1.1.3. Патогенез и клиническая картина переломов шейки бедра

Механизм переломов шейки и вертикальной области бедра обычно связан с падением больного, ушибом в обасти вертела и резкой ротацией, обычно в наружную сторону, редко внутрь. Следует отметить, что переломы шейки наблюдаются преимущественно в пожилом возрасте, а вертельные – в старческом возрасте (В.А. Епифанов, А.В. Епифанов, 2009).

В большинстве случаев линия перелома идет поперек или слегка косо через шейку в ее наиболее узкой части. Первичное смещение отломков при переломе шейки бедра, зависящее от действия внешней силы, в дальнейшем усиливается под действием ретракции мышц. После перелома на проксимальный фрагмент (головку бедра) не действуют никакие мышцы, и она остается в нейтральной позиции или же (что бывает сравнительно редко) поворачивается в суставной впадине при одновременном смещении дистального фрагмента. Обычно смещение дистального фрагмента происходит кверху, кзади и поворот кнаружи. Длинные двусуставные мышцы бедра смещают конечность кверху, т. illiopsoas поворачивает бедро кнаружи (В.В. Сиротко, 2009).

Пациента с переломом шейки бедра беспокоят боли в области тазобедренного сустава и паховой области. При внутрисуставных переломах боль в покое слабая или умеренная, резко усиливается при движениях. Пальпация области перелома сопровождается глухой болезненностью в глубине тазобедренного сустава.

При вертельных переломах бедра боли интенсивные, усиливаются при ощупывании и малейшей попытке движений в тазобедренном суставе. Больные с вертельными переломами бедра менее подвижны, чем пациенты с переломами шейки бедра и в отличие от них страдают от резких болей, поэтому субъективно их травма воспринимается, как более тяжелая.

Нога больного на стороне поражения повернута кнаружи. При переломах со смещением больная нога короче здоровой. При вколоченных переломах укорочение конечности может отсутствовать. Характерный признак перелома верхней части бедра – «симптом прилипшей пятки», при котором пациент в положении лежа на спине не может поднять прямую ногу.

Вколоченные переломы нередко проявляются сглаженной клинической симптоматикой. Иногда больные могут свободно опираться на больную ногу.

Вертельные переломы бедра сопровождаются более выраженным отеком и кровоподтеками в области травмы. При переломах шейки бедра отек меньше, кровоподтеки, как правило, отсутствуют (В.В. Сиротко, 2009). 

Диагностика переломов бедра в верхней его части проводится путем рентгенографии. При внутрисуставных переломах проводится МРТ тазобедренного сустава.

Основными характерными кли­ническими признаками шеечных и вертельных переломов бедрен­ной кости являются (В.А.Епифанов, А.В. Епифанов, 2009):

• наружная ротация всей нижней конечности, приведение и уко­рочение ее. Наружная ротация конечности при аддукционных пе­реломах шейки бедра достигает 40-600. Этот симптом особенно рез­ко выражен при чрезвертельных переломах, при которых стопа всем своим наружным краем лежит на горизонтальной плоскости стола или постели;

• гематома в паховой (при медиальных переломах) или вертель­ной области не является ранним признаком и обычно кровь пропо­тевает только через несколько дней после травмы;

• болезненность при осевой нагрузке и нагрузке на большой вер­тел. Поколачивание по пятке выпрямленной ноги или по области большого вертела вызывает усиление болей. Боли при вертельных переломах более резкие и состояние больных непосредственно пос­ле травмы более тяжелое;

• возможное усиление пульсации бедренной артерии под пупар­товой связкой (симптом Гирголава);

• симптом «прилипшей пятки». Больной не может поднять и удер­жать поднятую прямую ногу, но сгибает ее в коленном и тазобед­ренной суставах таким образом, что пятка скользит по плоскости кушетки;

• линия Розер-Нелатона – соединяет седалищный бугор с пере­дне-верхней остью подвздошной кости (рис. 7). В норме верхушка большого вертела располагается на этой линии. При шеечных и вертельных переломах вследствие смещения бедра кверху большой вертел стоит выше линии Розер-Нелатона (рис. 8);

Рис. 7. Схема линии Розер-Нелатона

Рис.8. Схема расположения большого вертела при шеечных и вертельных переломах бедра

• линия Шемакера - соединяет верхушку большого вертела с передне-верхней остью подвздошной кости (рис. 9) (В.А.Епифанов, А.В. Епифанов, 2009).

Рис. 9. Схема линии Шемакера в норме (АБ) и при шеечных и вертельных переломах (ВГ)

В норме эта линия, пересекая среднюю линию живота, проходит на уровне пупка или выше него (АБ). При переломе шейки бедра вследствие смещения большого вертела кверху эта линия проходит ниже пуп­ка (ВГ);

• треугольник Бриана – определяется при положении больного лежа на спине. Проводят линию от spina iliaca anterior superior к верхушке большого вертела (АБ), другую линию (АВ) проводят также от spina iliaca anterior superior перпендикулярно к проекции оси бедра, проведенной через большой вертел (ГД). В норме обра­зуется прямоугольный треугольник (АГД) с равными катетами (АГ=ГД) (рис. 10). При переломе шейки бедра большой вертел смещается кверху, горизонтальный катет (ГД) уменьшается и треу­гольник становится неравнобедренным.

Рис. 10. Схема построения треугольника Бриана

• линия Ланге - соединяет верхушки обоих вертелов. В норме она находится на одинаковом расстоянии (7 см) от передне-верхних остей подвздошных костей. При переломе шейки бедра и сме­щения большого вертела кверху это расстояние на стороне перело­ма (Т2) будет меньше, чем на здоровой стороне (Тl) (рис. 11) (В.А.Епифанов, А.В. Епифанов, 2009);

Рис. 11. Определение расстояния от верхушки большого вертела до переднее-верхней ости подвздошной кости в норме (Т1) и при шеечном и вертельном переломах бедра (Т2)

• симптом Алиса. На стороне перелома шейки бедра вследствие высокого стояния вертела уменьшается напряжение пельвеотро­хантерных мышц и мышцы, напрягающей широкую фасцию бед­ра; пальцы врача легко вдавливаются в глубину между крылом подвздошной кости и верхушкой большого вертела (рис. 12);

Рис. 12. Вдавление, определяемое над большим вертелом на стороне шеечного или вертельного перелома бедра

• большое значение для диагностики шеечных и вертельных переломов имеет рентгенологическое исследование; оно дает точ­ное представление о локализации перелома, характере его и сме­щении отломков. Рентгенограммы проводятся в двух взаимно пер­пендикулярных направлениях: передне-заднем (фасный снимок) и боковом (профильный снимок) (В.А.Епифанов, А.В. Епифанов, 2009).