Лекция № 8. Особенности архитектурно-планировочных решений в различных типах стационаров (отделений).

Функциональное зонирование каждого подразделения стационара, подчиняясь общим принципам дистанцирования, имеет свои особенности.

Терапевтические стационары (отделения).

Состав, размещение и планировка зданий, блоков и отде­лений определяется с учетом профиля и мощности ЛПУ. Ос­новной структурной единицей палатного терапевтического отделения является палатная секция. Она представляет собой изолированный комплекс палат и лечебно-вспомогательных помещений, предназначенный для больных с однородными заболеваниями. Изолированная (непроходная) секция отвечает важнейшему требованию лечебно-охранительного режима, поскольку обеспечивает максимальный покой больному, сни­жает возможность занесения извне инфекции, улучшает усло­вия труда медицинского персонала. Наиболее целесообразной с точки зрения организации лечебного процесса и создания охранительного режима является палатная секция на 25-30 ко­ек, состоящая из 1-2-х однокоечных палат, 2-4-х двухкоечных и нескольких палат не более чем на 4 койки.

В состав палатной секции должны также входить поме­щение для дневного пребывания больных, буфетная и столо­вая, пост медицинской сестры, лечебно-вспомогательные по­мещения (кабинет врача, процедурная), санитарные и хозяйст­венные помещения (ванна, санузел, помещение для хранения предметов уборки). Для удобства эксплуатации палатной сек­ции ее помещения должны быть рационально сгруппированы: столовая смежная с буфетной, кабинет врача - с манипуляционной; санитарные помещения объединяются в один ком­плекс, располагаемый вблизи хозяйственной лестницы. При­веденная структура палатной секции терапевтического профи­ля может быть изменена с учетом особенностей лечения, ди­агностики и обслуживания больных в таких специализирован­ных отделениях как офтальмологическое, психиатрическое, акушерское и др.

Из палатных секций формируется более крупная струк­турная единица больницы - палатное отделение. Как правило, две секции объединяют в одно отделение. Чаще всего при двухсекционной схеме планировки отделения главная лест­ничная клетка с лифтами располагается в центральной части, обслуживая обе палатные секции. Здесь же с целью большей изоляции секции устраиваются общие для всего отделения помещения. Вместе с транспортным узлом они образуют цен­тральную нейтральную зону. В этой зоне допускается устрой­ство столовой и буфетной или помещения для отдыха боль­ных, общего для двух секций.

Хирургические стационары (отделения).

Общехирургические стационары (отделения) следует рассматривать как подразделения повышенного риска развития госпитальных (внутрибольничных) инфекций. Это определяется несколькими обстоятельствами:

• хирургические вмешательства всегда сопровождаются наличием раны, которая представляет собой обширные входные ворота для возбудителей ВБИ;

• среди госпитализированных в хирургические стационары около трети составляют больные с различными гнойно-воспалительными заболеваниями, где риск инфицирования раны очень высокий;

• в последние годы расширились показания к опера-тивным вмешательствам (пересадка органов, имплантация протезов и т.д.); внедрение в обычно стерильные участки тела часто сопровождаются осложнениями;

• значительная часть оперативных вмешательств проводится по экстренным показаниям, что способствует увеличению количества гнойно-воспалительных инфекций;

• значительная часть оперативных вмешательств сопровождается попаданием микроорганизмов в рану из ближайших участков тела в количестве, способном вызвать местный или общий инфекционный процесс.

Хирургические раневые инфекции обеспечивают дополнительную заболеваемость и смертность, увеличивают продолжительность госпитализации (минимум на 6 дней), требуют дополнительных затрат на диагностику и лечение. По данным российских исследователей хирургические раневые инфекции определяют до 40% послеоперационной летальности. В соответствии с требованиями СанПиН 2.1.3.2630 – 10 «Санитарно – эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» в целях профилактики ВБИ в хирургических стационарах впервые введены следующие организационные мероприятия:

• введение в штат хирургического стационара должности врача-эпидемиолога (заместителя главного врача по санитарно-эпидемиологическим вопросам);

• создание в хирургических стационарах отделений гнойной хирургии с режимом инфекционного стационара;

• в отделениях хирургии общего профиля выделение палат по типу обсервационных для перевода больных с начальными проявлениями ВБИ.

В хирургических стационарах особое внимание уделяется планировочным решениям операционного блока.

Операционные блоки могут размещаться в изолирован­ном здании, пристройке-блоке или изолированных секциях в составе основного корпуса. При размещении операционного блока вне других лечебных корпусов необходимо предусмот­реть удобные утепленные переходы, соединяющие операци­онный блок с другими лечебно-диагностическими и клиниче­скими подразделениями. Операционные для неотложной хи­рургии размещаются в составе приемных отделений.

Операционный блок должен иметь два непроходных от­деления - септическое и асептическое, изолированные как друг от друга, так и от палатных отделений. При условии соблюдения зонирования помещений по чистоте, обеспечения нормативных параметров микроклимата и микробиоло-гической чистоты воздушной среды, разделения технологических потоков, применения отделочных материалов, предназначенных для стерильных помещений, операционные блоки допускается не разделять на септические и асептические.

При размещении операционных друг над другом септическая операционная должна размещаться выше асептической. Для соблюдения ус­ловий асептики в операционном блоке должно осуществляться четкое зонирование внутренних помещений (стерильная зона, зона строгого режима, зона общебольничного режима). В стерильной зоне располагаются операционные залы, к которым в отношении асептики предъявляются самые строгие требования, в зоне строгого режима - предоперационные и наркозные помеще­ния, стерилизационная, помещение аппарата искусственного кровообращения, инструментально-материальная, помещения для хранения и приготовления крови, переносной аппаратуры, а также санпропускник для персонала, в зоне общебольничного режима - все остальные помещения, входящие в состав операционного бло­ка. Входы в операционные блоки для персонала должны быть организованы через санитарные пропускники, а для больных - через шлюзы. Зона общебольничного режима (после шлюза) отделяется от остальных помещений операционного блока «красной чертой». Вход персонала других отделений за "красную черту" запрещен. При необходимости, персонал других отделений должен проходить в операционный блок через санитарные пропускники, с соблюдением всех требований санитарной обработки.

Рациональная группировка и взаимосвязь по­мещений позволяет сформировать следующие потоки в опера­ционном блоке, которые не должны пересекаться: «стериль­ный» - проход хирургов и операционных сестер; «чистый» - доставка больного, проход анестезиологов, младшего и техни­ческого персонала, доставка чистого белья, медикаментов; «грязный» - удаление отходов, использованного белья, пере­вязочного материала и т.д.

В операционных предусматриваются автоматически закрывающиеся двери (доводчики, фотоэлементы, прочее). Лечебно-диагностическое оборудование в операционных по возможности должно крепиться на консолях. Для обучения студентов должна быть предусмотрена трансляция операций в другое помещение.

Операционные должны быть пронумерованы и функционально разделены с учетом необходимого оборудования и степени чистоты оперативного вмешательства.

В операционных блоках санитарные пропускники для персонала (мужской и женский) следует проектировать каждый в составе трех смежных помещений. Первое помещение, оборудованное душем, санузлом и дозатором с раствором антисептика. В данном помещении приходящий персонал снимает спецодежду, в которой работал в отделении, принимает душ и производит гигиеническую обработку рук. Во втором помещении персонал надевает чистые хирургические костюмы, разложенные в ячейках по размерам, специальную обувь, бахилы и выходит из санпропускника в коридор операционного блока, далее в предоперационную. После проведения операций персонал возвращается в санпропускник через третье помещение, в котором устанавливаются контейнеры для сбора использованного белья (халатов, хирургических костюмов, масок, шапочек, бахил). Далее персонал проходит в первое помещение, где, при необходимости, принимает душ, надевает спецодежду для работы в отделении и выходит из операционного блока.

Родовспомогательные стационары (отделения).

Для оказания акушерской помощи создаются организации трех типов: перинатальные центры, родильные дома, родильные отделения.

В послеродовых отделениях предусматриваются палаты совместного и раздельного пребывания родильниц и новорожденных. Соотношение тех и других палат определяется заданием на проектирование. Количество коек в палатах совместного пребывания должно быть не более 2 материнских и 2 детских.

Количество коек в послеродовых палатах раздельного пребывания должно быть не более 4 и соответствовать количеству коек в палатах для новорожденных.

Во вновь строящихся, а также реконструируемых родовспомогательных лечебных учреждениях (отделениях) необходимо предусмотреть послеродовые палаты вместимостью не более 2 материнских коек. В перинатальном центре должны быть предусмотрены палаты (отделения) для проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии новорожденным.

В отделении для новорожденных акушерских стационаров палаты могут группироваться в отсеки не более чем на 20 кроваток.

В акушерских стационарах и отделениях, при наличии обсервационных коек, прием рожениц с подозрением на инфекционное заболевание осуществляется через блок помещений обсервационного приема.

Во вновь строящихся и реконструируемых зданиях в составе приемных отделений необходимо предусматривать индивидуальные родовые боксы, при наличии которых обсервационное отделение в структуре учреждения не выделяется. В этом случае следует предусматривать возможность планировочной изоляции части палат.

В составе акушерского стационара выделяется родильный блок. Помещение для обработки рук и переодевания персонала (подготовительная) следует размещать перед родовыми палатами или между ними.

Допускается размещать палаты новорожденных между палатами родильниц. Перед входом в палату новорожденных необходимо предусматривать шлюз.

Отделения второго этапа выхаживания предусматриваются только в составе перинатальных центров и детских стационарах, при соответствующей планировочной изоляции.

В родовспомогательных лечебных учреждениях, как самостоятельных, так и в составе многопрофильных больниц, должно быть обеспечено зонирование отделений (разделение на физиологическое и обсервационное), цикличность их за­полнения и санитарной обработки, упорядочение внутрибольничных потоков путем изоляции потоков беременных и роже­ниц, поступающих в физиологическое и обсервационное отде­ления.

Перед входом в каждое отделение акушерского стацио­нара должен быть предусмотрен шлюз с организованным са­мостоятельным воздушным режимом. Шлюз должен быть предусмотрен и при входе в отсек палат новорожденных.

Таким образом, основным направлением санитарно- противоэпидемических мероприятий в акушерских стационаpax является разобщение пациентов для снижения риска пере­дачи инфекции между пациентами.

Инфекционные стационары (отделения).

Архитектурно-планировочные решения зданий инфек­ционных отделений больницы должны обеспечить надежную изоляцию больных с различными инфекционными заболева­ниями, возможность проведения диагностических и лечебных мероприятий, а также соблюдение надлежащего санитарно- противоэпидемического режима.

Независимо от системы застройки больницы инфекци­онные отделения размещаются в отдельно стоящем здании на изолированной территории со своей садово-парковой зоной.

Основной структурной единицей инфекционного отде­ления являются бокс, полубокс или палата. При использова­нии боксов предусмотрена возможность полной изоляции больных. Больной не выходит из бокса до выписки, покидая его через наружный выход с тамбуром. Через наружный выход бокса больного перевозят для обследования и лечения в специализированные кабинеты. Вход персонала в боксы преду­сматривается из условно чистого коридора через шлюзы, где производятся смена спецодежды, мытье и дезинфекция рук. Полубоксы отличаются от боксов тем, что не имеют наружного выхода и больные поступают в них из общего коридора отделения через санитарный пропускник. В отделениях, состоя­щих из боксов, процедурные должны иметь наружный выход и шлюз при входе из коридора. Вход персонала в инфекцион­ное отделение предусматривается через санпропускник. В ин­фекционных отделениях должны быть раздельные входы для приема и выписки больных.

Процентное соотношение коек в боксах, боксированных палатных инфекционных отделениях следует принимать по таблице 2.

Таблица 2

Суммарное количество инфекционных коек в ЛПУ	Количество боксов (не менее)		Количество боксированных палат (не менее)
	на 1 койку (в %)	на 2 койки (в %)		на 1 койку (в %)	на 2 койки (в %)
До 60	25	25		15	35
61-100	15	25		4	56
Более 100 для взрослых	4	8		6	82
Более 100 для детей	10	10		15	65

В туберкулезном стационаре необходимо предусмотреть наличие боксированных палат для пациентов с туберкулезом, вызванным возбудителем с множественной лекарственной устойчивостью.

В целях профилактики распространения туберкулеза с учетом высокой устойчивости и длительностью сохранения возбудителя во внешней среде перепрофилирование медицинских организаций для лечения больных туберкулезом запрещается.

В палатных отделениях для иммунокомпрометированных пациентов (отделения для пациентов с ВИЧ инфекцией, муковисцидозом, онкогематологическими заболеваниями, ожогами) вместимость палат должна быть не более 2 коек.

Работа отделений организуется по принципу максимального оказания медицинской помощи и обслуживания пациентов непосредственно в палате.

По заданию на проектирование смежно с палатой для пациента предусматривается помещение/палата для пребывания лиц по уходу.