизма, и, кроме того, он тесно связан с условиями среды, возникающими в зоне перелома.

Исследования авторов показали, что воздействие флуктурирующими токами (с указанными параметрами) на мышечно-связочный аппарат зоны повреждения после сопоставления и прочной фиксации отломков помогают создавать оптимальные условия для репаративных процессов. При аритмических сокращениях мышц восстанавливается утраченная функция, улучшается их нервная регуляция, улучшается крово- и лимфообращение, активизируется ферментативная деятельность, повышается фагоцитарная активность лейкоцитов, ускоряются процессы регенерации. Электрический сигнал сложномодулированных флуктуирующих токов в шумовом диапазоне частот, близких к физиологическим (от 0,5 до 10000 Гц), адекватен собственным биологическим ритмам нервно-мышечного аппарата человека, а модулирование его низкими частотами от 57 до 10 Гц обеспечивает полное отсутствие эффекта адаптации к току, которая неизбежна при ритмичном воздействии одинаковых по характеру импульсов. Применение флуктуирующих токов оказывает обезболивающее, противовоспалительное, рассасывающее действие, что способствует снижению риска гнойного воспаления в зоне перелома. Такое использование электрического тока в начале процедуры на биологически активные точки Баляо в режиме “бегущей” волны с амплитудной модуляцией 0,5 Гц, проводимой до умеренно выраженной асинхронной вибрации, активизирует организм человека и оказывает воздействие на мышцы тазового комплекса в целом. Воздействие на тазобедренный сустав со стороны повреждения и на интактную конечность названными токами в режиме импульсной генерации с посылкой-паузой 1:2-1:3 с (смена длительностей импульсов шумового тока производится автоматически, создавая постоянную скважинность выходного сигнала и наибольшую энергетическую характеристику электрического импульса), а в режиме “бегущей” волны с амплитудной модуляцией 0,5 Гц обеспечивает электростимуляцию нервно-мышечных тканей тазовой области на любой глубине их залегания, стимулируя процесс остеорепарации. При этом глубина проникновения электрического тока в ткани мышечно-связочного аппарата зависит от вида его модуляции (Л.Ф.Гайдаров, 2008).

Таким образом, при использовании заявляемого способа в зоне перелома тазовых костей создаются оптимальные условия, способствующие активизации сепаративных процессов, а, следовательно, эффективности реабилитации больных.

Способ осуществляется следующим образом. Используют прибор электроимпульсной терапии сложномодулированными флуктуирующими токами “ЭМИТ-1”, выпускаемый предприятием МАГНОН, г.Екатеринбург (Лицензия МЗ РФ №42/99-531-0808 от 20.05.99 г.), который может работать совместно с блоком «бегущей» волны.

Реабилитацию больных проводят в ранние сроки после закрытой репозиции и надежной фиксации отломков тазовых костей аппаратом внешней фиксации. Сначала производят воздействие электрическим током на биологически активные точки (БАТ) Баляо в течение 1-2 мин. Для этого на данные БАТ, расположенные в поясничной зоне, устанавливают специальные локальные электроды, не превышающие 0,5-1 см в диаметре. Количество электродов может быть от 3 до 5 и зависит от тяжести перелома. На электроды подают электрический ток в режиме “бегущей волны” с частотой амплитудной модуляции (AM) 0,5 Гц. Затем проводят физиотерапию тазобедренных суставов в режимах импульсной генерации и “бегущей волны”, сначала со стороны повреждения тазовых костей, а затем - интактной конечности. Продолжительность процедуры 6-15 мин. Для этого два пластинчатых электрода располагают поперечно на переднюю и заднюю поверхности тазобедренного сустава и воздействуют электрическим током с параметрами: частота флюктуирующего тока - 0,5-10000 Гц, частота модуляции - 57-10 Гц, импульсная генерация - 1:2-1:3 с, амплитудная модуляция “бегущей волны” - 0,5 Гц. Амплитудное значение тока - до умеренной выраженной асинхронной вибрации, доводимой до слабых сокращений мышц тазового пояса (сила тока 8-25 мА). Общая продолжительность процедуры составляет 8-15 мин. Курс лечения ежедневный и составляет 8-15 процедур (Л.Ф.Гайдаров, 2008).

Оксигенотерапия - (от латинского Oxygenium — кислород и терапия), искусственное введение кислорода в организм человека с лечебной целью. Кислородную терапию применяют обычно для лечения заболеваний, сопровождающихся гипоксемией (болезни сердечно-сосудистой системы; пневмонии, эмфизема легких; высотная болезнь; отравление удушающими газами — хлором, фосгеном и др.). Для лечения больных с повреждениями костей таза оксигенотерапию используют для профилактики застойной пневмонии, которая часто возникает при вынужденной гиподинамии. Для кислородной терапии применяют как чистый кислород, так и смесь его с воздухом или с двуокисью углерода (5—7%), так называемый карбоген. Кислород вводят в организм ингаляционным путем. Для оксигенотерапии используют катетеры, маски, кислородные подушки, специальные ингаляторы.

Перелом шейки бедра – это тяжелое и коварное повреждение, наиболее часто встречающееся у лиц старших возрастных групп на фоне выраженного уменьшения прочности костной ткани.

В среднем период заживления данной травмы занимает не менее полугода и нередко сопряжен с сильными болями, осложнениями со стороны легких и трофическими расстройствами. В этой связи начинать реабилитационные мероприятия следует незамедлительно, буквально с первых же дней после операции, что позволит значительно сократить длительность постельного периода и на более высоком уровне восстановить двигательную активность пациента.

Главенствующее место в процессе восстановления данной категории больных принадлежит лечебной гимнастике, включающей физические упражнения сначала первого периода, затем второго и, соответственно, третьего.

С первых дней операции показано активное ведение больных:

а) повороты в постели;

б) дыхательные упражнения (статического и динамического характера);

в) активные движения в крупных и мелких суставах плечевого пояса и верхних конечностей;

г) изометрические напряжения мышц плечевого пояса и верхних конечностей;

д) подтягивание с поддержкой за балканскую раму (за терапию);

е) активные движения во всех суставах и изометрическое напряжение мышц здоровой нижней конечности;

ж) специальные упражнения (для оперированной конечности) - движения пальцами стопы и стопой, активные движения в коленном суставе (скользя стопой по плоскости постели) – через 10-12 дней через 2-3 недели после операции больным разрешают садиться на постели с опущенными ногами. В этот период назначается массаж мышц оперированной конечности. В течение 3-4 нед. больные обучаются передвижению с помощью костылей: вначале в пределах палаты, затем отделения (без нагрузки на оперированную ногу). Только спустя 3 месяца можно рекомендовать дозированную нагрузку на ногу. Следует помнить, что костное сращение перелома наступает через 4-8 мес. Поэтому с целью профилактики возникновения асептического некроза головки бедра нагрузка на оперированную ногу не разрешается до 5-8 мес. после хирургического вмешательства. Полную нагрузку на оперированную ногу можно рекомендовать при условии, если клинически и рентгенологически определяется полная консолидация перелома.